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서론
수부 건 손상은 사지 외상에 의한 손상 중에 가장 빈도가 높은 질환 중 하나이고[1,2], 그에 따른 건 봉합술은 자주 시행되는 수술이다. 그 중 완전 건 파열에서는 건의 탄성과 근육의 수축에 따른 단단 수축(end-to-end retraction)으로 인해 파열된 건의 근위부 및 원위부 절단단의 위치를 정확히 알기가 어려우며, 이런 경우 건을 짜내는 방법을 쓰거나(milking), 관절 등을 구부려보거나 수술 시 건의 진행 방향을 따라 기구를 넣어 건의 절단단을 찾는 등 여러 가지 방법을 사용하고 있으나 대부분의 경우 실패하기 쉽다. 결국 수술 시 절단단을 찾을 때까지 계속 추가 절개를 하게 되면서[3] 추가 절개 횟수가 늘어나, 절개 부위의 길이가 증가되고 수술 시간이 길어진다.
대상 및 방법
2017년 1월부터 2018년 3월까지 방문한 수부 외상 환자들 중 수부 건 손상 환자는 34명이었으며 그 중 절단단이 확인되지 않은 총 6명의 환자만을 대상으로 후향적 연구를 시행하였다. 이학적 검사에서 건 손상이 강하게 의심되나 그 손상 부위를 특정할 수 없는 경우와 완전 건 파열 이후 절단단이 말려들어가 확인되지 않는 경우에 수술 전 초음파 검사를 시행하여 손상 부위와 절단단의 위치를 정확히 파악한 후 수술 절개선의 디자인과 박리 범위 등을 미리 계획하고 수술적 처치를 시행하였다. 수술 전 초음파 검사 결과와 수술 시 육안으로 확인된 소견을 비교 관찰하였다.
환자들의 성비는 남성 5명, 여성 1명이고, 수상 부위는 1수지가 2례, 2, 3, 4, 5수지가 각 1례씩이었다. 수상 건은 신전건이 4례, 굴곡건이 2례였으며, 수상 기전은 열상이 3례, 당겨짐 손상이 1례, 과사용 손상이 1례, 열상에 의한 건 손상으로 건 봉합술 후 건 유착이 1례였다(Table 1). 5례는 건 봉합술을, 1례는 건 유착 박리술을 시행하였다.
모든 초음파 검사는 단일 기관의 단일 영상의학과 전문의에 의하여 iU22 Gray-Scale US System (Philips Healthcare, Eindhoven, Netherlands) 초음파 장비와 5–12 MHz 선형 탐촉자(linear transducer)를 이용하여 시행하였다. 모든 예에서 검사자는 단순 X-ray 사진과 임상 소견을 먼저 접한 후 검사를 진행하였다. 건 손상은 건의 연속성이 선형 패턴으로 끊어져 있는 것을 확인하여 진단하였고, 관절 움직임, 근육 수축, 건 유착, 건 이동에 관련된 사항은 유발조작검사법(provocative maneuvers)을 이용하여 수동적, 능동적 운동을 하며 실시간 검사를 하는 역동적 스캐닝(dynamic scanning)을 통해 정지 사진을 보완하였다.
이 연구는 분당제생병원 기관윤리심의위원회에 의해 심의 및 서면 동의 면제 과제로 승인되었다(No. DMC 2020-07-009).
결과
손상 부위를 특정할 수 없는 건 손상의 진단과 완전 파열된 건의 근위부 및 원위부 절단단의 위치에 대한 수술 전 초음파 검사 결과와 수술적 소견이 모든 환자들에서 일치하였다. 따라서 모든 환자들에서 추가 절개 없이 미리 계획된 한 번의 절개선으로 수술을 완료할 수 있었다(Table 1).
이에 절개 길이를 최소화하고 수술 시간을 단축할 수 있어 이차 수술 손상, 추가 절개로 인한 통증, 그리고 반흔 구축 등과 같은 수술 후 후유증을 최소화할 수 있었으며[7], 환자가 수술 후 재활 운동에 더 적극적으로 임하게 하여 좀더 빠르고 완전한 기능 회복을 기대할 수 있었다.
