미혼모(Unmarried mother)란 합법적인 혼인관계를 맺지않고 아이를 임신하여 출산할 예정이거나 출산한 여성이라고 일반적으로 정의한다[1]. 그동안 미혼모들은 경제적 부담, 사회적 낙인과 편견에 대한 두려움으로 임신 중절, 유기, 입양 등을 선택하며 출산과 양육을 포기해왔다[2-4]. 그러나 미혼모의 연령과 교육 수준의 증가, 유급노동 경험 등 사회경제적 지위의 향상, 미혼모 집단 내부의 다양성 증가 등으로[4], 자녀를 양육하는 미혼모가 늘어나고 있다. 국내에서 양육을 선택하는 미혼모의 비율은 1998년 7.2%에서 2001년 11.0%, 2005년 31.7%, 2009년에는 66.4%로[4,5] 전체 미혼모의 90% 이상이 입양을 선택했던 과거와는 다른 양상을 보인다. 그 결과 미성년 자녀를 키우는 전체 여성 한부모 가족 대비 미혼모의 비율이 2016년 8.2%, 2017년 7.91%, 2018년 7.86%로[6,7] 그 비율이 적지 않음을 알 수 있다. 미혼모 및 양육 미혼모의 증가와 더불어 미혼모 시설 역시 그 수가 증가하여, 1991년 10개소에서 2019년 64개로 6배 이상 증가하였다[8,9].

여전히 우리 사회의 미혼모는 신체 및 정신건강을 위협하는 환경 속에서 자녀양육의 부담과 빈곤에 노출되어 있지만[4,5], 최근 이러한 부정적 인식을 감수하면서도 양육을 하기로 결정한 미혼모의 수가 늘었고, 이는 우리 사회가 지속적이고 해결되지 못하는 저출산 상황에 처해 있음을 고려할 때 시사하는 바가 크다. 현재 국내 출산율은 지속적으로 하락하여 2019년에는 역대 최저치인 연간 출생아 수 30만 3천 1백명으로 전년대비 7.3% 감소한 것으로 보고되었다[10]. 저출산에 대한 여러 정책대안과 지원책이 발표되고 있지만 저출산 상황은 개선되지 못하는 현 국내 상황에서, 미혼모와 그 자녀의 임신과 출산에 대한 환영과 그들의 건강 보호에 대한 사회적 관심과 지원의 중요성은 그 어느 때보다 강조될 필요가 있다.

미혼모에 대한 관심과 지원은 근본적으로 그 자녀인 아동의 인권과도 관련되어 있다. 유엔 아동권리협약(UN Convention on the Rights of the Child)에 따르면 아동은 친부모로부터 분리되지 않고 친가정에서 자라날 권리가 있으며, 이 권리는 보호되어야 한다[11]. 그러나 미혼모 자녀의 기본권 보장의 중요성에도 불구하고 그동안 학문적, 사회적 논의에서 이에 대한 관심은 부족하였고, 공적 지원체계 역시 매우 미흡하여 실제 2003, 2011년 두 차례 유엔 아동권리위원회의 권고안을 통하여 우리나라의 미혼모 자녀에 대한 사회적 역할에 대한 우려를 표명받은 바 있는 실정이다[4,12].

