본 연구는 2016년 8월~2019년 6월까지 경북대학교병원 정신건강의학과 외래에서 전문의에 의하여 정신질환의 진단 및 통계편람, 제5판(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th edition, DSM-5)에 근거하여 조현병 또는 주요우울장애로 진단받은 환자를 대상으로 한 후향적 연구이다. 만 18세 이상 65세 이하로 나이를 제한하였고, 의무 기록 분석을 통하여 조현병과 주요우울장애가 공존 된 자, 양극성장애 진단을 받은 자, 두부 손상이나 경련성 질환 등 신경계 질환이 있는 자, 인지 기능에 영향을 미치는 급성의 내외과적 질환이 있는 자, 알코올 또는 약물 남용이나 의존 상태, 낮은 지적 수준 또는 비협조 상태에 있는 자는 연구에서 배제하였다. 수집 검토된 자료 중 상기 조건에 해당하는 조현병 환자군 48명, 주요 우울장애 환자군 49명의 자료를 최종 분석에 사용하였다. 이하 정상 대조군 선정에도 동일한 기준을 적용하였다.

정상 대조군은 2013년도 경북대학교 대학원 학생 총 109명을 대상으로 모집하였으며, 현재 정신질환을 앓고 있지 않으며 이전 정신질환의 병력도 없는 대상자 중 두 임상 군과의 평균 연령 차이를 최소화하기 위해 나이가 많은 순으로 각 성별 당 25명씩 총 50명을 선별하였다. 이 자료는 경북대 윤리위원회의 허가를 받아 대학원생들을 대상으로 매년 실시하는 정신건강평가에서 채택한 것이다. 본 연구는 경북대학교병원 임상시험심사위원회에서 승인(No. 2018-06-026)을 받았다.

세 군 간 인구학적 및 임상적 변인을 비교하기 위해 카이제곱 검정 및 일원배치 분산분석(one-way analysis of variance, ANOVA)을 시행하였다. 다음으로 본 연구의 목표인 군 간 EMS의 특성을 비교하기 위한 일원배치 분산분석을 시행하였으며, 나이, 교육수준이 초기 부적응 스키마 점수에 미치는 영향을 보정하기 위해 공변량 분산분석(analysis of covariance, ANCOVA)을 시행하였다. 다중 비교를 보정하기 위해 Bonferroni 교정에 의거 유의 수준 p＜0.003 (0.05/18)로 하였다. 또한 통계적으로 군 간 유의한 차이가 있더라도 평균 총점이 11점을 초과한 경우만 의미 있는 상승이 있다고 보았다. 실제로 해당 항목에 2점은 ‘대부분 나와 맞지 않다’로 반응한 것으로 한 스키마당 5개의 항목으로 이루어진 것을 감안하면 10점까지는 오히려 해당 스키마의 존재를 부정하는 경향이 더 크다.

조현병 환자군 내에서, EMS와 BPRS-E의 5개 요인들 간 상관성을 알아보기 위하여 피어슨 상관분석(Pearson’s correlation analysis)을 시행하였으며, 우울증에 대한 효과를 배제하기 위해 우울점수를 제어한 편상관분석(partial correlation analysis)을 시행하였다. 개별 스키마 비교를 제외한 모든 통계에서 유의 수준은 p＜0.05로 하였으며, 윈도우용 통계 분석 프로그램인 PASW Statistics for Window, version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, USA)를 사용하였다.

연구대상자들의 성별은 조현병 환자군 남성 17명, 여성 31명, 우울증 환자군 남성 27명, 여성 22명, 정상 대조군 남성 25명, 여성 25명으로 세 군간 유의한 차이는 없었다(χ²=4.1, p=0.131). 평균연령은 조현병 환자군 29.6±9.5세, 우울증 환자군 31.4±13.8세, 정상 대조군 25.7±2.4세로 정상 대조군에서 다른 두 군보다 낮게 나타났고(F=4.5, p=0.013) 이 외에 군 간 유의한 차이는 없었다. 학력은 조현병 환자군 14.0±1.9년, 우울증 환자군 13.2±2.3년, 정상 대조군 16±0.0년이었으며, 정상 대조군에서 나머지 두 군보다 높게 나타났고(F=34.1, p＜0.001) 이외에 군 간 유의한 차이는 없었다(표 1).

