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서론
1. 연구의 필요성
우울은 모든 연령의 사람들이 겪는 보편적인 정신건강 문제이며 전세계적으로 3억 명 이상이 우울증으로 고통받고 있다. 우울은 세계 질병 부담에 주요한 원인이 되고 자살로 귀결되기도 한다[1]. 우리나라 성인의 약 30%가 우울증이 의심되고 상담받고 싶은 문제로 우울이 가장 많다고 보고되었다[2]. 약물 치료가 필요한 중등도 이상의 우울과는 달리, 경도의 우울은 심리사회적 중재만으로도 치료 효과가 있으나 사회적 낙인과 치료 시 비용 문제, 훈련된 전문가의 부족 등으로 전 세계 대상자의 10% 정도만 치료를 받는 것으로 알려져 있다[1].
의미요법은 의미치료(logotherapy), 의미중심치료(meaning-centered psychotherapy)로 불리기도 하는데, 본 연구에서는 간호학에서 많이 사용하고 있는 의미요법이라는 용어로 통일하여 사용하려고 한다. 의미요법은 Frankl [3]이 제시한 의미치료를 기반으로 하고 있으며, 창조적 가치, 경험적 가치, 태도적 가치를 통해 궁극적으로 삶의 의미를 발견하도록 돕는 심리적 중재이다. 삶의 의미와 목적을 추구하는 것은 인간의 기본적인 욕구이며 고통을 경감시키는 원동력이 된다[3].
무작위 대조군 실험설계를 이용한 의미요법 연구가 본격적으로 시작된 것은 2000년 이후이며 대부분 말기 암 환자를 대상으로 하고 있다[456]. 의미요법이 암 환자에게 적용되기 시작한 이유는 의미요법이 다루는 주요 주제가 고통이며 고통의 의미를 발견함으로써 부정적 정서가 감소된다는 의미요법의 원리 때문이다. 암 환자에게 적용된 의미요법의 효과는 문헌고찰을 통해 통합적으로 분석되어 출판된 바 있다[7].
의미요법에서는 우울이 삶의 의미를 상실한 실존적 공허 상태로 인한 현상으로 보며 의미요법을 통해 자신의 유일성을 찾고 고통의 의미와 삶의 의미를 발견함으로써 실존적 공허 상태에서 벗어날 수 있다고 본다[3]. 의미요법의 이러한 특성으로 인하여 시설 및 지역사회에서 우울을 경험하고 있는 성인 및 노인을 대상으로도 다양한 방법으로 이루어지고 있으며 최근 실험연구를 통하여 그 효과를 검증하는 연구가 증가하고 있다. 그러나 간호사가 시설이나 지역사회에서 우울한 대상자에게 의미요법을 계획하고 적용하려고 할 때 적용근거로 삼을 수 있는 근거중심연구가 없으므로 문헌의 체계적인 고찰이 필요하다.
체계적 문헌고찰은 기존의 연구자료들을 포괄적으로 수집하고 분석하여 연구질문에 대한 결론을 내리는 근거중심 연구 방법이다[8]. 중재의 효과크기 측정을 위해서는 메타분석연구가 필요하나, 우울을 종속변수로 하는 의미요법 실험연구 중 무작위배정 실험설계 연구 및 통계량이 충분히 제시된 연구가 부족하므로 메타분석 연구를 통한 효과크기 분석보다는 우울감소를 위한 의미요법의 내용과 형식을 체계적으로 검토하는 것이 더 중요하다고 판단된다. 이에, 본 연구에서는 이미 문헌고찰이 이루어진 암 환자 대상 연구를 제외한 연구들 중에서 통계량이 충분히 제시되지 않은 문헌까지 포함하여 체계적 문헌고찰을 실시함으로써 우울 감소를 위한 성인 및 노인 대상 의미요법의 특성과 효과를 분석하고자 한다.
