콧물, 코막힘, 기침, 결막염, 쉰 목소리, 설사, 구강궤양 혹은 수포성 구강병변이 있는 경우 바이러스성 인두염의 가능성이 높다. 반면 삼킴곤란, 인후통, 고열, 두통, 복통, 오심, 구토 또는 연구개의 점상출혈, 경부 림프절 종대 및 성홍열 양상의 발진은 세균성 인두염, 특히 A군 용혈성 사슬알균 감염의 가능성을 시사한다[1, 12] (Table 1). 세균성 인두염은 3세 이하 소아에서는 드물고 5-15세 사이에 흔하다[3] 계절로는 늦은 겨울과 이른 봄에 호발하며[13, 14] 잠복기는 1-3일로서 잠복기에 교실 내 혹은 가족 내 A군 용혈성 사슬알균 감염자에게 노출된 경우 전파 위험성이 높다[14]. A군 사슬알균 인두염이 의심되는 경우에는 항균제 치료를 고려해야 한다. 그러나 증상이나 계절성 인자 및 호발 연령만으로는 경험이 많은 소아과 의사라도 50% 이상 정확한 감별은 어렵다[1, 4]. 많은 경우 증상이 겹쳐 나타나기도 하고, 바이러스성 인두염에서도 고열이 발생할 수 있다[3]. 반면 A군 사슬알균 만성 보균자는 인두염 증상이나 합병증 위험이 거의 없고 밀접 접촉자에게 균을 전파하는 일도 드물기 때문에 보균자의 진단이나 이들에게 항균제 치료는 불필요하다[3].

A군 사슬알균 인두염을 진단하는 가장 적절한 검사는 무엇인가에 대한 다양한 의견이 있지만 아직 합의된 단 하나의 검사법은 없으며, 세균배양법과 1980년대부터 현장검사(point of care test)로 사용되기 시작한 신속항원검사(rapid antigen detection test), 그리고 분자유전검사 등이 있다. 검사 결과에 영향을 미치는 가장 중요한 단계인 인후도말법의 올바른 과정은 다음과 같다. (1) 혀 앞부분을 설압자로 눌러 양쪽 편도 및 목젖이 잘 보이도록 한다. (2) 검체 채취용 면봉을 목젖에 닿지 않게 주의하면서 목젖보다 안쪽으로 위치시킨다. (3) 면봉을 문지를 때는 한쪽 편도, 반대쪽 편도 순으로 문질러 인두 검체를 채취한다. 인후 후벽은 균 수가 적으므로 생략할 수 있다[15]. (4) 검체 채취 부위에 삼출물이 있는 경우 함께 채취한다. (5) 검체 채취 과정에서 면봉이 혀나 볼 점막과 같은 구강 내 다른 부위에 닿거나 타액이 섞이지 않도록 주의한다. (6) 검체를 채취한 면봉을 즉시 수송배지에 담아 검사실로 보낸다[16]. 또한 환자에게 ‘아’ 소리를 내게 하면 편도가 더 잘 노출되고, 노출된 편도를 비교적 세게 문질러야 인두 점막에 박혀있는 세균이 잘 분리된다. 이러한 검체 채취 과정과 방법을 잘 준수하면 높은 민감도의 정확한 결과를 얻을 수 있다.

세균배양법은 세균성 인두염을 진단하는 표준검사법으로서 인두도말 검체를 혈액한천배지에 접종하여 35˚C-37˚C 배양기에 16-18시간 배양한다. 완전용혈(β-hemolysis)을 보이는 회백색의 작은 집락이 관찰되면 bacitracin 디스크(0.04 U)로 감수성여부를 확인한다. 드물게 위음성(bacitracin 디스크에 내성인 A군 사슬알균)과 위양성(bacitracin 디스크에 감수성인 C군 혹은 G군 사슬알균)이 나타날 수 있으므로 Vitek-2 (bioMerieux, Marcy l’Etoile, France), BD Phoenix (BD Diagnostic Systems, Sparks, MD, USA), 혹은 Micro-Scan Walkaway plus (Beckman Coulter, Brea, CA, USA)와 같은 자동화 동정 장비로 A군 사슬알균을 동정하며, 이러한 장비가 없는 일차의료기관 또는 검사실에서는 간단한 라텍스응집법을 사용할 수 있다. 시설이나 인력 문제로 원내 검사가 어려운 일차의료기관에서는 외부의 전문검사기관으로 세균배양검사를 의뢰할 수 있으며 이러한 경우에는 인두도말 검체를 채취하여 수송배지에 넣고 가능한 빨리 운송해야 한다. 세균배양법은 A군 사슬알균을 동정하는 표준검사법[3, 17]으로서 A군 사슬알균 이외의 원인균(C군 및 G군 사슬알균, Arcanobacterium hemolyticum, Fusobacterium necrophorum)을 추가로 동정할 수 있지만, 검사에 영향을 주는 변수가 다양하다. 즉, 배지 상태, 배양 환경과 배양 시간, 획선 기술과 집락 분리 능력 등의 요인에 따른 검사결과 영향이 크다[18]. 또한 검체 접종부터 판독까지 1-2일의 긴 시간이 소요되므로 의사는 이 기간 동안 항균제 사용여부를 고민해야 하고, 환자는 의료기관을 두 번 내원해야 하므로 불편하다[1, 18] (Table 2).

