관절경적 역행성 천공술은 연골 손상이 없는 연골하 골 병변의 치료에 유용한 술식이다.¹¹⁾ 역행성 천공술은 최초 관혈적으로 시행되었으나 최근 관절경을 이용한 보고가 주를 이루고 있다. Kono 등¹²⁾은 거골의 골연골병변 환자 30명 중 11예를 대상으로 역행성 천공술을, 19예를 대상으로 경과 천공술(transmalleolar drilling)을 시행하였고 1년 후 이차 관절경 검사상 역행성 천공술에서의 결과가 더 좋았다고 보고하였다. Anders 등¹⁴⁾은 영상장치하에서 역행성 천공술과 연골하 골 결손에 대한 자가골 이식술을 시행한 41명을 평균 29개월 추시한 결과, 효과적인 치료임을 보고하였다. 역행성 천공술 시행 시 병변의 감압과 함께 연골하 골의 괴사 제거 및 연골의 유지를 위해 연골하 낭종이나 결손 부위에 골이식 등 구조적인 지지가 필요할 것으로 생각되며, 연골하 낭종에 대한 변연절제술 및 괴사된 골조직을 제거하였을 때, 공간에 대한 자가 해면골 이식을 시행하는 것이 바람직한 치료일 것으로 생각된다(Fig. 2). 이와는 달리 관절경을 통한 직접적인 천공술에 대해서도 다양한 연구가 보고되었다. 특히 Ferkel 등¹⁵⁾은 장기 추시를 통한 결과를 보기 위해 거골 골연골병변 환자 50명을 대상으로 관절경적 치료를 시행하였으며 71개월의 장기 추시 결과에서 임상적으로 우수한 결과를 보고하였다.

골수 자극법은 다발성 천공이나 미세 골절술이 있고 1차적 치료로 고려된다. 이 술기는 관절경을 통해 시행되며 거골 골연골병변을 안정적인 연골 경계가 될 때까지 제거하는 데 초점이 맞춰져 있다. Steadman 등²⁾이 무릎에서 처음으로 골수 자극술에 대하여 언급을 하였다. 이는 연골병변을 제거한 이후 노출된 연골하 골을 송곳으로 다발성으로 천공하는 방법이다(Fig. 3). 이는 병변부 연골하 판의 재혈관화를 통한 중간엽 줄기세포의 침윤으로 섬유 연골의 분화를 촉진시켜 주는 술식이다. 그러나 아쉽게도 증거 기반에 의한 등급 1에 해당하는 보고는 아직까지 없는 것이 현실이다. 환자들의 다양한 케이스를 바탕으로 한 보고들이 주를 이루고 있으며 이에 대해서 아주 다양한 결과들이 보고되고 있다. Lee 등¹⁶⁾은 35예의 환자에서 관절경하 미세 골절술을 시행하였으며 89%에서 양호한 결과를 보고하였고 예후 인자로 증상의 지속기간이 오래될수록 결과에 영향을 주었다고 보고하였다. 장기 예후에 대한 정확한 예측은 불가능하지만 Ferkel 등¹⁵⁾은 평균 71개월의 추시 관찰에서 72%에서의 양호한 결과를 보고하였고 van Bergen 등¹⁷⁾은 평균 12년(8~20년)의 추시 관찰에서 78%에서의 양호한 결과를 보고하였다. Polat 등¹⁸⁾이 82명의 환자에서 시행한 평균 121개월 추시 연구에서는 71.6%에서 양호한 결과를 보였고 4기 관절염으로의 악화 소견은 없었으며 32.9%에서 한 단계 더 진행한 관절염이 관찰되었으므로 거골 골연골병변의 좋은 치료법이라고 주장하였다. 또한 거골 골연골병변에 대한 치료에 있어서 임상 결과에 영향을 미치는 예후 인자들이 있는데 이를 정리하면 다음과 같다.

(1) 나이(age)

거골 골연골병변의 관절경적 치료 후 나이와 임상학적 결과 사이의 연관성에 대한 많은 연구가 발표되었다. Cuttica 등¹⁹⁾은 130명의 환자에 대해 후향적으로 평가하여 나이는 임상적 결과에 영향을 미친다고 하였으며 33세까지 나이가 증가할수록 위험도가 증가한다고 발표하였다. Deol 등²⁰⁾은 20세 이하의 환자에서 좋은 예후를 보인다고 발표했다. 또한 이전 연구에서 슬관절에서 미세 골절술을 동반한 관절경적 치료 후 나이가 임상적 결과와 중요한 차이를 보인다고 증명하였다.²¹⁾ 반면 다른 연구에서는 서로 다른 나이의 그룹 사이에서 연관성은 없었으며 환자의 수가 적기 때문에 통계적 유의성을 제시하는 데 증거가 부족하다고 하였다.²²⁾ 또한 Choi 등²³⁾은 170명의 환자를 6개의 그룹으로 나누어 비교를 진행한 연구 결과에서 나이에 따른 임상적 결과나 환자의 만족도에는 차이가 없음을 보고하였다. 이에 대해서는 조금 더 연구가 필요할 것으로 생각된다.