연구방법
2. 문헌 선정 및 배제 기준
본 연구는 코크란 연합이 제시한 PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)[9] 및 한국보건의료 연구원이 제시한 체계적 문헌고찰 매뉴얼[8]에 따라 시행되었다. 체계적 문헌고찰의 기술 형식인 핵심질문 PICO-SD (Participants, Intervention, Comparisons, Outcomes, Study Design, PICO-SD)를 통해 데이터베이스를 검색하여 선정기준과 배제기준에 맞는 자료를 선정하였다. 연구대상(participants)은 암 환자를 제외한 19세 이상의 국내외 성인 및 노인, 중재(intervention)는 의미요법 단일 또는 병합중재, 비교집단(comparisons)은 의미요법을 받지 않은 비중재집단, 결과(outcomes)는 우울, 연구설계(study design)는 무작위 대조군 실험설계, 비동등성 대조군 실험설계로 설정하였다. 의미요법 실험연구결과가 보고되기 시작한 1990년 이후부터 2018년 12월까지 발표된 국내외 학술지 및 학위 논문을 선정하되 학위논문과 학술지 논문이 중복되는 경우 학술지 논문을 선정하였으며 한국어 또는 영어로 쓰인 논문으로 언어를 제한하였다. 암 환자, 어린이, 청소년을 대상으로 한 연구, 대조군이 없는 연구, 실험연구가 아닌 조사연구, 질적연구, 메타분석 및 종설, 포스터 및 학술대회 발표 자료, 원문이 없는 자료는 대상에서 제외하였다.
3. 문헌 검색 및 선정
본 연구는 1990년부터 2018년 12월까지 국내외에서 출판된 연구논문 중 성인 및 노인의 우울감소를 목적으로 한 의미요법 연구를 대상으로 하였고, 학위 및 학술지 논문을 포함하였다. 2019년 1월 1일부터 1월 31일까지 국내외 총 10개의 데이터베이스를 검색하였고 2명의 연구자가 독립적으로 2회 시행하였다. 국내 데이터베이스로 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service, RISS), 한국학술정보서비스(Korean Studies Information Service System, KISS), 국가과학기술정보센터(National Digital Science Library, NDSL), 코리아메드(KoreaMed)를 이용하였고, 해외 데이터베이스로는 Cochrane Library, Medline, CINAHL (Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature), EMABSE (Evidence-Based Medicine), PQDT (ProQuest Dissertations & Theses), DDOD (Digital Dissertations on Demand)를 활용하였다.
검색어는 PubMed 검색을 통해 확인된 MeSH어를 포함하여 관련 용어와 유사어로 선정하였다. 중재 대상이 성인 및 노인이므로 중재 관련 검색어만을 사용하였다. ‘의미요법’ OR ‘로고테라피’ OR ‘의미치료’로 국내 데이터베이스를 검색하였다. ‘psychotherapy’ [MeSH] OR ‘meaning-centered intervention’ (ti, ab) OR ‘meaning-centered therapy’ (ti, ab) OR ‘existential psychotherapy’ (ti, ab) OR ‘logotherapy’ (ti, ab) OR ‘meaning-centered’ (ti, ab)로 해외 데이터베이스를 검색하였다. 1차 배제 후 선정된 문헌의 원문을 확인하여 결과 변수가 우울이 아닌 연구를 최종 제외하였다.
검색된 제목 목록에서 중복된 연구를 삭제한 후 초록 내용을 확인하여 1차 선정하였고 전문을 검토하여 선정기준에 부합할 때 최종 자료로 선정하였다. 저자를 포함한 두 명의 연구자가 자료 선별과 선정을 독립적으로 시행하였고 의견이 일치하지 않을 시 전문을 다시 읽으며 자료 선정과 제외 기준에 따라 함께 결정하였다.
4. 문헌의 질 평가
최종 선정된 12개 논문의 질 평가는 SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)의 무작위 대조군 실험 및 비무작위 대조군 실험용 질 평가 도구[10]를 사용하였다. 저자를 포함한 두 명의 연구자가 독립적으로 질 평가를 실시한 후 토의과정을 통해 일치된 결과를 도출하였다. 내적 타당도 11문항은 핵심 연구문제의 명확성, 무작위 배정, 배정 은폐, 맹검 또는 표준화된 프로토콜로 시행됨, 처치 전 실험군과 대조군의 동질성, 실험처치 외의 다른 처치가 없음, 측정의 타당성과 신뢰성, 통계 분석의 적절성, 대상자 탈락률, 연구 시작 시점에서 할당된 그룹으로 분석됨, 한 장소 이상에서 시행됨으로 구성되어 있다. 각 문항에 대해 ‘예’, ‘아니오’, ‘기록되지 않음’으로 평가하였다. SIGN의 질 평가 기준이 충족되어 연구의 결론이 바뀌지 않을 것으로 확신하는 경우 ‘++’, 몇 가지 기준에 불충분 사항이 있으나 미충족된 부분으로 인해 연구의 결론이 바뀌지 않을 것으로 생각되는 경우 ‘+’, 거의 모든 기준이 불충분하여 연구의 결론이 바뀔 것으로 생각되는 경우 ‘-’로 평가하였다.
