1단계는 교육으로 프로그램의 절차와 목적에 대해 간단히 설명하는 것으로 시작하였다. 외상 후 스트레스와 우울의 예방관리를 위한 표준화된 자료를 이용하여 실험군에게 약 60분 동안 1회의 교육을 제공하였다. 교육은 소방공무원의 외상 후 스트레스와 우울의 관리뿐만 아니라 이에 영향을 미칠 수 있는 직무 스트레스 및 정신건강에 대한 올바른 지식과 관리방법을 제공하여 스스로 정신건강을 관리할 수 있는 자가 역량을 강화하는 것을 목적으로 하였다. 또한, 기존의 많은 외상 후 스트레스 교육이 이론 위주의 일회성 교육에 그치고 있는 한계점을 가지고 있어, 1단계 교육에서 지식전달 뿐 아니라 개인이 현장에서 활용 가능한 중재 내용과 도움을 받을 수 있는 사회적 자원에 관한 내용을 포함하였다. 이러한 교육은 외상 후 스트레스와 우울과 같은 정신적 어려움을 겪는 소방공무원에게 효과적인 지원이 가능하도록 게이트키퍼(gatekeeper)의 역할을 기대할 수 있으며, 외상 후 스트레스와 우울을 관리하기 위해 필요한 정보를 제공함으로써 정신건강을 증진시킬 수 있다[15].

연구자가 소방서를 직접 찾아가서 대상자의 문진 결과에 따라 대상자가 가지고 있는 정신적 문제를 파악하여 자신이 가지고 있는 사고와 감정을 표현하도록 격려하였다. 또한, 자가 관리를 위한 개인 역량 강화 및 부정적인 상황으로의 이행을 예방할 수 있도록 맞춤형 1:1 개인상담의 방법으로 진행하였다.

WHO와 FEMA는 심리지원의 중요한 지침으로 대상자가 가지고 있는 강점에 초점을 두고 스스로 조절할 수 있는 능력을 회복하도록 도울 수 있는 개인상담을 강조하였다[1117]. 따라서 본 연구에서는 내담자의 스스로 변할 수 있는 능력에 초점을 둔 Adler [19]의 개인심리학의 상담이론을 기반으로 하여 상담관계형성을 위한 도입, 상담(평가 및 분석, 해석), 피드백의 단계로 구성하고 노출기법을 적용하여 개인상담을 진행하였으며 지속적인 격려를 제공하였다.

노출기법은 외상 사건에 대한 솔직한 자신의 부정적인 감정반응들을 단계적으로 말로 표현함으로써 외상사건에 대해 부정적인 기억을 중화하는 역할을 하여 각성, 회피 등과 같은 외상 후 스트레스 증상을 감소시키도록 하는 매우 효과적인 중재 방법이다[22]. 따라서 노출기법을 적용하여 외상성 충격사건 경험에 대해 있었던 사실에 준하여 진술하도록 하였다. 이 과정에서는 무슨 일이 있었는지, 어떻게 그 일이 일어났는지, 기억할 수 있는 이미지, 소리, 냄새 등과 같은 사실적인 사건만을 소개하도록 하였다. 소개가 끝나면 대상자들에게 외상성 사건에 대한 가장 두드러진 생각을 표현하도록 격려하였다. 그 다음으로는 외상성 사건 경험 당시와 현재의 감정을 표현하게 하여 감정을 정화시키도록 하였다. 연구자는 적극적인 경청을 하고 격려와 지지를 제공하여 감정 표현을 통해 대상자가 가지고 있는 외상 후 스트레스와 우울에 대한 감정을 해소하는데 중점을 두었다.

마지막 시점에서는 1단계에서 교육했던 내용을 상기함과 동시에 자신이 느꼈던 신체적, 심리적, 인지적, 행동적 증상을 표현하도록 하였다. 그리고 외상 후 사건에 노출된 후 가지게 된 증상으로 인한 자신의 상태에 대해 평가하는 과정으로, 평소 정신적 어려움이 있었을 때 도움이 되었던 대처 전략에 대해 이야기하고 증상에 대한 효과적인 대처전략을 개발하며 사회적 지지를 받을 수 있는 주변 자원을 함께 발굴, 이용할 수 있도록 격려하였다. Brewin 등[23]은 사회적 지지 부족이 가장 강력한 외상 후 스트레스의 위험요인이라고 하였고, Dinkmeyer 등[18]은 환경과 결과에 상관없이 극복할 수 있다고 믿게 하는 용기를 육성하는 것이 중요하며 그것은 상담을 통한 심리적 · 정서적 지지를 위한 격려라고 하였다.

