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서론
대장암은 전 세계적으로 발생률에 있어서는 폐암, 유방암에 이어 세 번째로 호발하는 암종이며 사망률에 있어서는 폐암에 이어 두 번째로 높은 암종이다[1]. 전 세계적으로 대장암 발생률은 남녀 모두에서 10배 가까운 지역적 격차를 보인다[1]. 반면 사망률의 지역적 격차는 최대 5배 정도로 이러한 사망과 발생의 지역적 격차는 조기진단에 따른 예후 향상, 적절한 치료의 보급으로 설명할 수 있다. 대장암은 전체 발생의 약 절반이 위험요인의 중재를 통해 일차예방이 가능하다[2]. 또한 분변잠혈검사, 대장내시경 검진을 통한 이차예방으로 대장암의 사망률 감소뿐 아니라 용종 등 전 암병변을 제거함으로 발생률의 감소까지도 달성할 수 있다.
기술역학적 특성
1. 발생률
우리나라 중앙암등록본부 자료에 따르면 대장암은 1999년에는 남성에서 네 번째, 여성에서 세 번째로 호발하는 암종이었는데 발생률이 꾸준히 증가하는 추세를 보여 남성에서는 2011년도, 여성에서는 2012년도에 가장 높은 발생률을 기록한 뒤 이후로는 감소하는 추세를 보인다(Figure 1) [3].
대장암은 해부학적 발생 부위에 따라 근위결장암, 원위결장암, 직장암으로 크게 나눌 수 있다. 국제암연구소에서 발표하는 GLOBOCAN 2018에서는 이전과는 다르게 암종의 분류를 36개로 확대하면서 결장암과 직장암을 분리하여 제시한다[4]. 여성의 경우 남성에 비해 근위결장암 비율이 높은데, 이는 여성호르몬과 관련된 발생기전과의 연관성으로 설명을 하기도 한다[5]. 우리나라의 경우 과거에는 직장암이 전체 대장암의 절반 이상을 차지하였으나 점차 서구와 비슷하게 결장암의 비중이 높아지는 분포로 변화하고 있다[5]. 위험요인과의 연관성이 세부부위에 따라 다르기도 한데, 흡연의 경우 결장보다는 직장암과 더 강한 관련성을 보인다[6].
중앙암등록 자료에 의하며 2016년도에 28,127명의 환자들이 대장암을 진단받았으며 이 중 남성이 16,672명, 여성이 11,455명이었다. 대장암은 국가암통계가 발표된 1999년 이후 꾸준히 발생률이 증가하여[5] 남성의 발생률이 2011년, 여성의 발생률이 2012년에 최고점을 찍을 당시에는 남성의 경우 이미 대장암의 발생률이 감소하고 있었던 미국이나 일본에 비해서도 높은 발생률을 보였다. 그러나 이후에는 발생률이 남녀 모두에서 감소하고 있다[7]. 관련 위험요인들의 명확한 변동이 보이지 않는 가운데 이러한 현상은 검진의 성과로 평가할 수 있다. 이는 미국, 서유럽국가, 일본 등에서 대장암 발생률이 암검진 도입의 영향으로 1980–1990년대 이후 감소하는 현상과 맥을 같이 한다. Figure 1에서 보듯 남성의 발생률은 2006년까지는 연간 7.8%, 이후 2011년까지는 연간 3.7%씩 증가하다가 2011년부터는 연간 5.7%씩 감소하고 있다. 여성의 경우도 비슷하게 2006년까지는 연간 6.1%, 2011년까지는 연간 2.5%의 증가를 보이다 이후 연간 4.3%씩 감소하고 있다. 연령군별로 보았을 때에는 85세 이상과 25–29세 군을 제외한 모든 연령군에서 남녀 모두 2010년 즈음을 기점으로 발생률이 감소하고 있다(Figure 2). 이는 전통적으로는 대장암 발생률이 높았으나 검진의 도입으로 발생률이 감소하는 미국, 캐나다, 호주에서 검진 대상 연령에 해당하지 않는 50세 미만의 대장암 발생률은 오히려 증가하고 있다는 보고와 상충된다[8910]. 최근 국제암연구소에서 발표한 논문에서도 기존에 보고된 국가 이외에 덴마크, 뉴질랜드, 영국에서 50세 미만의 결장암이 증가함을 보고하였다[11]. 아시아 국가에서 수행된 연구에서도 대만, 일본, 홍콩에서 50세 미만 대장암의 발생률 증가를 보인다[12]. 해당 연구들은 50세 미만의 젊은 대장암 환자 증가의 이유를 비만과 같은 생활습관 분포의 변화와 더불어 검진 권고 연령이 아님을 들면서 검진 시작 연령을 낮추어야 한다고 주장한다.