연구결과
1. 문헌 선정
데이터베이스에서 검색된 자료 58,299편에 참고문헌 검색으로 13편을 추가하여 총 58,312편의 문헌 목록을 작성하였다. 이 중 중복 자료 13,130편을 엑셀 프로그램을 활용하여 제거한 후 나머지 45,182편을 대상으로 제목과 초록을 확인하여 선정 기준에 맞지 않거나 배제 기준에 해당하는 논문 45,104편을 1차 배제하였다. 1차 배제 후 선정된 78편을 대상으로 전문을 확인하여 비실험연구 3편, 대조군이 없는 연구 1편, 동일한 데이터를 사용한 연구 1편, 중복 1편, 의미요법과 관련이 없는 연구 5편, 암 환자를 대상으로 하거나 19세 이하를 대상으로 한 연구 26편, 결과 변수에 우울이 없는 연구 27편, 한글이나 영어로 쓰이지 않은 연구 2편 등 배제 기준에 해당하는 66편의 논문을 2차로 제거하여 국내 5편, 국외 7편, 총 12편의 논문을 선정하였다(Figure 1, Appendix).
2. 문헌의 일반적 특성
2010년 이전에 출판된 논문이 1편, 2012년 이후에 출판된 논문이 11편으로 의미요법의 실험연구가 점차 증가하는 추세였다. 학위논문이 5편, 학술지 논문이 7편으로 학술지 논문이 더 많았다. 비무작위 대조군 실험연구가 9편인 것에 비해 무작위 대조군 실험연구는 3편에 불과하였다. 연구대상자 수가 31~60명이 8편이었고 20~30명이 4편이었다. 의미요법이 제공된 장소를 보았을 때 지역사회가 9편, 병원 외래나 주간보호센터가 2편, 온라인이 1편이었다(Table 1).
3. 문헌의 질 평가
선정된 12편의 질 평가 결과는 다음과 같다. 선정된 모든 문헌에서 핵심 연구문제를 명확하게 기술하였다. 무작위 대조군 실험연구 3편 모두 무작위 배정 방법에 대한 언급이 없었고 1편에서 배정 은폐 및 맹검을 실시하였다. 비무작위 대조군 실험연구 9편 모두 맹검에 대한 언급이 없었으나 표준화된 프로토콜에 따라 중재가 시행되어 질 평가 기준을 충족하였다. 모든 문헌에서 처치 전 실험군과 대조군의 동질성 확보를 위해 선정-배제 기준에 의해 연구대상자를 선택하였고 동질성 검증을 실시하였다. 모든 문헌에서 실험군과 대조군의 차이는 중재제공 유무뿐이었으며 연구결과의 측정은 신뢰도와 타당도가 확보된 도구를 사용하였고 통계분석방법은 적절하였다. 중도 탈락률의 평가 항목에서 4편의 문헌은 실험군과 대조군 모두 탈락률이 0.0%였고, 6편의 문헌은 8.7~20.0%, 2편의 문헌은 각각 25.0%, 38.3%의 높은 탈락률을 보였다. 탈락이 발생한 문헌 중 2편은 탈락 사유를 언급하지 않았다. 모든 문헌에서 연구대상자는 연구 시작 시점에서 할당된 그룹으로 분석되었다. 연구를 한 곳 이상에서 실시하여 연구결과의 비교가 가능한 논문은 7편이었고, 단일 기관에서 실시된 논문은 5편이었다. 논문에 대한 전반적인 평가는 8편이 ‘++’, 4편이 ‘+’로 판정되었다. 질적 수준에 의해 연구의 결과가 바뀔 가능성은 낮은 것으로 평가하였다(Table 2).