3단계 집단요법은 참여자가 자신의 역기능적인 사고와 믿음을 식별하고 반응하여, 스스로 증상을 관리할 수 있는 자가역량을 강화하고, 심리적 회복을 저해하는 상황에 반복적으로 노출되었을 때의 재발 방지를 목적으로 하였다. 집단요법은 외상 후 스트레스와 우울의 정도를 감소시키는데 효과가 검증된 명상요법, EMDR 및 인지행동요법으로 구성하였다.

명상은 시작하기 전 명상에 대한 전반적인 절차를 설명하고 바디스캔(body scan)을 통해 편하게 앉은 상태에서 발끝에서부터 신경을 집중하여 하반신, 상반신 머리의 끝까지 자신의 신체적 감각을 훑음으로써 촉감에 집중하게 하였다. 바디스캔을 비롯하여 심호흡법, 청각 집중하기를 통해 자신의 신체적 긴장도를 완화시킬 수 있게 하였다. EMDR은 실제 자격증을 갖춘 전문가가 각 대상자에게 1회 실시하였으며 먼저, EMDR에 대한 이해를 돕기 위해 교육을 시행하였다. 그리고 자신이 가지고 있는 외상 사건에 대한 이미지를 떠올리게 하고 이미지에 이름을 붙였다. 그 이미지에 대한 부정적인 감정을 EMDR을 실시하기 전 점수로 표현하도록 하고 EMDR을 실시한 후 점수를 다시 표현하도록 하여 부정적인 감정에 대한 점수가 0점이 될 때까지 이 과정을 반복하도록 하였다. 인지행동요법은 비합리적인 생각을 인지적으로 재구성하기 위한 집단요법으로 각 대상자에게 1회 실시하였다. 먼저, PTSD에 관한 내용을 포함한 심리교육을 실시하고 자신이 가지고 있는 외상적 사건에 관해 이야기하도록 하였다. 또한, 해당 외상 사건을 떠올릴 때 일어나는 신체적, 감정적, 행동적인 변화를 표현하도록 하였다. 마지막으로 그 외상 사건에 대해 합리적인 신념과 행동을 유지할 수 있도록 인지 방식을 재구성하도록 하였다. 이를 통해 각 대상자는 자신은 본분에 최선을 다했으며 어쩔 수 없었음을 스스로 수용할 수 있도록 하였다. 각 단계의 마지막에는 프로그램을 마친 소감을 공유하였다.

Weathers 등[24]이 개발한 총 20문항의 외상 후 스트레스 체크리스트(PCL-5) 도구를 사용하였다. 이 도구는 재경험(re-experiencing), 인지와 기분의 부정적 변화(negative alterations of cognitions and moods), 과도 각성(hyperarousal), 회피(avoidance)로 이루어진 자기보고식 척도로서 지난 한 달 간 느꼈던 증상을 측정한다. ‘전혀 그렇지 않다’ 0점, ‘약간 그렇다’ 1점, ‘보통 그렇다’ 2점, ‘상당히 그렇다’ 3점, ‘매우 그렇다’ 4점으로 구성된 5점 Likert-type 척도이다. 점수가 높을수록 외상 후 스트레스가 높음을 의미한다. 도구의 절단점은 38점으로 그 이상일 때 PTSD의 고위험군으로 판정한다[24]. 도구 개발 당시의 신뢰도 Cronbach's α는 .94였으며, 본 연구에서는 .95였다. 이 도구는 National Center for PTSD (NCPTSD)에서 누구나 공식적으로 사용할 수 있도록 제공되고 있다.

Spitzer 등[25]이 개발한 9개 문항의 우울증 선별 도구(PHQ-9)를 Park 등[26]이 번역하고 신뢰도와 타당도를 검정한 척도를 이용하였다. 이 도구는 지난 2주 동안에 대상자가 괴롭게 느낀 증상 중 9개의 우울증상에 대해 자가 평가하여 작성한다. 각 문항별로 ‘전혀 그렇지 않다’ 0점, ‘수일 정도’ 1점, ‘1주일 이상’ 2점, ‘거의 매일’ 3점으로 구성된 4점 Likert-type 척도로 점수가 높을수록 우울이 높음을 의미한다. 이 도구는 0~4점은 우울증 아님, 5~9점을 가벼운 우울증, 10~19점을 중간 정도의 우울증, 20~27점을 심한 우울증으로 구분한다[26]. 연구의 신뢰도는 Park 등[26]의 연구에서 Cronbach's α는 .84였고, 본 연구에서는 .93이었다. 원저자인 Spitzer에게 도구사용에 대한 승인을 받아 자료수집에 이용하였다.