조현병 환자군의 평균 BPRS 총점은 43.4±10.5이었다. 평균 정신질환 발병 연령은 조현병 환자군 24.8±8.2세, 우울증 환자군 27.7±14.5세로 두군 간 유의한 차이가 없었으며(F=1.5, p=0.228), 평균 질병 이환기간에서도 조현병 환자군 4.9±6.6년, 우울증 환자군 3.8±3.8년으로 두 군 간 유의한 차이가 없었다(F=1.0, p=0.316). 우울 점수는 조현병 환자군 50.4±8.9, 우울증 환자군 68.3±14.3, 정상 대조군 38.2±4.0로 세 군 간 유의한 차이를 보였다(F=114.2, p＜0.001) (표 1).

군 간 EMS의 점수를 비교한 ANOVA 결과, 전반적으로 조현병 환자군은 정상 대조군에 비해 높은 스키마 점수를 보였으나 우울증 환자군에 비해서는 낮았다. 정상 대조군과 비교해 조현병 환자군에서 상승을 보인 스키마는 불신(F=36.4, p＜0.001), 사회적 고립(F=55.2, p＜0.001), 실패(F=51.1, p＜0.001), 의존(F=40.9, p＜0.001), 위해 및 질병에의 취약성(F=48.7, p＜0.001), 융합/미발달된 자기(F=13.1, p＜0.001), 부족한 자기조절(F=41.6, p＜0.001), 복종(F=38.1, p＜0.001), 부정성/비관주의(F=42.6, p＜0.001) 및 정서적 억제(F=31.3, p＜0.001)이었다. 즉, 통계적 차이는 있었으나 스키마 총점이 11점을 초과하지 못하는 정서적 박탈과 결함/수치심 스키마를 제외한 총 10가지였으며 5개 범주에 골고루 분포되어 있었다(표 2). 한편, 군 간 유의한 차이가 있었던 나이와 교육 수준을 공변량으로 넣은 ANCOVA 분석에서도, 융합/미발달된 자기(F=6.2, p=0.003)를 제외한 모든 스키마에서 여전히 통계적으로 유의한 차이를 보였다(표 2).

조현병 환자군 내에서 BPRS 총점과 상관성을 보인 스키마는 정서적 박탈, 위해 혹은 질병에 대한 취약성, 융합/미발달된 자기, 특권의식/과대성, 복종, 부정성/비관주의 이상 6가지였다(0.55≥r≥0.36) (표 3). 한편 우울점수를 통제한 편상관분석에서 정서적 박탈(r=0.48, p=0.009), 위해 혹은 질병에 대한 취약성(r=0.37, p=0.049) 스키마와의 상관관계는 여전히 유의성을 유지하였다(표 4).

BPRS 요인별 상관성에서는 양성증상 점수는 어떤 스키마와도 상관성을 보이지 않은 반면, 음성증상 점수는 정서적 박탈 스키마와 상관성을 보였다(r=0.50, p=0.005). 또한 BPRS 정동증상 점수는 사회적 고립(r=0.40, p=0.029), 부정성/비관주의(r=0.51, p=0.004), 처벌(r=0.37, p=0.042)과, 활성화 점수는 특권의식/과대성(r=0.38, p=0.038)과, 와해증상은 음성증상과 마찬가지로 정서적 박탈(r=0.39, p=0.033) 스키마와 상관관계를 보였다(표 3). 우울점수를 통제한 편상관분석에서 음성증상 점수와 정서적 박탈(r=0.39, p=0.037), 정동증상과 부정성/비관주의(r=0.47, p=0.009), 활성화 점수와 특권의식/과대성(r=0.39, p=0.034) 스키마와의 상관관계는 여전히 유의성을 유지하였다(표 4).

본 연구에서 조현병 환자군이 정상 대조군보다 유의하게 상승을 보인 10가지 스키마는 불신, 사회적 고립, 실패, 의존, 위해 및 질병에의 취약성, 융합/미발달된 자기, 부족한 자기조절, 복종, 정서적 억제, 부정성/비관주의였다. 이들은 5개 범주에 걸쳐 분포되어 있으나 그 가운데 손상된 자율성 및 수행 범주(실패, 의존, 취약성, 및 융합/미발달된 자기 이상 범주 내 4가지 스키마 모두 상승)에 가장 많이 분포되어 있었다. 자율성은 가족으로부터 분리되어 독립적으로 기능을 할 수 있는 능력으로, 이 범주에 손상을 보이는 환자들은 부모의 상 또는 기능과 자신의 것을 분별하는데 간섭을 받게 되며, 결과적으로 자신의 정체성을 형성하지 못하며 자신의 삶을 창조하는 데 실패하게 된다[6]. 조현병 환자들이 발병 전후에도 만성적으로 타인에 의존하며, 위기 상황에 대한 대처능력이 떨어지고, 여러 영역에서 반복적인 실패를 경험하는 것은 잘 알려진 사실이다. 실제로 대부분의 기존 연구에서 본 범주 내 스키마의 상승을 보고하였으며[25,26,39], 한 연구에서는 정신병 환자에서 의존과 융합/미발달된 자기, 두 가지 스키마가 사회적 기능과 유의한 관련성을 특정하였다[28]. 특히, 본 연구에서 융합/미발달된 자기 스키마는 이들 4가지 스키마 중 원점수가 가장 높았을 뿐만 아니라 우울증 환자군과 유사한 정도의 상승을 보였다. 융합/미발달된 자기 스키마는 단순한 상승뿐만 아니라 피해망상 환자에서 사회적 스트레스에 대한 편집증적 반응을 매개하며[40], 아동기 학대 (maltreatment)와 정신병적 경험을 매개하는[31] 등 정신병 증상에도 직접적인 영향을 미치는 것으로 보고되고 있다. 본 연구에서 융합/미발달된 자기와 위해 또는 질병에의 취약성 스키마는 BPRS 총점과 상관관계를 보여 이전 결과와 일치되는 소견을 보였다.