양육을 선택하는 미혼모의 수는 늘었지만, 여전히 우리 사회의 미혼모는 신체 및 정신건강을 위협하는 환경 속에서 자녀양육의 부담과 빈곤에 노출되어 있다[4,5]. 임신과 출산, 양육은 어머니 개인 뿐 아니라 가족 및 사회적 지지와 배려를 필요로 한다. 하지만 미혼모는 임신과 양육에 대한 이해와 준비, 자원과 지지가 부족한 상태에서 출산하여 양육과 돌봄의 주체가 되므로, 신체적 ․ 정신적으로 불안정한 상태에 놓이기 쉬우며[13], 임신과 출산에 대한 사회의 낙인과 차별과 같은 사회적 냉대, 빈곤, 직업 및 학업중단, 원가족 과의 관계에서 오는 갈등으로 인하여 다양한 어려움을 경험한다[4,5,8]. 특히 생활의 급격한 변화, 임신과 출산 자체, 양육에 대해 준비되지 않은 출산으로 인하여 심각한 수준의 불안[14], 우울과 같은 부정적 정서를 경험한다[15]. 더불어 심리적 부담을 느낀 미혼모는 양육 스트레스를 경험하기 쉽고[8], 양육 스트레스는 자녀의 발달에 영향을 부정적 영향을 미치기도 하며[16], 양육지식 부족으로 인한 역기능적인 양육행동으로 인하여 모아 애착 형성에 어려움을 경험하기도 한다. 특히 시설 거주 미혼모의 경우 취약한 자원에도 불구하고 원가족과 분리되어 모든 상황을 혼자서 경험하고 해결해야 하는 어려움에 직면해 있어[8] 더욱 열악한 환경에 처하게 된다. 그러나 선행연구에 따르면, 미혼모 시설의 양적 증가에도 불구하고[9,10] 시설 거주 미혼모에게 적용된 중재는 매우 제한적이었다[17].

양육 역량(Parenting competency)이란 부모에게 주어진 역할을 성공적으로 수행할 수 있는 능력으로[18], 양육태도, 양육기술, 양육지식, 양육효능감 등이 양육 핵심역량 영역으로 보고된 바 있다[19]. 양육 역량이 높은 양육자는 안정적인 내적 동기를 기반으로 통제력을 발휘하며, 문제해결을 위해 능동적으로 대처하고, 이는 자녀의 양육에 긍정적이고 직접적인 영향을 준다[20]. 양육 역량은 빈곤과 사회적 차별, 배제 등의 다면적인 스트레스 상황에 노출될 위험이 높은 시설 거주 미혼모와 그 자녀가 건강한 삶을 영위하기 위해서 갖추어야 할 필수 역량이라고 할 수 있다.

미혼모가 겪는 신체적 ․ 정서적 문제가 미혼모뿐 아니라 태아와 자녀에게도 부정적 영향을 미치게 됨을 고려해 볼 때[14], 시설 거주 미혼모가 경험하는 문제의 심각성을 이해하고 이에 대한 개선을 돕는 중재를 제공하는 것은 매우 절실한 당면과제이다. 특히 시설 거주 미혼모가 통제력을 가지고 스트레스 상황을 해결할 수 있도록 그들의 양육 역량을 향상시키기 위해 어떤 중재가 이루어지고 있으며, 어떤 중재가 효과적인지를 통합적으로 고찰해 볼 필요가 있다. 그러나 현재까지는 시설 거주 미혼모를 대상으로 중재를 제공하고 그 효과를 검증하는 개별적인 연구가 시행되었을 뿐, 이를 통합적으로 고찰한 연구는 이루어진 바 없다. 이에 본 연구에서는 시설 거주 미혼모를 대상으로 한 국내 양육 역량 향상 중재연구를 고찰하여, 시설 거주 미혼모 대상의 효과적인 간호중재 개발의 기초자료로 활용하고자 한다.

본 연구는 국내 논문 중에서 시설 거주 미혼모의 양육 관련 역량의 향상을 위해 수행된 중재연구의 구성과 결과를 파악하고자 하며 구체적 목적은 다음과 같다.

 국내 시설 거주 미혼모를 대상으로 양육역량 향상을 위해 시행된 실험연구의 종류와 프로그램의 구성을 파악한다.

 국내 시설 거주 미혼모의 양육역량 향상을 위해 수행된 프로그램의 효과를 파악한다.

본 연구는 국내에서 시행된 시설 거주 미혼모의 양육 역량 향상을 위해 시행된 연구에서 사용한 중재의 구성을 파악하고 중재의 결과와 효과를 파악하고자 하는 통합적 문헌고찰 연구이다.