1. 증례 1
47세 남자 환자로, 배관 수리공이고 파이프 작업 중 파이프를 비틀다가 우측 손 부위에서 ‘뚝’ 하는 소리가 난 후 우측 엄지손가락이 펴지지 않아 내원하였다. 이학적 검사에서 열린 상처는 없었고, 손상 부위를 확인할 수 없는 장무지신근 손상이 의심되었다(Fig. 1A). 초음파 검사에서 장무지신근의 완전 파열이 발견되었고 원위부 절단단은 손목 부위에서, 근위부 절단단은 아래팔 부위에서 발견되었다(Fig. 1B). 수술 전 초음파 검사를 바탕으로 최소 길이의 수술 절개선을 계획하고 수술을 실행하였다. 수술적 탐색 결과 파열된 건의 원위부 절단단은 우측 제1중수골 중간 부위에서 발견되었고 근위부 절단단은 아래팔 부위의 근육 이행 부위에서 발견되었는데, 이는 초음파 검사에서 확인하였던 것과 동일한 위치였다(Fig. 1C). 추가 절개 없이 미리 계획된 한 번의 절개선으로 건 봉합술을 완료할 수 있었다.
2. 증례 2
56세 남자 환자로, 스테인리스 물품의 날카로운 모서리에 우측 제 3수지를 수상하여 내원하였다. 이학적 검사에서 원위지의 능동적 굴곡이 불가능했고 원위지 간 관절의 수장부에 수직 방향으로 1.5 cm의 깊은 열상이 있었으며, 심수지굴건의 완전 절단을 확인하였다. 건의 원위부 절단단은 열상부 바로 아래에 있어 확인 가능했으나 건의 근위부 절단단은 당겨져 확인되지 않았다(Fig. 2A). 초음파 검사에서 심수지굴건의 근위부 절단단은 중위지골의 기저부 근처에서 발견되었다(Fig. 2B). 수술 전 초음파 검사를 바탕으로 최소 길이의 수술 절개선을 계획하고 수술을 실행하였다. 수술 소견은 수술 전 초음파 검사와 일치하였고(Fig. 2C), 추가 절개 없이 미리 계획된 한 번의 절개선으로 건 봉합술을 완료할 수 있었다.
고찰
건 병리의 진단에 있어 초음파 검사는 빠르고 정확하며 비용 대비 효과적인 진단 방법이고 비침습적이며 위험도가 낮은 영상검사로서[8], 반복하여 검사하기 용이하고 정상 측과 비교하여 검사하기도 쉬워 비교 역량이 우수하다[4,6]. 특히 초음파 탐침과 스크린의 기술 발전에 따라 초음파 영상의 해상도가 증가하면서 공간 분해능이 높아져 근래에는 손가락 건과 같은 작은 건 병리도 파악할 수 있게 되었다[2,4,9].
건 파열의 초음파 검사는 에코 발생도(echogenicity)에 따라 이미지가 달라지며, 일차적 소견으로는 경계가 뚜렷하고(well-marginated), 불연속성 어두운 결손(discreted hypoechoic defects)을 보이고, 이차적 소견으로는 주위 연부 조직의 끼어듦, 굴절 음영(refractile shadow)등을 볼 수 있다고 알려져 있다[8,10]. 이에 따라 완전 또는 부분 건 파열 여부, 건 파열의 위치, 파열된 건의 수축 정도, 규모 등을 파악할 수 있으며[11-13], 유발조작검사법을 이용한 역동적 스캐닝을 통하여 수동적, 능동적 운동을 하여 완전, 부분 파열 또는 건 유착의 진단이 어려운 경우에도 더 쉽게 진단할 수 있고[10,11], 정지 영상에 비해 수술에 필요한 기능적이고 상세한 정보도 얻을 수 있다.
수부 초음파 검사는 외상에 의한 건 손상뿐만 아니라 류마티스 관절염이나 염증성 관절염 등의 염증질환에 의한 건 손상, 또는 등산가 손가락(climber’s finger), 방아쇠 수지(trigger finger) 등의 손가락 도르래(pulley) 손상의 진단에도 효과적으로 사용할 수 있다고 알려져 있다[11]. 또한 건 병리의 진단에 있어 초음파 검사를 이학적 검사, 수술적 탐색, 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)과 비교한 보고에 의하면, 초음파 검사가 이학적 검사보다 민감도와 특이도가 모두 높고 수술적 탐색보다 시간이 덜 소요되며[6], MRI보다 더 빠르고 정확하며 가격이 저렴하다고 알려져 있다[4-6,10].
수술 전 초음파 검사와 건 손상에 대한 외국의 논문들을 살펴보면, 최근 영상의사와 임상의사에 의해 행해지는 근골격 부위의 초음파 검사 수가 모두 증가하고 있으며[14], 응급의학과, 수부외과 의사 등 임상의사에 의해 행해지는 초음파 검사들에 대한 연구들에서 임상의사의 초음파 검사 시행 정확도가 높은 수준을 보여주고 있다고 보고하고 있다[7,15]. 따라서 어느 정도의 교육과 환경만 갖춰진다면 응급수술 전에도 집도의가 간단히 수술 전 초음파 검사를 시행하여 수술 계획에 도움을 받을 수 있을 것이다.
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