(2) 결손 크기(defect size)

관절경적 치료 이후 악화될 예측인자는 연골 결손의 크기뿐 아니라 동반된 병소의 심각성(severity)이다.²⁴⁾ 많은 이전의 조사자들은 결손 크기와 임상학적 결과 사이의 연관성에 대해 언급해 왔다. Christensen 등²⁵⁾은 18구의 사체(fresh cadaver)에서 압력 감지 촬영을 이용하여 발목관절의 특징에 대해 연구하였다. 그 결과 병소의 크기가 발목에서 접촉 stress를 변화시킨다고 하였으며 통계적으로 7.5 mm×15.0 mm보다 큰 병소일 경우에 유의하다고 제시하였다. 그들은 이 결과가 병소의 크기가 연골 결손 환자에서 예후 인자로 제시될 수 있다고 주장하였다. Choi 등²⁶⁾은 150 mm² 크기를 기준으로 결과에 있어서 차이를 보였다고 하였으며 이 크기를 MRI에서 미리 측정하여 치료 계획을 세우는 것을 추천하였다. Giannini 등²⁷⁾은 150 mm² 이하의 병소는 관절경적 치료가 필요한 반면, 150 mm²이상의 병소를 지니거나 이전 수술에서 실패한 경우에는 자가골연골 이식술(osteochondral autograft transplantation) 혹은 자가연골세포 이식술(autologus chondrocyte implantation)의 치료가 반드시 필요하다고 하였다.

(3) 관절하 낭종(subchondral cyst)

새로운 진단적 도구들의 개발과 함께 분류 체계는 CT와 MRI를 사용하여 새롭게 만들어졌다. Anderson 등,²⁸⁾ Hepple 등²⁹⁾은 거골 연골하 낭종을 stage IIA와 V를 포함한 새로운 분류 체계를 고안하였고 이러한 낭종성 병변들의 병리적인 이론을 기술하였다. 골과 연골의 결손부를 통하여 윤활막이나 윤활액이 침범한다는 것으로 이 이론에 따르면 연골하 판을 침범한 연골 골절은 윤활액의 강한 유입을 통한 압력 형성으로 낭종 형성에 기인한다고 한다. 또 다른 이론은 골수강내 결합 조직의 점액성 퇴행에 대한 것인데 아마도 국소적 허혈이나 무혈성 괴사가 선행되었을 것이다. Ogilvie-Harris와 Sarrosa³⁰⁾는 연골하 낭종의 유무가 예후에 영향을 줄 수 있다고 하였다. 낭종의 제거 이후 좋은 결과를 보였으며 골이식까지는 필요가 없을 것이라고 보고하였다. 반면 Lee 등³¹⁾은 102예의 환자에서 낭종의 유무에 따라 두 군으로 나누어 비교하였을 때, 두 군 간의 임상적 결과에 차이는 없어 연골하 낭종의 유무는 영향이 없다고 보고하였다. 또한 Saxena와 Eakin³²⁾은 운동 선수에서 거골하 낭종이 있는 경우에 골이식술의 유용성을 확인하기 위해 Hepple stage 2~4 환자에 대해서는 미세 천공술만을, Hepple stage 5 환자에 대해서는 미세 천공술과 자가골 이식술을 시행하였다. 평균 32개월(2~8년) 추시하였으며 두 군 모두에서 수술 후 임상적 결과는 호전되었고 두 군 간의 차이는 없었으나 골이식술을 시행한 군에서 운동으로의 복귀가 훨씬 더 늦었음을 보고하였다. 또한 Hu 등³³⁾은 17명을 대상으로 10 mm 이상의 낭종에 대해 자가 장골 이식을 시행하였고 임상적 결과의 호전을 보고하였으며 이 중 13명에 있어서는 2차 관절경 검사에서 연골의 회복이 양호함을 보고하였다. 큰 낭종이 있을 경우 효과적인 치료법이 될 것으로 생각된다.

(4) 위치(location)

거골 골연골병변의 위치에 대한 상대적인 예후 인자로서의 중요성에 대해서는 논란이 많다. 거골 천장부에서의 안정형(containment) 정도에 의한 거골 골연골병변의 구분의 유용성과 타당성에 대해서는 지속적으로 논란이 되고 있으나 Cuttica 등¹⁹⁾은 안정형 결손(contained defect)과 불안정 결손(uncontained defect)에 따른 임상적 결과는 명백히 차이가 있다고 보고하였다. 연골 결손부의 불안정하고 큰 결손부에서 기능적으로 낮은 결과를 보인다고 하였다. Schimmer 등³⁴⁾은 내측 거골 골연골병변을 가진 환자들에서 외측 병변을 가진 환자와 비교 시 더 좋은 결과를 보인다고 제시한 바 있다. Saxena와 Eakin³²⁾은 전외측 병변을 가진 환자들이 일상 생활로의 복귀 시간이 짧고 AOFAS 점수가 더 높았다 보고하고 있다.