2. 사망률
대장암 사망률도 1980년대 이후 2000년대 초반까지는 남녀 모두에서 증가하는 추이를 보이다가 남녀 모두에서 2003년부터 사망률이 정체되다가 여성은 2010년, 남성은 2012년부터 통계적으로 유의미한 감소를 보인다[13] (Figure 3). 우리나라에서 대부분의 암종에서 사망률 감소가 관찰되고 호발암종 중에서는 위암, 간암, 남성 폐암의 사망률 감소폭이 대장암보다 가파르다. 2017년도에 대장암은 폐암, 간암에 이어 세 번째로 중요한 암사망원인이다[14]. 사망률의 감소는 젊은 연령군에서 먼저 시작되며(Figure 4), 이는 홍콩, 일본, 싱가포르 같은 아시아의 다른 지역에서도 동일하게 관찰된다[15].
3. 생존율
조기진단과 치료법의 발달로 우리나라에서 대부분 암종의 생존율은 향상되고 있으며 대장암도 예외는 아니다. 1993–1995년에 진단받은 대장암 환자의 5년 상대생존율은 54.8%였음에 반해 2012–2016년에 진단받은 대장암 환자의 생존율은 75.9%로 21.1%p의 향상을 보였다[3]. 우리나라 대장암 환자의 5년 상대생존율은 미국 66.2%, 캐나다 64%, 일본 71.1%와 비교하여도 높은 수준이다[16]. 생존율의 향상은 유병자수 증가와 사망률/발생률 비의 감소로도 관찰된다. 대장암 유병자는 2016년에 236,431명으로 갑상선, 위암에 이어 유병자수로도 3위를 차지한다[3]. 사망률/발생률 비는 1999년에 0.38이었으며 생존율의 향상으로 2016년에는 0.26으로 감소하였다(Table 1).
위험요인
국제암연구소에서 분류하는 1급 발암물질(group 1 carcinogens) 중 대장암과 연관된 요인은 전리방사선, 음주, 흡연, 가공육 섭취이다[11]. 이 외에 국제암연구재단(World Cancer Research Fund)의 체계적 문헌고찰에 의하면 대장암 위험도를 확실히 높이는 요인으로 가공육 섭취, 음주, 비만, 큰 키를 들고 있다[2]. 적색육의 경우 국제암연구소에서는 2A급 발암물질(group 2A)로, 국제암연구재단에서는 대장암 위험도를 높이는 가능한 요인으로 분류하였다[211]. 신체활동은 대장암 위험도를 낮추는 요인이다[2].
1. 신체활동
암예방을 위한 신체활동은 운동뿐 아니라 이동, 가사, 직업적 활동을 포함한 모든 영역의 신체활동을 의미한다. 세계보건기구에서는 만성병 예방을 위하여 일주일에 150분 이상의 중등도 이상의 활동, 혹은 75분 이상의 고강도 활동을 권장한다. 또한 정적인 활동을 제한하도록 권고하고 있다. 신체활동은 특히 결장암의 위험도를 낮추는 것으로 보고되었고 관련된 기전은 인슐린 저항성과 염증 감소, 장 활동 촉진을 통한 발암물질과의 물리적 접촉시간 감소이다[2].
2. 비만
47개 코호트의 메타분석에 의하면 대장암의 발생 위험도는 체중 5 kg 증가, 체질량지수 5 kg/m2 증가, 허리둘레 10 cm 증가, 허리/엉덩이 둘레 비 0.1 증가 시에 각각 2%, 6%, 2%, 3%씩 높아졌다[17]. 특히 체질량지수와 대장암의 관련성은 여성에서보다 남성에서 더 강하게 관찰되었다(상대위험도: 남성 1.08, 여성 1.05)[17]. 국내에서 건강보험공단 건강검진 자료를 기반으로 한 코호트연구에서도 체질량지수 25 kg/m2 이상인 경우에는 남성에서만 결장암 위험도가 통계적으로 유의하게 높아졌으며 큰 키는 남녀 모두에서 대장암 위험도를 높였다[18]. 비만은 인슐린, insulin-like growth factor 1과 같은 호르몬 대사와 관련하여 암세포의 성장을 촉진하촉진하고 염증반응도 유발하여 발암기전에 관여하는 것으로 알려져 있다[2].
3. 음주
기존의 역학연구에서 음주는 대부분의 암종과 양-반응관계를 보이며 역치가 없이 섭취량에 따라 위험도가 증가하는 양상을 보인다. 대장암의 경우에도 코호트연구들의 메타분석에서는 양-반응 관련성을 보인다[19]. 최근에는 소량 음주의 암발생 위험도에 대한 주제가 관심을 받고 있는데, 가장 최근의 메타분석에 의하면 하루 한 잔 이내의 음주도 대장암 위험도를 높인다는 결과와[20] 하루 두 잔 이내 음주에서 오히려 대장암 위험도가 약간 감소한다는 결과가 공존한다[21]. 반면 하루 두 잔 이상의 음주는 모든 연구에서 일관되게 대장암의 위험도를 높인다[192021].
