사회가 고령화됨에 따라 만성질환을 가진 인구가 증가하고 의료기술의 발달로 생존율이 향상됨에 따라, 사회적으로 정신적 보건의료서비스, 사회복지적 서비스에 대한 요구도가 증가하고 있다[1]. 만성질환은 지지적 돌봄, 자기돌봄, 기능 유지, 장애 예방을 위한 전체적인 인간 환경이 영구적으로 손상되거나, 장기적인 치료를 필요로 하는 질병상태 혹은 장애의 지연 상태로 정의되고 있다[2]. 만성적인 신체질환의 범주에는 심장질환, 뇌졸중, 암, 당뇨, 고혈압, 폐질환, 위궤양 등의 의학적 진단뿐만 아니라 관절염, 만성 통증 등의 증상이 만성적으로 나타나는 질환 등이 광범위하게 다루어지고 있으며[3], 전신성 홍반성 루푸스나 다발성 경화증과 같은 희귀 난치성 질환도 만성적 신체질환으로 간주되고 있다[1].

이러한 만성적인 신체질환을 가진 환자의 경우 질병 자체에 대한 부담감, 힘든 치료과정에 대한 거부감, 재발에 대한 두려움, 만성질환의 증상 등으로 인하여 우울증에 걸릴 위험이 높은 것으로 보고되고 있다[1]. 만성적인 신체질환을 가진 환자에게 우울증상이 나타날 경우에는 증상 부담 증가와 추가적인 기능장애를 유발하고, 자기관리와 치료에 대한 순응을 저하시켜 치료 효과가 감소하게 되며[4], 심한 우울증에 의해서 자살에까지 이르는 경우도 많은 것으로 보고되고 있다[1]. 그러므로 만성적 신체질환과 우울증상이 동반될 경우 신체질환에 대한 치료와 더불어 우울증상에 대한 전문적인 관리도 반드시 필요하다.

우울증에 대한 치료방법들 중에서 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy, CBT)는 인지의 재구조화를 통해서 문제 해결을 위한 행동변화 등에 초점을 맞추는 치료법으로 우울증 개선에 대한 치료 효과가 확인되어 널리 사용되는 대표적인 정신과적 치료법이다[56]. 인지행동치료는 이미 다양한 대상자들에게 치료자와 일대일 개인면담 형식이나 집단치료 형태로 적용되어 효과가 입증되었을 뿐만 아니라 전화, 인터넷 등을 이용한 상호작용을 통해서도 긍정적인 효과가 보고되고 있다[78910]. 전화를 통한 상호작용은 거리와 공간적인 제약을 뛰어넘는 개인적이고 직접적인 통신수단으로[5], 환자를 지속적으로 관리하고 관찰하는데 자주 사용되고 있다. 특히 임상현장에서 대면진료나 가정방문을 통한 환자 관리를 대신할 수 있는 방법으로 자주 병원을 방문하기 어려운 만성질환자들에게 필요한 상담과 교육을 제공하여 환자들이 치료지시를 잘 이행할 수 있도록 도움을 주는데 널리 사용되고 있다[511].

만성질환 투병 중 치료를 포기하거나 자살을 선택하는 원인이 되는 우울증을 중재하기 위해 전화를 이용한 인지행동치료는 우리나라의 우울증 개선을 위한 적절한 중재방법으로 제시될 수 있을 것이다. 선행연구들에서 다양한 만성적 신체질환을 가진 환자들을 대상으로 전화를 이용한 인지행동치료를 적용하여 긍정적인 치료효과를 확인하여 왔다. 선행연구결과를 살펴보면, 전화 기반 인지행동치료를 제공함으로써 파킨슨병 환자의 우울, 불안 및 부정적 사고가 감소되고 대처가 향상된 것으로 나타났고[12], C형 간염 환자의 우울 및 불안 감소와 정신건강 관련 삶의 질 향상이 보고되었으며[13], 골수이식수술을 받은 환자의 외상후 스트레스 증상, 우울 및 일반적 디스트레스의 감소가 보고되었다[14]. 그러나 심부전 환자를 대상으로 전화기반 인지행동치료를 제공한 연구에서 우울의 감소가 유의하지 않은 것으로 보고되었고[15], 전역 군인 대상의 연구에서도 전화기반 인지행동치료의 효과가 우울, 건강 관련 삶의 질, 통증 행위, 통증 강도 변화에 대하여 유의하지 않은 것으로 보고 되었다[16]. 이렇듯 선행연구에서 전화기반 인지행동치료 효과에 대한 상반된 연구결과들도 보고된 바 있으므로, 근거기반 실무를 위하여 전화기반 인지행동치료의 우울 감소에 대한 효과를 체계적으로 분석할 필요가 있다.