본 연구의 자료수집은 연구자가 대상자에게 직접 설문지를 나눠주고 대상자들이 직접 응답하도록 하였다. 자료수집기간은 2016년 8월 3일부터 10월 4일까지 약 8주 동안으로 실험군의 경우 프로그램 진행 첫 회기와 마지막 회기에 설문지를 작성하게 하였다. 프로그램에 참여하지 않은 대조군은 8주를 기준으로 전후 해당 소방서를 연구자가 직접 방문하여 설문지를 작성하게 하였다.

실험군과 대조군을 대상으로 2016년 8월 3일부터 8월 9일까지 사전 조사를 실시하였다. 실험군의 실험처치를 위한 일정은 사전 조사가 끝난 후, 2016년 8월 10일부터 연구자가 소방서에 직접 방문하여 소방공무원의 외상 후 스트레스 관리 프로그램을 총 5회기로 8주간 제공하였으며 그 내용과 방법은 Table 1과 같다. 1단계로 실험군 25명을 대상으로 외상 후 스트레스와 우울의 예방관리를 위한 표준화된 자료를 이용하여 교육을 약 60분 동안 1회기 제공하였다. 실험군의 익명성을 보장하기 위하여 실험군이 속해 있는 소방서의 팀원 전체를 대상으로 교육을 제공하였다. 2단계로 실험군 25명을 대상으로 개인상담을 10분에서 60분으로 1회기 실시하였으며 실시한 실험군 중 5명에 대해 각각 3회의 개인상담이 추가 실시되었다. 추가 상담을 한 5명의 실험군은 혼자 거주하고 있었고 외상 후 스트레스 증상으로 어려움이 있을 때마다 대처전략으로 음주를 선택하였으며 정신적 어려움이 있을 때 도움을 요청할 수 있는 주변 사회적 자원이 부재하였다. 따라서 추가 상담을 통해 외상 후 스트레스 증상에 대한 대처 전략을 개발하기 위해 음주에 대한 교육, 각 지역 소방서 내에 가입 가능한 운동과 관련된 동아리 정보를 제공하였다. 지속적으로 상담이 필요한 경우 연구기간 동안 연구자와 전화 상담이 가능함을 알리고 상담이 가능한 병원 및 기관에 대한 정보를 제공하였다. 추가 상담을 실시한 대상자 중 1명에 대해 연구기간 동안 1회의 전화 상담을 추가로 하였는데 전문적인 기관의 상담을 요청하여 연구자는 전문기관에 대한 정보를 제공하고 대상자가 원하는 B시에 소재하는 병원으로 연계하였다. 3단계로 외상 후 스트레스와 우울의 정도를 감소시키는데 효과가 검증된 집단요법을 3회기 명상요법, 4회기 EMDR, 5회기 인지행동요법으로 구성하여 각 회기별 60분씩 연구자가 진행하였으며, 그 중 EMDR은 전문자격증을 갖춘 임상심리사가 진행하였다. 연구가 진행되는 동안 병가와 부서변경 등의 사유로 3명을 제외한 실험군 22명을 대상으로 B시에 소재한 대학교의 세미나실에서 진행하였다. 사후 조사는 프로그램이 종료되는 2016년 9월 28일부터 10월 4일 실험군과 대조군이 같은 시점에 연구자에 의해 실시되었다. 대조군은 실험군의 실험처치가 진행되는 동안 K도 소방본부에서 제공되는 외상 후 스트레스 관련 교육을 제외하고는 특별한 외생변수가 없음을 지속적으로 확인하였다.

가설 ‘외상 후 스트레스 관리 프로그램에 참여한 실험군은 대조군보다 외상 후 스트레스 점수가 감소할 것이다’는 지지되었다. 프로그램 실시 전과 후의 외상 후 스트레스 점수 차이를 비교한 결과, 실험군 −19.27±17.04점, 대조군 −5.09±10.30점으로 실험군의 점수 차이가 대조군보다 더 크며 통계적으로 유의한 차이가 나타났다(t=−3.34, p=.002)(Table 4).

가설 ‘외상 후 스트레스 관리 프로그램에 참여한 실험군은 대조군보다 우울 점수가 감소할 것이다’는 지지되었다. 프로그램 실시 전과 후의 우울점수 차이를 비교한 결과, 실험군 −3.41±7.09점, 대조군 0.23±4.05점으로 실험군의 점수 차이가 대조군보다 더 크며 통계적으로 유의한 차이가 나타났다(t=−2.09, p=.043)(Table 4).