5. 가공육, 적색육
국제암연구소에서는 2015년도에 가공육을 1군 발암물질, 적색육을 2A군 발암물질로 분류하면서 특히 대장암과의 관련성이 역학연구들에서 일관되게 나타남을 보고하였다[24]. 적색육과 암의 관련성은 이전에는 상대적으로 높은 지방 함량으로 설명하였으나 최근에는 그 보다는 고온에서 조리 시에 생성되는 heterocyclic amines가 체내에서 DNA에 변이를 유발할 수 있는 대사체로 변환되어 세포 손상을 일으키는 것을 주요 기전으로 설명한다.
6. 식이요인
국제암연구재단에서는 대장암의 위험도를 낮출 수 있는 식이요인으로 통곡류, 식품에 포함된 식이섬유, 유제품, 칼슘 보충제 섭취를 들고 있다. 과거 1997년의 보고서에서는 주로 환자대조군연구에 기반하여 과일과 채소 섭취가 대장암을 예방할 수 있는 것으로 알려졌으나 이 결과는 2000년대 이후 발표된 대규모 코호트연구들에서는 재현이 되지 않았다[19].
암 예방
국립암센터에서 권고하는 국민암예방수칙 10가지 중 7가지 항목이 대장암 예방과 관련이 있다[25]. 영국의 보고서에서는 중재 가능한 요인의 변화를 통해 대장암의 54%가 예방 가능하다고 추정하였다[26]. 우리나라의 연구에서는 음주, 비만, 흡연, 비활동의 중재를 통하여 대장암의 약 10%가 예방 가능하다고 보고된 바 있다[272829].
국립암센터와 관련학회에서 2002년에 발표한 국가암검진 권고안에서는 50세 이상 남녀에서 1년 간격으로 분변잠혈반응검사를 시행하고 이상 소견이 있을 시에 대장내시경검사 혹은 이중조영바륨검사를 시행하는 것으로 권고하였다. 대장암은 2004년부터 국가암검진 프로그램에 포함되었다. 이후 2015년에 개정된 대장암 검진 권고안의 주요 내용은 다음과 같다. 1) 45–80세 무증상 성인을 대상으로 1년 또는 2년마다 분변잠혈검사를 기본적인 대장암 선별검사로 권고한다(권고등급 B). 2) 무증상 성인에 대한 대장내시경을 개인별 위험도에 대한 임상적 판단과 수검자의 선호도를 고려하여 선택적으로 시행할 것을 권고한다(권고등급 C).
국가암검진사업에서 대장암 검진의 수검율은 30% 내외로 대상인 5개 암종 중에 가장 낮은 수준이다[30]. 수검률이 낮은 이유로는 분변잠혈검사를 위하여 대변을 채취하여 의료기관을 방문해 제출해야 하는 번거로움, 분변잠혈검사에 대한 낮은 신뢰도, 대장내시경 검사 선호 등이 제기된다. 이에 따라 국립암센터에서는 대상자의 선호도에 따라 대장내시경과 분변잠혈검사를 병행하는 형태의 대장암 국가암검진사업에 대한 시범사업을 2019년에 시행할 예정이다.
결론
대장암은 일차예방과 이차예방을 통해 효과적으로 예방 가능한 암종이다. 우리나라에서도 대장암의 사망률에 이어 발생률도 감소하면서 생존율이 향상되고 있는 것은 고무적인 현상이다. 반면 식생활의 변화, 신체활동량 감소, 비만도의 증가는 대장암 예방과 관리에 있어 주목해야 할 위험요인의 변화 양상이다.
Peer Reviewers' Commentary
이 논문은 우리나라의 대장암 발생률, 사망률, 생존율의 변화 추이를 중심으로 한 역학 자료를 소개하고 있다. 대장암은 발생률이 지속적으로 증가해 오다가 2012년부터 감소하기 시작하였고, 사망률도 2012년부터 유의미하게 감소하고 있다. 또한, 대장암 생존율도 20년 전과 비교하면 21% 증가 되었다. 이와 더불어 이 논문에서는 대장암 주요 위험인자와의 연관성을 기술하고 있으며, 관련 위험요인들의 명확한 변동이 보이지 않는 가운데 대장암 발생률의 감소된 것은 대장암 검진의 성과에 기인함을 제시해 주고 있다. 그러나 국가암검진사업의 대장암 검진(분변잠혈검사) 수검율이 30%로 아직 낮은 수준이고, 분변잠혈검사 양성의 경우 대장내시경 수검율도 낮은 상태이다. 이 논문은 대장암 발생 예방에 있어서 체계적인 암검진을 통한 관리와 함께, 대장내시경검사의 중요성에 대한 국민들의 인식 재고가 중요함을 잘 제시해 주고 있어 우리나라 대장암의 역학을 이해하는데 많은 도움을 줄 것으로 기대된다.
[정리: 편집위원회]
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