4. 의미요법 프로그램의 특성
1) 대상자 특성
노인을 대상으로 한 연구는 총 5편이었는데, 그 중 60세 이상 노인을 대상으로 한 연구가 1편, 65세 이상 노인을 대상으로 한 연구는 4편이었다. 19세 이상 성인을 대상으로 한 연구는 4편이었고, 이 중 1편은 대학생을 대상으로 한 연구였다. 성인과 노인을 모두 포함하는 연구는 3편이었다. 여성만을 대상으로 한 연구는 5편이었고, 나머지 7편은 남녀 모두를 포함하는 연구였다(Table 3).
5편의 문헌은 경도 이상의 우울 증상을 가진 대상자에게 시행한 연구였고 그 대상은 BDI (Beck's Depression Inventory)-13 점수가 13점 이상인 대학생, GDSSF-K (Geriatric Depression Scale in Depression Short Form-Korea) 점수가 5점 이상인 지역사회 노인, CES-D (The Center for Epidemiologic Studies-Depression) 점수가 16점 이상인 여성이었다. 나머지 7편의 문헌은 우울 증상을 가진 대상자와 일반 대상자가 통합된 대상자였으며 그 대상은 암 환자를 돌보는 가족, 허약 노인, 알코올 중독자의 부인, 지역사회 노인, 중증 근무력증 환자였다(Table 3).
2) 의미요법 프로그램의 형식 특성
프로그램의 중재 회기는 8회가 5편으로 가장 많았고 6회가 3편이었다. 5회, 10회, 12회, 16회가 각 1편씩이었다. 프로그램의 1회기 당 진행 시간은 60분이 5편으로 가장 많았고 90분과 120분이 2편씩이었다. 50분은 1편이었고 2편은 진행 시간이 언급되지 않았다. 주 당 운영 횟수는 주 1회가 7편, 주 2회는 3편, 주 4회는 1편이었다. 기타로 분류된 1편은 웹 기반으로 제공되는 온라인 의미요법이며 사전 설문조사 후 14주 이내에 5개의 웹캐스트 의미요법 영상을 시청하고 인터넷 게시판을 활용하여 피드백을 하도록 하는 것이다(Table 3).
효과 평가는 모든 연구에서 중재 직후에 이루어졌으나, 1편의 연구는 5개의 동영상을 14주 이내에 자율적으로 시청하도록 하고 직후에 결과를 측정하였다. 추후 평가를 한 연구는 12편 중 8편이었으며, 4주 후 측정이 5편, 9주 후 측정이 1편, 12주후 측정을 한 연구는 2편이었다. 의미요법 프로그램의 종류는 형식의 특성에 따라 병합 중재와 단일 중재로 나눌 수 있었다. 의미요법과 다른 중재의 병합 중재는 8편이었고 의미요법 단일 중재는 4편이었으며 이중 1편은 웹기반 의미요법이었다. 의미요법과 병합된 중재로는 자서전 쓰기가 4편으로 가장 많았고 독서요법, 원예요법, 음악요법, 운동요법 중재를 사용한 연구는 각 1편씩이었다(Table 3).
3) 의미요법 프로그램의 내용 특성
의미요법 프로그램의 내용적 특성은 Table 3에 요약하여 제시되어 있다. 온라인 기반의 의미중심치료인 Meaning-Centered Psychotherapy for Cancer Caregivers (MCP-C)는 미국 암 환자 가족의 부담감과 우울, 불안, 삶의 의미를 경감시키기 위한 프로그램이었다(Appendix 1번 논문 참조). 연구참여자는 인터넷에 접속하여 훈련된 배우가 치료자에게 MCP-C 치료를 받는 동영상 5개를 보고 웹 게시판에서 피드백을 주고 받을 수 있었다. 주제는 의미를 발견할 수 있는 방법에 대한 교육, MCP-C 매뉴얼에 근거한 질문에 생각하고 응답하기이고 영상을 본 후 토론 게시판에서 더 깊은 생각을 하도록 하였다. 프로그램 종료 후에는 개인 면담을 통해 프로그램에 대한 피드백을 받았다.