인지행동치료는 다양한 대상자들에게 적용되어 많은 발전을 이루어왔지만, 만성적인 신체질환을 가진 사람들을 대상으로 한 전화기반 인지행동치료의 우울 감소 효과를 체계적으로 분석한 연구는 부족한 실정이다. 선행연구에서 전화기반 인지행동치료에 대한 체계적 문헌고찰 연구를 살펴보면, Mohr 등[11]이 2007년까지 발표된 문헌들 중 성인 환자 대상으로 전화기반 심리치료의 효과에 대한 메타분석을 실시하여 전화기반 심리치료가 우울 감소에 효과가 있는 것으로 보고된 바 있으나, 전화기반 인지행동치료에 초점을 맞추어 효과를 파악하기에는 제한적이다. 또한 Muller와 Yardley [10]는 2010년까지 발표된 문헌에서 신체질환을 지닌 환자를 대상으로 전화기반 인지행동치료의 효과를 분석하였는데, 결과변수로서 건강 관련 삶의 질, 증상 척도 등 신체건강에 초점을 두어 분석하였으므로, 전화기반 인지행동치료의 우울 감소 효과를 파악하기에 제한적이다.

따라서 본 연구는 무작위 대조군 실험연구를 중심으로 만성적인 신체질환을 가진 환자의 우울증상 개선을 위해 시행된 전화기반 인지행동치료의 효과에 대한 연구를 종합적으로 분석하여, 연구대상자와 인지행동치료 중재의 특성을 정리하고 중재의 효과를 확인하고자 한다. 본 연구의 결과를 통하여 만성적인 신체질환을 가진 환자의 우울 감소를 위한 전화기반 인지행동치료에 대한 과학적 근거를 제시하여 근거기반 실무를 위한 기초자료를 제공하고자 한다.

본 연구는 만성적인 신체질환을 가진 환자의 우울 감소를 위한 전화기반 인지행동치료 연구를 체계적으로 검토하여 선별된 연구의 일반적 특성을 파악하고, 메타분석을 통하여 전화기반 인지행동치료의 우울 감소에 대한 효과를 파악하고자 한다.

본 연구는 만성적인 신체질환을 가진 환자의 우울 개선을 위한 전화기반 인지행동치료의 효과를 검증한 무작위 대조군 실험연구의 결과에 대한 메타분석 연구이다.

본 연구는 Joanna Briggs Institute (JBI)와 Cochrane collaboration에서 제시한 체계적 문헌고찰의 양적 근거 합성 단계에 따라 수행되었다[17]. 자료 선정을 위하여 핵심질문(Patients, Intervention, Comparisons, Outcomes, Study Design, PICO-SD)을 선정한 뒤, 이에 따라 다음과 같은 선정 및 배제기준을 구성하였다.