본 연구의 통합적 문헌고찰 절차는 Whittemore와 Knafl [21]이 제시한 5단계에 따라 진행하였으며, 문제인식, 문헌 검색 및 선정, 자료의 평가, 자료분석으로 구체적인 내용은 다음과 같다. 첫 번째, 문제인식 단계에서는 연구에서 다룰 문제를 명확히 하고 목적을 분명히 하는 단계로 본 연구에서는 시설 거주 미혼모의 양육 역량 향상을 위해 시행된 중재를 중점적으로 검토하여 중재의 구성요소와 효과를 파악하는 것으로 합의하였다. 두 번째, 문헌 검색 및 선정 단계에서는 연구 주제와 관련된 모든 자료를 선정하기 위하여 국내 데이터베이스를 선택하고 연구자들 간의 논의를 통해 결정한 검색어를 조합하여 문헌을 검색하였다. 문헌 검색과정에서 문헌의 선정기준과 제외 기준을 엄격히 적용하여 포괄적으로 일차적인 논문을 선정하였다. 세 번째, 자료의 평가단계에서는 연구자들이 심도 있는 논의를 통해 검색된 자료를 평가하는 단계로 일차적으로 선정된 논문을 읽으며 연구목적, 연구방법, 본 연구 주제와의 관련성에 대하여 논의함으로써 최종적으로 자료분석에 포함할 논문을 선정하였다. 네 번째, 자료분석 단계에서는 수집된 자료를 편견 없이 해석하고 의미 있는 자료를 종합하는 데이터 분석과정 으로 모든 연구자가 최종적으로 선정된 논문을 검토하며 공통된 합의를 도출하였다. 각 논문의 특성에 대하여 매트릭스를 만들고 서로 비교하는 과정을 반복적으로 거치며 자료의 의미를 종합하였다. 다섯 번째, 의미 기술 단계에서는 관련 주제에 따른 통합과정에서 나타난 개념 또는 속성을 그림이나 표로 나타내는 단계이다. 자료분석 내용을 토대로 연구목적에 맞게 중재의 유형과 구조, 중재의 핵심 구성요소, 그리고 중재의 결과를 기술하였다.

본 연구의 대상 논문은 국내에서 시행된 논문 중에서 시설거주 미혼모의 양육 역량 향상을 위해 시행된 사전 사후 실험설계 연구이다.

시설 거주 미혼모의 양육 역량 향상을 위해 적용된 중재 연구의 내용과 결과를 파악하기 위한 논문 선정의 기준은 다음과 같다.

 연구대상(Participants)은 법적인 혼인 상태가 아닌 상태에서 자녀를 임신하거나 출산한 국내의 미혼모 중, 시설에 거주하는 미혼모이며, 자녀의 출산 여부에 제한을 두지 않았다.

 중재방법(Interventions)은 종합적 이해를 위해 중재의 종류에 구분없이 문헌을 수집한다.

 종속변수인 결과(Outcomes)변수는 양육 관련 변인이다.

 연구설계(Study Design)는 시설 거주 미혼모의 양육 역량 향상을 위해 적용된 실험설계 연구로, 대조군(Comparisons)을 설정 여부 및 무작위 할당 여부에 제한을 두지 않는다. 배제 기준은 서술적 조사연구, 코호트 연구, 초록만 게재한 연구, 고찰 연구, 동물실험, 증례보고, 질적연구, 사례연구 등이다.

본 연구는 2020년 3월 국내 검색엔진인 KISS, KMbase, KoreaMed, NDSL, RISS의 5개 검색엔진을 이용하여 2명의 연구자가 문헌 검색을 시행하였다. 자료는 최근의 시설 거주 미혼모에게 시행된 중재의 특성을 반영하기 위하여 10년 이내에 출판된 문헌으로 제한하였으며, 한국어와 영어로 출판된 자료로 하였다. 논문검색에 사용한 주요 키워드는 색인어(index term), 자유어(free term) 등을 검색하여 사용하였으며, ‘미혼모’, ‘미혼 임부’와 ‘미혼 양육모’, ‘청소년 임신’, ‘청소년 한부모’, ‘10대 임신’과 ‘양육’, ‘애착’, 효능감’을 조합하여 사용하였다. 영어로는, ‘illegitimacy’, ‘unmarried’, ‘unwed’, ‘teenage’, ‘young’, ‘adolescent’, ‘teen’, ‘juvenile’과 ‘mother(s)’, ‘parent(s)’, ‘pregnancy(ies)’, ‘mom(s)’, ‘efficacy(ies)’, ‘parenting(s)’, ‘attachment(s)’ 등의 단어를 ‘AND’와 ‘OR’로 조합하여 사용하였다.