(5) 동반 병변(combined lesion)

Lee 등³⁵⁾은 420예의 환자에 대한 골수 자극 치료법을 시행하였는데 이 중 만성 족관절 불안정성이 동반된 74예의 환자와 단독 병변을 가진 148예의 환자를 비교하였을 때 불안정성이 동반된 환자에게서 연골 결손부위가 더 컸으며 외측부 연골병변이 더 자주 관찰되었고, 경골의 내과 부분에 연골병변이 더 자주 관찰되었으며, 수술 결과도 불안정성이 동반된 군에서 안 좋은 것으로 보고하였다. 또한 Becher 등³⁶⁾은 골연골병변에서 연골병변보다 더 호전이 되는 것으로 보고하였고 자연 치유력도 더 좋다고 하였다. 반면에 Park과 Lee³⁷⁾는 104예의 환자를 대상으로 두 군 간에 임상적인 차이가 없음을 보고하였다.

거골의 골연골병변에서의 동통의 원인에 대해서는 여러 주장이 있어 왔으나 아직 명확하지는 않다. van Dijk 등³⁸⁾은 증상의 발현에는 여러 다양한 요소들이 관여를 하는 것으로 기술하고 있다. 족관절은 고도의 상합성 관절로 구성되어 있으며 부하가 주어지면 압박된 연골 내 수분이 미세 골절 부위를 통하여 연골하 골로 이동을 하게 되며 이로 인해 골미란이 발생하고 연골하 낭종이 발생하게 된다. 동통은 연골 자체 병변에서 발생하는 것이 아니라 보행 시 반복적인 고농도 용액의 압력(fluid pressure)으로 인해 연골하 골에 많이 분포하는 신경이 자극을 받아 발생한다고 하였다. 그러므로 골수 자극 치료 시 손상된 연골하 골의 제거가 통증 호전에 중요하겠다. 골수 자극 치료를 시행할 때 연골하 골과 연골하 판의 중요성에 대한 연구가 있다. 연골하 골과 연골하 판이 연골의 재생과 항상성(homeostasis)에 중요한 역할을 하며 문제 발생 시 연골 조직의 질과 수명을 단축시킬 수 있다.^39,40) Shimozono 등⁴¹⁾은 42명의 환자에서 관절경적 미세 천공술을 시행한 후 MRI를 이용하여 관찰을 시행하였다. 미세 천공술 후 4~6년까지 연골하 판의 상태는 회복되지 않았고 2년 추시보다 4~6년 추시에서 연골하 골과 연골하 낭의 상태는 더 악화되었다. 또한 연골하 골의 상태는 Foot and Ankle Outcome Score (FAOS)와 상관관계를 보여 연골하 골과 연골하 판의 상태가 임상적 결과에 영향을 미칠 수 있다고 하였다. Reilingh 등⁴²⁾은 58명의 환자에서 관절경적 골수 자극 치료를 시행하여 술 후 2주, 1년째에 CT를 비교해서 평가하였다. 술 후 2주째에는 병변의 크기는 증가하였으나 1년째에는 크기가 감소하였다고 보고하였다. 단지 14명에서 연골병변이 완전히 회복되었으나 그 크기와 임상적 결과와의 연관성은 없었다고 하였다. 또한 second-look 관절경술은 연골 손상이 어느 정도 복구되어 있는지를 확인할 수 있는 방법으로 Lee 등⁴³⁾은 미세 골절술 후 12개월에 시행한 second-look 관절경 소견상 약 40%에서 불완전한 연골 재생 상태를 보였으나 대부분의 환자에서 양호한 임상 결과를 보였다고 보고하였다.

(6) 부가 치료(additional treatment)

골수 자극술 시행 후 생물학적 제제의 사용이 시도되고 있다. 골수 흡인 농축술(bone marrow aspirate concentrate, BMAC)에는 성장 인자(growth factor)와 사이토카인(cytokines)이 있어 연골세포의 분화를 유도하는 능력이 있으며 장골 능(iliac crest), 근위 또는 원위 경골, 종골에서 골수를 추출한 이후 원심 분리하여 추출한다.⁴⁴⁾ Fortier 등⁴⁵⁾은 12예의 말을 대상으로 골수 자극술 단독군과 골수 자극술 후 BMAC을 시행한 군 간의 비교 연구를 시행하였고 BMAC을 시행한 군에서 미세 천공술 단독군보다 급성의 전층(full thickness) 연골 결손에서의 치유가 우수하다고 보고하였다.

(7) 골수 자극술 치료 실패 이후의 치료

관절경적 치료 실패 이후 재수술 시 골수 자극술을 재시행하여 임상적 호전을 보인 결과는 여러 연구에서 보고되었다.^46.47) 그러나 Yoon 등⁴⁸⁾은 골수 자극술에 실패한 경우, 골수 자극술을 다시 시행하는 것보다 자가골연골 이식술을 시행하는 것이 더 나은 결과를 보인다고 하였다. 그러므로 골수 자극술을 다시 시행함에 있어서는 신중을 기해야 한다.