본 연구에서 단절 및 거절 범주에서는 불신/학대와 사회적 고립/소외 스키마가 상승하였다. 또한 두 스키마 모두 비록 유의수준에 달하지는 않지만 BPRS 총점과 정적인 관계 경향성을 보였으며, 사회적 고립/소외 스키마는 정동 증상과 유의미한 상관관계를 보였다. 이러한 소견은 두 스키마만이 조현병 환자의 양성증상에 특정된다는 연구와는 차이가 있으나 전반적인 정신병적 증상과 관련된 것으로 확대 해석한다면 전혀 상반된 결과로 보이지는 않는다[39]. 사회적 고립/소외 스키마는 일부 연구들에서 상승이 확인되긴 하였으나[26] 정신병적 증상과의 연관성은 보고되지 않은 가운데, 본 연구에서는 부정적인 정서와 관련성을 보였다. 반면, 불신/학대 스키마는 본 연구에서도 해당 범주 내에서 가장 원점수가 높았던 스키마로, 기존 연구들에서도 비교적 중요하게 언급되어 왔다. 강박장애, 양극성장애와 비교한 연구에서 조현병에 특징적으로 상승한 스키마로[41], 양성증상과 관련된[39] 혹은 단일 예측자로[25], 망상적 믿음과 관련된 것으로 알려져 있다[42].

정서적 박탈 스키마 결과는 특히 흥미롭다. 단절 및 거절 범주는 기본적으로 핵심 정서 욕구의 하나인 타인과의 안정적 애착(secure attachment)에서의 문제를 상정한 것으로 정서적 박탈 스키마는 심각한 형태의 방임(neglect)에 해당한다고 볼 수 있다. 정서적 박탈 스키마는 어린 시절 거절적이고 냉담한 가족으로 인해 정서적 욕구를 충족하지 못하여 형성된다. 이런 스키마를 가진 사람들은 다른 사람들과의 정서적 연결에 대한 자신의 소망이 적절하게 충족되지 않을 것이라고 기대하며 매우 낮은 자신감을 보인다[6]. 이러한 부정적인 자기 인식으로 인해 정신병적 증상이 더욱 악화될 수 있으며 이는 많은 기존 연구들에서 밝혀져 있다[43-45]. 본 연구에서 정서적 박탈 스키마 점수는 정상군에 비해 유의한 차이를 보였으나 원점수가 낮아 상승되었다고 평가하기는 어려웠다. 반면, BPRS의 음성 및 와해 증상과 높은 상관성을 보였다. 추정컨대, 정서적 박탈 스키마는 조현병 환자의 전반적인 특성이기보다는 일부 환자의 특성으로 볼 수 있으나, 일단 본 스키마가 존재하는 경우 정신병적 증상과 매우 밀접한 관련성을 보이는 것으로 설명할 수 있다. 한편 기존 조현병 환자 연구에서 우울증상을 통제한 후에도 정상군에 비해 정서적 박탈 스키마가 상승되었다는 결과가 있으며[25], 조현병 부모를 둔 비이환 자녀와 정상인 부모를 둔 자녀들과의 스키마 비교에서 역시 정서적 박탈 스키마가 조현병 부모를 둔 자녀들에서 높게 나타났다[46]. 그뿐만 아니라 정서적 박탈은 자살위험의 증가와 연관되어 있다는 연구도 있다[29].