초기 검색된 논문은 KoreaMed 29편, KMbase 35편, KISS 70편, NDSL 179편, RISS 381편이었고 총 694편중 중복 확인 후 305편을 제외하였다. 중복 확인 후 남은 389편을 제목과 초록 확인을 통해 370편을 제외하였다. 그 외에 논문을 선정기준에 따라 다시 제외(미혼모 아닌 연구 2편, 미혼모 시설 거주가 아닌 연구 1편, 중재 연구가 아닌 연구 1편, 양육 역량 변인이 종속변인이 아닌 연구 4편, 단일사례연구 2편)하고 9편의 논문이 선정되었다. 동일한 시기에 동일한 대상자를 대상으로 중재를 제공하고, 결과 변수만 달리하여 연구결과를 도출한 2편의 학위 논문은 개별 문헌으로 인정하기 어렵다 판단하여 연구자간 회의를 거쳐 1편만 선정 문헌에 포함하여 최종 8편의 논문이 선정되었다(Fig. 1).

본 연구에서 자료추출의 범위에는 연구설계, 참여 대상자 인원, 총 진행 시간, 측정도구 및 결과변수 등이 포함되었다. 최종 선정된 8편의 논문은 1인의 연구자가 1차 분석을 시행하고, 다른 연구자가 2차 검토하여 정확성을 확인하였다. 분석 중에 논의가 필요한 부분은 정신간호학 교수1인과 아동간호학 교수1인의 자문을 통해 결론을 도출하였다. 본 연구에서 중재의 요소는 연구자간 논의를 통해 심리적 및 사회문화적 측면으로 분류하였으며, 세부적 평가를 위해 심리적 측면은 인지, 정서, 행동, 관계의 4가지 영역으로 구분하여 분석을 시행하였다.

대상 논문의 질평가는 Risk of Bias for Non-randomized studies (RoBANS) [22]도구를 사용하였다. RoBANS의 연구 평가 기준은 6항목이며, 각 항목은 위험성이 ‘높음’, ‘낮음’, ‘불분명함’으로 평가한다. 본 연구에서는 두 연구자가 독립적으로 일차 질평가를 시행한 후 비교와 논의를 통해 합의를 도출하였고, 합의가 이루어지지 않은 경우는 간호학 교수 2인의 자문을 구하였다. 구체적 질 평가 내용은 Fig. 2와 같다.

8편의 문헌은 모두 비무작위 배정 실험연구이며 실험군과 대조군을 모두 시설거주 미혼모로 모집하여 대상군 배정에서 비뚤림의 위험성이 낮았다. 8편 중 3편이 교란변수를 평가하였으며, 7편에서 측정도구의 신뢰도를 보고하였다. 4편이 결과평가에 대한 눈가림을 위하여 실험군과 대조군을 분리하여 모집 및 측정하였고, 7편이 불완전한 자료로 인한 비뚤림 위험의 가능성을 배제하였다는 근거를 기술하였거나, 비뚤림이 위험이 발생한 경우에 결과 분석에서 제외하였다. 8편 모두가 사전에 수립된 계획하에 중재를 진행하여 이에 대한 결과를 보고하였기에 선택적 결과보고의 위험성은 낮은 것으로 판단하였다. 이에 8편의 문헌이 엄격한 연구 절차에 따라 중재특성과 그 효과를 종합적으로 제시하였다고 보고, 모두 본 연구의 분석대상에 포함하였다.