검사실 직원은 혈액한천배지에 검체가 묻은 면봉을 동전 크기로 도말한 후 백금이 혹은 플라스틱 루프를 이용하여 획선하며, 반드시 3분면 혹은 4분면까지 획선을 충분히 그어야 한다. 접종 다음날 배지 관찰할 때 상기도 상재균과 병원균이 혼합 배양되어 완전 용혈을 보이는 집락을 순수 분리하기 어려운 경우가 있으며, 이때는 3분면이나 4분면에서 원하는 집락을 분리한다. 또한 배지의 보관상태가 불량하거나 변질되면 완전용혈이 불충분할 수 있고 항균제가 첨가된 선택배지를 사용하면 상재균은 억제할 수 있지만 적어도 48시간의 긴 배양시간이 필요하다. CO₂ 배양기가 없는 경우 공기를 이용한 일반 배양기를 사용해도 무방하다. 종합하면 세균배양검사는 인두염 진단의 표준검사법이지만, 검사 과정이 복잡하고 각 단계별 검사 재료나 장비, 검사자의 역량이나 기술 등 외적인 요인들이 결과에 미치는 영향이 크다. 정확한 균 분리 동정을 위해서는 배지 등 재료 관리, 임상병리사 교육 및 내부정도관리가 필요하다.

신속항원검사는 일차의료기관에서 활용도가 높은 검사법으로서 세균배양법의 단점을 보완하기 위해 1980년대부터 개발되었다. 초창기의 낮은 민감도가 개선되어 현재는 대부분 민감도가 90% 이상으로 성능이 개선되었고[19, 20], 특이도는 95% 이상으로 높은 편이다[9]. 신속항원검사는 세균배양법에 비해 검사가 간편하므로 숙련된 전문인력이 아니어도 검사가 가능하며 매 검사마다 정도관리에 대한 확인이 필요하다. 검사 소요시간은 5-10분 이내로 진료 당일 시행하여 양성 결과의 경우 추가검사 없이 즉시 항균제 처방이 가능하므로[4, 20] 불필요한 항균제 처방을 줄이고 총 의료비를감소시킨다[21] (Table 2). 2012년 미국감염학회(Infectious Disease Society of America)의 인두염 진단 및 치료지침에는 항균제 치료를 위해 반드시 신속항원검사 혹은 세균배양검사를 시행하도록권고하고 있다[3, 22]. 국내에서는 2009년 A군 사슬알균 신속항원 검사가 급여인정에 포함되었고, 급여인정 기준은 3-15세 소아에서 38˚C 이상의 열과 다음의 증상, 즉 ①인후통, ②두통, ③인두발적 및 삼출물, ④경부 림프절 비대 또는 동통, ⑤성홍열 모양의 발적 중 3가지 이상이 있는 경우이다. 신속항원검사는 세균배양검사와 마찬가지로 보균자와 감염자를 구분할 수 없지만, 이론적으로는 보균자에서 세균수가 적으므로 세균배양검사는 양성, 신속항원검사는 음성을 보일 수 있다.