과잉경계 및 억제 범주에는 정서적 억제와 부정성/비관주의 두 가지 스키마의 상승을 보였다. 정신병적 증상과의 연관성에서, 정서적 억제는 어떤 연관성도 보이지 않은 반면, 부정성/비관주의는 총점과 특히 정동증상과 상관관계를 보였다. 본 연구에서 정서적 억제는 모든 스키마 가운데 원점수가 가장 높은 스키마 중 하나로 우울증 환자군과 버금가는 상승을 보였다.

정서적 억제는 주로 타인의 거절이나 수치심을 피하기 위해 또는 충동에 대한 조절력을 잃어버릴까 봐 자발적인 행동, 감정 또는 의사소통을 과도하게 억제하는 것으로, 흔히 분노 및 공격성, 긍정적인 충동, 취약성을 표현하거나 대화하는 것을 억제하는 것과 관계되어 있다[6]. 한편, 부정성/비관주의는 죽음, 상실 등 삶의 부정적인 측면에 일생 동안 만연된 집착 보이는 것으로 일이나 재정, 대인 간 상황 등 광범위한 영 역에서 심각하게 잘못될 것이라는 과장된 예측과 관련된다[6]. 본 연구 결과에 의하면, 정서적 억제와 부정성/비관주의 스키마는 조현병 환자에서 상승할 수 있으나, 정동 특히 우울증상과 관계하여 상승되며 정신병적 증상과는 직접적으로 관련되지 않을 가능성이 높다. 특히 정서적 억제는 정의상 의식적이고 능동적인 회피와 관련된 것으로 음성증상으로 보기는 어려우며, 실제로 한 연구에서는 정신증 경험(psychosis experiences)과 오히려 음의 상관관계를 보이기도 하였다[31]. 기존 연구에서도 이들 스키마는 우울증상을 보정한 뒤 유의성이 소실되었으며[25], 다른 연구들에서도 의미 있는 소견을 보이지 않았다.

본 연구에서 타인 중심성 범주 내 스키마로는 복종 스키마가 상승을 보였으나 자기희생과 인정추구 스키마는 그렇지 않았다. 이러한 결과는 조현병 환자에서는 타인의 요구에 부합하려는 능동적인 자기희생이나 인정추구 보다는 수동적으로 복종하는 형태로 드러남을 의미한다. 복종 스키마는 조현병 환자군에서 우울점수를 통제한 후에도 상승되었다는 보고[25]가 있으며, 외상과 환청 간을 매개하는 EMS 중 하나라는 보고[47]도 있었다. 본 연구에서는 BPRS 총점과의 상관성만 보였고, 양성증상과는 상관성을 보이지는 않았다.

본 연구에서 군 간 비교에서는 부족한 자기 통제/자기 훈련 스키마가 정상군보다 상승한 반면, 정신병적 증상과의 상관성에서는 특권의식/과대성만이 활성화 증상과 양의 상관관계를 보였다. 활성화 증상에는 고양된 기분, 흥분, 과활동성이 포함되는데 이러한 증상을 조현병 환자들은 자기 통제의 부족이나 과대성으로 경험했을 가능성이 있다. 그러나 기존 연구에서는 본 범주 내 스키마가 의미 있는 소견을 보이지 않았다.

이 연구는 몇 가지 한계점을 가지고 있다. 첫째, YSQ는 기본적으로 정량적인 척도라기보다는 정성적인 척도에 더 가깝다. 임상적으로는 해당 스키마 항목들의 평균 점수보다 한 항목이라도 높은 점수가 있다면 여기에 더 의미를 두어야 한다고 되어 있다[6]. 연구라는 한계로 많은 논문들이 본 논문에서처럼 평균치를 비교하여 논문을 발표하고 있는 것이 사실이나 본 척도는 기본적으로 임상적인 용도임을 주지하고 싶다. 둘째, 정신병적 증상과 스키마와 연관성 분석에 총 48명의 조현병 환자 중 BPRS-E를 시행한 30명의 자료만 이용하였으며 BPRS-E 척도에서 요인별 점수를 산출하여 스키마와의 연관성을 분석한 점에서 한계가 있다. 셋째, 모든 자료가 횡단적으로 수집되었기 때문에 선후 관계를 명확하게 해석하는 것이 불가능하며, 넷째, 건강 대조군으로 대학원생을 채택하였는데, 이는 일반인을 대표할 수 있는 표본으로서의 한계가 있을 것이다. 또한 교육 수준 및 평균 연령에서 임상 군과 유의한 차이를 보였다. 이러한 점에서 본 연구 결과를 인과적으로 해석하거나 일반화된 결론을 내리는 데는 주의를 요한다[48-50].