이란 대학생을 대상으로 한 집단 의미요법은 기존의 의미치료 프로그램과 유사하게 창조적 가치, 경험적 가치, 태도적 가치에 따라 주제를 구분하고 있으나, 대학생의 발달단계 특성을 반영하여 삶의 목표 설정, 목표달성 계획 등을 추가하였다. 과제 부여와 집단 토론을 통해 의미를 발견하도록 하는 점이 특징이었다(Appendix 2번 논문 참조).
우리나라 우울 노인을 대상으로 한 집단 의미요법은 삶의 회고를 통해 자기 자신과 긍정성을 찾고 자신의 유일성, 자기초월성을 발견하는 것을 주제로 하고 있었다. 프로그램 종료 후 포커스 그룹 면담과 개인 면담을 실시하여 프로그램 참여 경험을 청취하여 내용분석을 시행한 것이 특징이었다(Appendix 7번 논문 참조).
의미요법을 기반으로 하여 다른 요법과 병합한 연구 중에서 가장 많았던 것은 의미요법 자서전 쓰기(logo-autobiography) 프로그램이었다(Appendix 5, 10-12번 논문 참조). 자서전 쓰기가 삶을 회고하고 의미를 찾아 나가는 활동이므로 자서전 쓰기의 주제를 의미요법의 주제인 창조적 가치, 경험적 가치, 태도적 가치에 따라 배열하였다. 알코올 의존자 부인에게 적용한 연구에서는 결혼을 기준 시점으로 하여 삶의 변화를 탐색하도록 했다. 미국으로 이민 간 한국 여성에게 적용한 연구에서는 이민을 기준 시점으로 하여 삶의 변화와 의미를 탐색하도록 하였다. 의미요법 자서전 쓰기 프로그램의 후속 연구에서는 대처기술과 위기 후 성장이라는 주제를 추가하였다.
4) 우울 측정도구
선정된 12개 문헌에서 사용된 우울 측정도구는 다양하였다. GDSSF-K (Geriatric Depression Scale Short Form-Korea)가 4편으로 가장 많았고, BDI-13 (Beck's Depression Inventory-13) 과 BDI-21이 각 1편씩이었다. CES-D (The Center for Epidemiologic Studies-Depression)가 3편, HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) 사용이 1편, SCL-90-R (Symptom Checklist-90-Revision)의 우울 항목이 1편, KGDS (Korean Geriatric Depression Scale) 사용이 1편이었다(Table 3).
5) 의미요법의 효과
총 12편의 의미요법 실험연구 문헌을 대상으로 우울 감소 효과의 통계적 유의성을 분석한 결과, 온라인으로 동영상을 시청하도록 한 온라인 기반 중재 1편을 제외한 11편의 논문이 우울감소에 유의한 효과가 있었다. 중재가 완료된 시점으로부터 4~12주 후에 효과를 추가로 측정한 연구가 총 8편이었는데, 온라인 기반 중재 1편을 제외한 7편의 논문에서 추후 측정 시에 우울 감소 효과가 유지되었음을 보고하였다(Table 3).
논의
본 연구는 성인 및 노인의 우울 감소를 위한 의미요법 프로그램의 효과를 평가하기 위하여 수행한 체계적 문헌고찰 연구이다. 연구결과, 프로그램 회기는 6~8회기가 많았고 주 1회 60분 운영이 가장 많았으며 의미요법 단일 중재보다는 병합 중재가 더 많이 이루어지고 있었다. 본 연구의 결과를 통하여 우울감소를 위한 의미요법의 핵심적인 특성, 프로그램 실행 시 고려해야 할 사항, 추후 연구의 방향에 대해 논의하고자 한다.