신속항원검사의 첫 번째 유의사항은 검체에 따른 민감도에 유의해야 한다는 점이다. 신속항원검사는 방법이 간단하고 키트의 보관이 쉬워 검사 내부적인 변수는 적다. 반면 채취된 검체의 균 수가 적거나, 환자가 검사 전 항균제 복용시 또는 질병의 중증도가낮은 경증 환자에서는 민감도가 낮을 수 있다[23, 24]. 신속항원검사 키트의 성능을 평가할 때 키트와 세균배양검사 결과를 비교하기 위해 2회 이상 검체를 채취하는데, 매번 면봉에 묻혀 채취하는균 수가 달라짐에 따라 검사 결과에 영향을 미칠 수 있으며 이를집락수 효과(spectrum effect)라고 한다. 이러한 영향은 앞서 언급한 6단계의 검체채취 순서와 방법을 잘 준수하고 비교적 편도를세게 문질러 채취하면 어느 정도 보완될 것으로 생각한다. 신속항원검사의 두 번째 고려 사항은 검사 결과가 음성인 경우의 확인을위해 세균배양검사가 추가로 필요한가에 대한 문제이다. 1980년부터 2015년까지 A군 사슬알균감염과 신속항원검사에 대한 메타분석에 의하면 급성 인두염 환자에서 A군 사슬알균 인두염의 유병률이 29.4%일 때 신속항원검사의 음성예측도는 93.9%로 높아 추가배양의 필요성이 낮다. 따라서 국가별로 유병률과 보균율 그리고합병증 발생률을 고려하여 신속항원검사 후 추가 세균배양검사에대한 지침을 정할 수 있다[19].

2012년 미국감염학회 지침에서 소아는 합병증 위험이 높으므로 신속항원검사 음성 시 추가배양검사를 시행하고 성인은 급성류마티스열 등의 합병증 발생 가능성이 매우 낮으므로 추가배양검사가 불필요하다고 하였다[3] (Table 3). 반면 미국가정의학회에 게재된 최근 논문에는 세균성 인두염 진단 시 신속항원검사 한 가지만제시하고 있고[4], 유럽의 지침에도 신속항원검사에서 음성 시 세균배양검사로 확인할 필요는 없다고 하였다[25]. 2013-2015년 일본에서 급성 인두염으로 보험청구된 환자를 대상으로 분석한 결과전체 환자의 5.6%에서만 신속항원검사를 시행한 것으로 조사되었다[26]. 이 비율은 인후통 증세로 내원한 외래환자를 대상으로 한미국의 53% [27], 3-16세 사이 급성 인두염 환자를 대상으로 한 프랑스의 60% [28]에 비해 검사 수행률이 매우 저조하다. 신속항원검사에 대한 보험수가가 최근 개선되었지만, 아직까지 우리나라에서 신속항원검사가 얼마나 효율적으로 사용되고 있는지에 대한 체계적인 분석은 전무하다. 객관적 근거 없이 증상이나 진찰 소견에만 의존한 항균제의 처방은 항균제 과다 사용을 유발하며 이에 따라 내성균이 증가하고 진료비 상승이 초래되므로[29], 급성 인두염 진단시 세균성 감염의 확인을 위한 신속항원검사의 수행은 필수적이다.

최근 분자유전검사의 획기적인 발전으로 기존의 세균배양검사와 면역법에 의존하던 많은 감염성 질환의 진단법이 비약적으로 개선되었다. 즉, 해당 병원체의 특정 유전자를 증폭하여 감염성 질환의 원인을 정확하고 신속하게 진단하는 방향으로 발전하고 있다. 분자유전검사는 검사소요시간이 수시간 이내로 짧고, 민감도와 특이도가 97% 이상으로 매우 높다[29, 30]. 그러나 일차의료기관에서는 장비와 검사인력 등의 문제로 분자유전검사를 직접 시행하기 어려워서 대부분 외부검사기관으로 의뢰하기 때문에 짧은 검사소요시간에 대한 이점이 없고 검사실을 갖춘 의료기관에서도 숙련된 검사자가 필요하며 검사 비용이 비싸다. 또한 감염균이 아닌 경우에도 양성 결과를 나타낼 수 있어 항균제 과다 사용이 우려되며(Table 2), 유전자 부위의 돌연변이나 검출한계 이하의 경우 배양검사와 상이한 결과를 초래할 수 있고 검사실의 오염으로 인한 위양성에도 주의해야 한다[31]. 최신 분자유전검사는 현장검사 형태로 출시되어 검사소요시간이 20분 이내로 짧고 검사방법이 간편하고 배양검사보다 민감하여 세균성 인두염의 표준검사로서 기존의 배양검사나 신속항원검사를 대체하기 위한 연구가 활발하다[30].