본 연구는 국내 ․ 외 데이터베이스의 온라인 검색을 통해 수집하였다. 논문의 출판기간은 시작년도에 대해서는 별도의 제한을 두지 않고 개별 전자DB에서 자료를 제공하는 년도부터 2017년 12월 31일까지 출판된 논문을 대상으로 하였다. 의학분야 전자데이터베이스(PubMed/Medline), 유럽 의학분야 전자데이터베이스(Exceptra Medica dataBASE, EMBASE), 심리학 서지초록 데이터베이스(PsychINFO/Proquest), 간호보건분야 전자데이터베이스(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, CINAHL), 코크란 임상시험등록 데이터베이스(The Cochrane Register Controlled Trials, CENTRAL), 한국연구정보서비스(Research Information Sharing Service System, RISS), 한국학술정보서비스(Korean Studies Information Service System, KISS) 및 과학기술정보통합서비스(National Digital Science Library, NDSL)의 학술연구정보 등을 활용하여 논문을 검색하였다. 또한 회색문헌 검색을 위해 Virginia Handerson International Nursing Library, 미국 임상연구 등록 데이터베이스와 한국 임상연구 등록 데이터베이스에서 수기로 검색하였다. 온라인 검색을 실시한 후에는 참고문헌의 목록을 수기로 검색하였다. 검색식은 의학주제표목(Medical Subject Headings, MeSH)과 생명과학분야 용어색인(EMTREE) 용어와 제목 및 초록의 text word를 이용하여 수립하였다. 국외 데이터베이스에서 검색에 사용된 용어로 중재는((‘telephone’ OR ‘telehealth’ OR ‘telemedicine’ OR ‘telephone [MeSH]’ OR ‘telemedicine [MeSH]’) AND (((‘cognitive’ OR ‘behavior’ OR ‘behavioral’ OR ‘behaviour’ OR ‘behavioural’) AND (‘therapy’ OR ‘therapies’ OR ‘treatment’ OR ‘intervention’)) OR ‘cognitive psychotherapy’ OR ‘cogntive psychotherapies’ OR ‘cognitive therapy [MeSH]’ OR ‘behavior therapy [MeSH]’ OR ‘cognitive behavioral therapy [MeSH]’)), 결과는(‘depress*’ OR ‘depression [MeSH]’), 그리고 추가적으로(‘random allocation [MeSH]’ OR ‘clinical trials as topic [MeSH]’ OR ‘therapeutic use [sh]’ OR ‘clinical trial [Publication Type]’ OR ‘random*’ OR (‘clinical’ AND ‘trial’))를 조합하여 검색을 실시하였다. 국내 데이터베이스에서는 ‘우울’, ‘인지’, ‘전화’를 조합하여 검색하였다.

데이터베이스를 통해 검색된 문헌들은 서지관리 프로그램(EndNote X8)을 이용하여 목록화한 후 중복문헌을 검색하여 제거하였다. 중복문헌을 제거한 후 제목 및 초록을 검토하여 문헌 선정기준에 따라 문헌을 선택하였고, 초록만으로 문헌 선정을 판단하기 어려운 경우는 전문(full-text)을 확인하여 문헌 선정여부를 결정하였다. 자료수집과 선별의 전 과정은 2명의 연구자가 독립적으로 수행하였고, 연구자간 의견이 불일치할 경우 논의를 거쳐 합의하며 합의가 어려운 경우 제3자의 개입을 원칙으로 정하여 수행하였다. 연구대상 선정기준에 대한 선별 시 이견이 있었으나 논의를 통해 합의하였다. 모든 문헌의 서지정보를 동일하게 관리하였으며, 배제되는 문헌에 대해서는 배제이유에 대한 기록을 남겼다.

자료선정기준에 따라 최종 선정된 연구는 총 3,640편으로, 자료선정과정은 다음과 같다. 각 데이터베이스별 검색전략을 통해 검색된 논문은 국외의 경우 PubMed에서 825편, EMBASE에서 937편, PsycINFO에서 522편, CINAHL에서 440편, CENTRAL에서 847편이었고, 국내의 경우 RISS에서 46편, KISS에서 5편, NDSL에서 17편으로 검색되었다. 회색문헌과 검색된 문헌들을 바탕으로 참고문헌을 수기 검색하여 1편의 문헌을 찾음으로써 총 3,640편의 문헌이 검색되었다. 서지관리 프로그램을 통해 중복문헌 2,031편을 제거하여 총 1,609편을 선별하였고, 핵심질문을 중심으로 선택 및 배제기준에 따라 2명의 연구자가 논문의 제목 및 초록을 중심으로 검토하였다. 그 결과, 검색된 1,609편 중 선택 및 배제기준에 적합하지 않은 연구 1,520편을 제외하고 89편을 1차 선별하였다. 1차 선별된 논문은 전문을 확인하여 선정기준 부합여부를 검토하였다. 89편의 논문 중에서 전화기반 인지행동치료의 선정기준에 부합하지 않은 연구 56편, 연구설계가 무작위 대조군 실험연구에 해당하지 않는 연구 8편, 결과변수가 우울이 아닌 연구 7편, 연구대상자가 선정기준에 부합하지 않은 연구 1편, 분석방법이 적절하지 않은 연구 1편, 선정기준에 부합하나 메타분석에 필요한 측정값이 불충분한 연구 2편 등 75편을 제외한 후 14편의 논문을 선별하였다. 이 중에서 연구결과를 연차적으로 보고한 연구 2편은 하나의 논문으로 병합하여 최종 13편을 메타분석을 위한 논문으로 선정하였다(Appendix 1). 자세한 문헌선택 과정은 흐름도로 제시하였다(Figure 1).