첫째, 본 연구에서 분석된 의미요법 프로그램들은 대상자의 요구와 특성에 맞게 고안되어 있었다. 12편의 연구에서 노인을 대상으로 한 다섯 편의 연구는 노인의 건강 특성에 맞게 주제와 활동을 선택한 것으로 파악되었다. 지역사회에 거주하는 노인을 대상으로 하는 집단 의미요법 연구에서는 자아통합감 증진에 초점을 두고 과거와 현재를 돌아본 후 죽음의 의미에 대해 생각하며 미래 삶의 의미를 탐색하는 주제를 다루고 있었다. 특히, 우울 증상이 거의 없는 노인일지라도 자신이 직면하게 될 미래의 죽음에 대한 불안이 있기 마련인데, 의미요법을 통해 죽음불안을 다루고 삶의 의미와 죽음의 의미를 생각해 보게 함으로써 죽음불안 및 우울 감소 효과를 가져온 것으로 파악된다. 지역사회 노인주간보호소에 있는 허약 노인을 대상으로 한 의미요법 병합 원예치료 연구에서는 다양한 원예활동을 통해 허약노인의 활동을 증진시키고 스트레스를 경감시키며 동시에 원예활동과 내용적으로 연결되는 의미요법의 주제를 배열하여 12회기 동안 자신을 발견하도록 촉진하였다. 노인복지관 노인을 대상으로 의미요법을 시행한 연구[11]에서는 현재의 삶을 돌아보기, 삶의 의미 찾기, 삶을 재인식하기 등의 세 가지 주제를 정하고 각 회기마다 신체이완운동, 노래 부르기, 악기 연주하기 등의 재미있는 활동을 구조적으로 연결 배치하여 활동적인 복지관 노인의 특성을 반영하였다. 우울한 증상이 있는 지역사회 노인을 대상으로 한 집단 의미요법 연구[12]에서는 신체활동 등의 활동요법을 전혀 하지 않고 의미요법만을 단일하게 구성한 것이 오히려 장점으로 보인다. 자신의 유일성과 긍정성을 발견 함으로써 삶의 의미와 자기초월성을 탐색해가는 묵직한 주제 를 회기 동안 이어나가고 추후 포커스 집단 면담과 개인면담을 통하여 자신의 내적 변화를 말로 표현할 기회를 제공하였다.
둘째, 의미요법은 다른 활동요법과 적절히 병합되어 대상자의 우울 감소에 효과적으로 작용한 것으로 파악되었다. 본 연구에서 분석한 12편의 연구 중에서 8편이 의미요법과 다른 요법의 병합 중재 연구였다. 그 중에서 네거티브 편이 자서전 쓰기와 병합된 의미요법(logo-autobiography)인데, 모두 Cho [13]가 개발한 프로그램을 대상자 특성에 맞게 수정 · 보완[1415]하여 후속 프로그램으로 발전시킨 연구[16]이다. 네 편 모두 중년 또는 노년기 여성이며 알코올 중독자 가족이거나 미국 이민 후 우울증상으로 고통받는 사람들이다. 이들은 주변 사람들에게 자신의 이야기를 쉽게 꺼내놓고 하소연하지 못하는 환경에 있으므로 자서전 쓰기를 통해 자신의 삶을 되돌아보고, 특히 위기 상황에서 어떠한 태도를 취했었는지 생각해보게 함으로써 유일성과 강인성을 깨닫게 하는 장점이 있다. 마지막 회기 때는 출판된 자신의 자서전을 보며 창조적 가치를 느끼고 자신의 삶을 객관적으로 바라보는 경험을 하는 것이 의미요법 자서전 쓰기 프로그램만의 고유한 특성이다.
필리핀에서 개발 연구된 의미요법 독서치료(logo-bibliotherapy)[17]는 중증 근무력증 환자 집단에게 주2회 8회기로 제공되었는데, 독서치료의 내용이나 형식이 제시되어 있지 않아 독서치료의 어떠한 특성이 중증 근무력증 대상자들에게 효과적으로 작용하였는지 알 수 없었다. 독서치료는 대상자가 주어진 글을 읽음으로써 등장 인물의 성격을 파악할 수 있고 자신의 문제를 그 속에 대입하여 훈습(work through)할 수 있으며 자신이 처한 상황에 대한 통찰을 획득할 수 있기 때문에[18] 안전한 방법으로 자기이해와 성찰이 가능하다. 향후 국내에서 독서치료의 장점을 활용한 의미요법의 개발과 다양한 대상자에게 적용한 연구가 필요하다.