ASO는 A군 사슬알균 감염 후 세균이 분비하는 외독소(streptolysin O)에 대하여 생성된 항체로서 anti-DNase B도 함께 생성된다. 항체의 생성은 면역체계가 감염에 반응하여 B세포가 형질세포로 분화하고, 이로 인해 항체 역가가 상승하여 감염 2-3주 후에 최고치가 되며 이러한 항체 역가의 상승은 수개월간 지속되기도 한다. 따라서 ASO 검사는 급성 인두염의 진단을 위한 검사로는 별로 도움이 되지 않으며 류마티스열이나 급성사구체신염과 같은 비화농성 합병증 진단과 유병률 연구에 유용하다[32]. ASO 검사의 해석을 위해서는 급성기 및 회복기 항체 역가 비교가 권장되며 연령에 따라 정상치가 달라질 수 있다[33]. 이전의 음성 결과가 양성으로 전환되거나 역가가 증가하면 최근 감염 가능성이 높으며 무증상 감염이 빈번한 초등학생에서는 ASO 정상치가 300 IU/mL 이상으로 높게 나올 수 있어[33], 결과 해석에 주의해야 한다.

급성 인두염은 일차의료기관뿐만 아니라 상급 의료기관의 외래에서도 흔한 질환으로서 국가별 진료 지침이 매우 다양하다. 1981년 미국내과학회(American College of Physicians-American Society of Internal Medicine) 및 미국질병통제예방센터(Centers for Disease Control and Prevention)에서 발표한 Centor score는 현재까지 널리 쓰이는 진단 예측 도구로서 A군 사슬알균 인두염 가능성을 판단하기 위해 증상 지표 4가지, 즉 38˚C 이상의 발열, 기침 없음, 전방 경부 림프절 비대 및 압통, 편도 비대 및 삼출물 등을 제시하여 점수가 높을수록 A군 사슬알균 감염의 가능성이 높은 것으로 판단한다[34]. 1998년에는 이러한 Centor score에 나이 지표를 추가하여 소아에게 적용할 수 있는 변형된 Centor (McIsaac) score가 제안되었고 총 점수를 산출하여 A군 사슬알균 감염의 위험도를 예측할 수 있다[9, 35] (Table 1). 이 후 2001년 미국내과학회, 2003년 미국소아과학회, 2008년 영국 National Institute of Health and Care Excellence, 그리고 2012년 미국감염학회에 이르기까지 다양한 지침이 제안되었다[22]. 우리나라에서는 2016년 대한소아감염학회에서 소아의 급성 상기도 감염 항생제사용지침이 발표하였고[36], 2017년에는 대한감염학회를 주축으로 성인 급성 상기도 감염 항생제 사용지침권고안이 발표되었다[37]. 2012년 미국과 2016년 국내 소아, 2017년 국내 성인 지침을 항목별(A군 사슬알균 인두염의 임상 증상, 정확한 진단을 위한 진단검사, 신속항원검사 음성 시 추가 세균배양검사 실시 여부, 항균제 치료 및 1차 항균제 선택)로 Table 3에 간단히 정리하였다. 미국과 국내 지침은 진단을 위한 검사 권고 기준과 항균제 사용여부 결정 부분에서 뚜렷한 차이점이 있다. 미국 지침은 진단검사를 권고하는 환자 대상이 ‘모든 A군사슬알균 감염 의심환자’인 반면, 국내 소아 지침은 ‘A군 사슬알균감염 의심 소견이 있거나 McIsaac 점수 3점 이상’, 국내의 성인 지침은 ‘McIsaac 점수 3점 이상’인 조건의 환자를 대상으로 신속항원검사를 권고하고 있다. 이와 같은 국내 지침의 검사 권장 조건은 A군 사슬알균 감염의 진단을 위한 신속항원검사의 급여기준과 그맥락이 일치한다. 즉, 급여기준에 진단 지침이 맞추어져 있다. 또한항균제 치료를 결정할 때 미국과 국내 소아 지침에는 ‘신속항원검사 혹은 배양검사에서 양성인 경우’로 검사 결과에 따른 항균제 처방을 원칙으로 하는 반면, 국내 성인 지침에는 ‘합병증이 있거나McIsaac 점수 3점 이상의 환자에서 검사가 불가능한 경우’에는 검사를 하지 않고도 항균제 치료가 가능하도록 하고 있어 자칫 경험적 항균제의 남용이 우려된다.