선정된 8편의 연구는 2010년부터 2014년 사이에 출판된 연구가 5편(62.5%), 2015년부터 2020년 2월까지 출판된 연구가 3편(37.5%)으로 집계되었다. 선정된 8편의 연구 중 4편(50.0%)은 학위 논문이었으며, 4편(50.0%)은 학술지에 게재된 연구로 확인되었다. 무작위 실험설계 연구는 관찰되지 않았으며, 비동등성 대조군 사전사후 실험연구가 7편(87.5%), 단일군 AB design 실험연구가 1편(12.5%)이었다. 연구대상자의 수는 11~20명이 4편(50%)으로 가장 많았으며, 10명 이하가 3편(37.5%), 40명 이상이 1편(12.5%) 순이었다.

선정된 문헌에서 임신기간이나 자녀의 월령을 정확히 기술한 문헌은 5편이었기에 미혼모와 자녀의 인구학적 특성을 명확히 파악하기에는 한계가 있었으나, 임신중인 미혼모를 대상으로 한 연구가 1편(12.5%), 출산한 후의 양육 미혼모를 대상으로 한 연구는 3편(12.5%), 임신중에서 시작하여 출산후까지 지속하여 중재를 제공하고 효과를 관찰한 임신중~양육상황에 있는 미혼모를 대상자로 한 연구는 2편(25.0%), 혼재되어 있는 경우는 2편(25.0%)이었다. 자녀를 양육하는 미혼모를 대상으로 한 연구가 4편(50.0%), 양육과 비양육이 혼재되어 있거나 양육 결정이 안 된 경우는 4편(50.0%)이었다.

시설 거주 미혼모에게 적용된 중재의 유형은 주로 미술과 같은 예술 활동을 매개로 하거나 육아 방법과 같은 양육지식의 향상을 위해 교육과 놀이를 활용한 중재가 확인되었다. 구체적으로 미술치료와 놀이치료 연구가 각각 2편(50.0%), 미술치료와 놀이치료를 혼합한 연구 1편(12.5%), 성격 강점 개발 연구 1편(12.5%), 신생아 돌보기 교육 연구 1편(12.5%), 아동학대 예방교육 연구가 1편(12.5%)이었다. 집단으로 중재를 제공한 연구는 6편(75.0%), 개인 중재 제공 연구는 1편(12.5%), 집단 중재와 개인 중재를 병행하여 활용한 연구는 1편(12.5%)이었다(Table 1).

중재방법은 지식전달을 위한 직접교육, 집단활동을 이용한 간접교육, 적용성 증진을 위한 시연과 수퍼비전 등으로 구분이 가능하였다. 지식전달을 위한 직접교육 방식의 중재가 6편(75.0%)으로 다수를 차지하였으며, 직접교육을 위한 방법으로는 비디오와 유인물을 이용한 교육이 4편(50.0%)으로 가장 많았고, 책자, 워크북이 각각 1편(12.5%)에서 활용되었다. 집단활동을 이용한 간접교육은 그룹 토의가 6편(75.0%)으로 가장 많았고, 집단 활동은 5편(62.5%)에서 확인되었다. 적용성 증진을 위한 시연과 수퍼비전으로 시범은 3편(37.5%), 직접 시연과 슈퍼비전은 2편(25.0%)에서 이용하고 있었다. 그 외 기타 중재방법으로는 미술활동 3편(37.5%), 책이나 이야기를 활용하기 2편(25.0%), 강점테스트와 집단원과의 놀이활동 1편(12.5%) 순으로 관찰되었다(Table 2).

본 연구에 선정된 문헌들은 시설 거주 미혼모의 효능감과 모태아 애착이나 상호작용을 증진시키고 양육행동 및 태도를 개선하기 위한 다양한 중재방법을 사용하였다. 고찰 결과, 중재를 구성하는 핵심 내용은 대표적으로 심리적 및 사회문화적 측면의 요소로 분류가 가능하였다.