셋째, 분석된 12개의 의미요법 중에서 6~8회기를 주 1회 60분으로 운영하는 형식이 가장 많았다. 이는 대상자 특성과 탈락방지를 고려했기 때문으로 보이는데, 회기가 더 많거나 회기 운영시간이 긴 연구에서도 우울 감소 효과가 있었으므로 회기의 총 횟수나 일회기 운영시간은 상황에 따라 탄력적으로 운영해도 좋을 것이다. 암 환자를 대상으로 제공된 의미요법의 문헌연구[7]에서도 주 1회 8회기 60분으로 제공한 경우가 다수였으며 본 연구결과와 거의 일치한다.
넷째, 온라인 프로그램의 우울 감소 효과에 대한 재고가 필요하다. 우울 감소를 위해 온라인으로 제공하는 의미요법 연구가 충분히 진행되지 않았기 때문에 한 편의 연구결과[19]만으로 효과 여부를 판단하기에는 어려움이 있다. 온라인 프로그램의 효과성 여부를 단편적으로 판단하기보다 오히려 암 환자 가족의 부담감과 연구참여 동기 부족, 인터넷 사용 환경 등 복합적인 요인을 분석하여 향후에 온라인 의미요법을 가장 적절한 대상자에게 제공하고 효과를 분석하는 연구가 있어야 할 것으로 생각된다. 본 연구대상에서 제외된 연구 중 초등학생[20]과 말기 암 청소년[6]을 대상으로 한 의미요법 CD 프로그램의 개발 사례가 있었는데, 인터넷 사용에 익숙한 초등학생과 청소년을 대상으로 했기 때문에 삶의 의미 발견이 효과적으로 이루어질 수 있었을 것으로 판단된다.
다섯째, 본 연구에서 분석된 연구 중에서 의미요법이 종료된후 개인 혹은 포커스 집단 면담이 이루어지고 그 내용을 질적으로 분석하여 양적인 변화 이외의 깊이 있는 내적 변화와 삶의 의미를 발견한 내용을 제시한 연구[12]도 있었다. 의미요법 프로그램에서 대상자들이 작성한 자서전을 질적으로 분석한 연구[21]에서는 회기 중에 발견했던 대상자의 유일성과 긍정성, 강인성, 삶의 의미 등을 체계적으로 제시함으로써 의미요법의 효과를 보여주었다. 의미요법의 효과를 양적인 자료의 통계적 결과만으로 파악한다면, 대상자가 발견한 삶의 의미의 내용과 깊이를 나타내기 어려우므로 향후 의미요법 실험연구 시에 마지막 회기 후 면담 과정을 추가하여 질적연구를 함께 수행할 것을 제안한다.
본 연구결과 의미요법이 성인 및 노인의 우울에 효과적인 것으로 나타나 적용 근거를 마련하였으나 몇 가지 제한점이 있다. 분석한 일부 연구에서 정확한 통계치가 제시되지 않아 메타분석이 이루어지지 않아 실제 효과크기가 어느 정도인지 파악할 수 없었다. 주요우울장애, 기분저하증 등 임상적 우울 대상자에게 적용한 임상연구가 없어 모든 수준의 우울에 효과적으로 적용된다고 단정하기 어렵다. 한국어와 영어 이외의 다른 언어로 출판된 연구결과를 포함하지 않았으므로 본 연구결과를 해석 및 적용할 때 이를 감안해야 한다. 이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 의미요법의 효과적인 회기의 횟수와 시간, 총 중재기간, 단일중재 및 병합중재의 특성 등을 분석함으로써 추후에 이루어질 의미요법 프로그램 개발 연구에 중요한 근거를 제공하였다는 점에서 의의가 있다.
결론
본 연구결과를 통해 의미요법이 성인 및 노인의 우울중재로 효과가 있음을 파악할 수 있었고 의미요법을 기반으로 다른 심리요법 혹은 활동요법 등과 병합함으로써 적용 가능한 대상자과 적용 방법을 다양하게 확장해 나갈 수 있다는 것을 알 수 있었다. 의미요법이 우울중재로 구체적으로 얼마나 효과적인지 알기 위하여 메타분석을 시행하여 효과크기를 확인할 필요가 있다. 추후 연구에서 온라인 의미요법의 효과성을 면밀히 검토하기 위하여 인터넷이나 모바일 사용이 익숙하고 시간 제약과 같은 이유로 치료자와의 만남이 어려운 대상자에게 인터넷이나 모바일을 활용한 의미요법을 개발하고 적용하는 연구를 제안한다.
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