심리적 측면을 인지, 정서, 행동, 관계의 4가지 영역으로 구분하여 살펴본 결과, 인지, 행동 측면의 중재는 선정된 8편의 문헌 모두에서 확인되었고, 정서와 관계 측면의 중재는 7편에서 관찰되었다. 사회문화적 측면의 중재는 6편에서 관찰되고 있었다. 인지 요소를 활용한 중재의 구성은 대표적으로 양육 지식의 향상, 자아상의 증진, 양육상황에 대한 긍정적 인식의 증진의 3가지로 구분이 가능하였다. 양육지식의 향상을 위해서는 효과적인 훈육방법이나 신생아의 건강관리에 대한 교육이 제공되었다면, 자아상 증진을 위해서는 자신의 신체를 긍정적으로 바라보기 등이 사용되었고, 양육상황에 대한 긍정적 인식의 증진은 미혼모가 자신의 장점을 바라보며 미래를 설계하고 문제를 해결하는 과정을 포함하고 있었다. 정서적 측면의 중재는 감정인식, 감정표현과 감정수용의 방법을 사용하고 있었다. 감정표현은 감정카드를 활용하여 자신의 감정을 확인하거나, 다양한 감정색을 찾아서 감정을 표현하였고, 의사소통 방법을 훈련하여 효과적으로 감정을 표현하고 소통하는 방법을 연습하였다. 더불어 자신과 타인의 감정을 비난하지 않고 수용하면서 해소하는 방법을 주로 활용하고 있었다. 행동적 측면에서는 양육지식의 향상, 타인에 대한 배려, 자기주장이나 거절의 방법이 사용되었다. 아이 돌봄과 관련된 양육 방법을 직접 시연하거나 놀이 방법을 배우고, 타인에 대한 배려에서는 주의를 집중하고 상처주지 않는 것과 같은 사회적 기술을 향상하는 내용을 구성에 포함하였다. 자기주장이나 거절방법에는 어떤 상황에서도 무엇이 옳은지 말하는 과정이 해당하였다. 관계적 측면의 요소는 집단 교육을 통한 아이 양육 방법을 배우고, 집단내의 집단원과 소통하면서 인간 관계를 배움을 확인할 수 있었다. 사회문화적 측면의 중재는 사회적 자원을 스스로 찾고 이용하는 방법을 배우거나, 집단교육 중 집단 역동을 이용한 사회성 훈련 중재를 확인할 수 있었다(Table 3).

시설 거주 미혼모에게 적용된 양육역량 향상을 위한 중재는 이들이 느끼는 자기효능감 혹은 애착의 수준을 점검하고 중재를 통해 변화를 확인하는 것이었다. 고찰 대상 연구에서는 효능감(혹은 양육자신감) 및 애착의 변화와 더불어 양육학대와 양육태도를 측정하고 있었다.

효능감 및 양육자신감의 변화를 측정한 총 8편 중 6편(1,2,3,4,5,6)이었으며, 모두에서 유의미한 효과를 보고하였다. 효능감 및 양육자신감을 개선을 위한 중재로는 6편 중 3편(1,2,3)이 놀이치료를 적용하였으며, 2편(1,4)은 미술치료를 적용하였으며, 이 외에도 성격강점 행복증진 프로그램(5), 신생아 돌보기 프로그램(6)을 적용했다. 애착 혹은 모아관계의 변화를 측정한 연구는 8편 중 3편이었으며, 2편(7,8)은 태아애착에서 유의미한 결과를 나타내지 못하였으나 2편은 모아관계(1,8)에서 유의미한 변화가 있었음을 밝혔다. 모아관계 향상을 위해 가장 많이 사용된 중재는 미술치료(1,7)였으며, 아동학대예방 프로그램(8)도 있었지만 미술치료 1편(1)에서 유의미한 변화가 있었고, 태아애착에서는 아동학대예방 프로그램(8)과 미술치료 1편(7)에서 모두 유의미한 수준의 긍정적 변화를 발견하지 못하였다. 양육행동에 대해 측정한 한 문헌(8)에서 아동학대 잠재성은 중재 후 유의미한 변화를 확인하지 못하였으나, 양육태도는 유의미한 수준의 변화를 보였다. 또한 세부 중재별 효과를 살펴보니, 8편의 연구 중 1편(7)의 문헌에서는 양육역량 관련 변인인 애착에서 효과가 나타나지 않았으며 이 문헌에서는 교육적 요소가 포함되지 않았다(Table 3).