최종 선정된 연구에 대한 신뢰도를 높이고자 방법론적 질 평가를 실시하였다. 대상 논문은 모두 무작위 대조군 실험연구로 Cochrane's Risk of Bias (RoB) 도구를 사용하여 방법론적 질평가를 실시하였다[18]. RoB는 무작위 배정순서 생성, 배정순서 은폐, 연구참여자와 연구자에 대한 눈가림, 결과 평가에 대한 눈가림, 불충분한 결과 자료, 선택적 보고, 기타 비뚤림으로 매뉴얼 유무 및 중재 제공자의 전문성 등 7가지 영역을 평가하는 문항으로 구성되어 있다. 각 영역에 기술된 내용에 따라 비뚤림 위험이 낮음(low), 높음(high), 불확실(unclear)로 평가하도록 되어 있으며, 논문에 기술된 내용을 각 문항에 맞추어 편중의 위험을 평가하였다. 모든 문항에 대한 평가는 연구자 2명에 의해 수행되었다. 의견의 불일치가 있는 경우 논의하여 수렴하였고, 합의되지 않은 경우는 없었다.

최종적으로 메타분석에 포함된 13편의 논문의 일반적 특성을 개별적으로 분석하여 정리하였다(Table 1). 분석 내용으로는 저자 및 출판연도, 출판형태, 대상자, 표본 수, 결과변수, 프로그램 특성 등으로 구성하였다. 13편 모두 학술지에 게재된 논문으로 모두 국외논문이었다. 연구의 출판연도별 분포를 살펴보면, 2010년까지 출판된 연구는 4편(30.8%), 2011년부터 2017년까지는 9편(69.2%)이었다. 연구대상자수는 최소 17명에서 최대 328명이었고, 연구대상자가 가지는 만성적 신체질환으로는 폐질환이 4편으로 가장 많았다. 폐질환에는 만성폐쇄성폐질환 3편, 폐이식 수술을 받아야 하는 말기 폐질환 1편이 포함되었다. 이 외에는 다발성 경화증 2편, 심장질환 2편, 특정 의학적 중재의 적응증에 해당되지 않고 1년 이상 지속되는 만성 통증 1편, 비만대사수술(Bariatric surgery) 적응증에 해당하는 비만 1편, 혈액암으로 골수이식수술을 받은 경우 1편, 외상성 뇌손상 1편, C형 간염 1편으로 대상자군이 가지는 신체질환은 비교적 다양한 분포를 나타내었다. 중재회기 수는 최소 6회에서 16회기로 다소 넓은 범위를 보이고, 8회기와 12회기가 각각 3편씩으로 가장 많이 적용되었다. 중재 회기 당 적용 시간은 30~60분에 해당하는 연구가 13편 중에서 9편으로 가장 많았다. 2편의 논문에서 30분 미만이었고, 1편의 논문에서 회기 당 적용 시간이 60~90분이었으며, 회기 당 적용시간에 대해 언급하지 않은 논문은 1편이었다. 결과변수인 우울을 측정하기 위해 총 10가지의 도구가 사용되었고, 이 중 Beck Depression Inventory II (BDI-II)와 Patient Health Questionnaire (PHQ-9)를 사용한 연구가 각각 3편으로 가장 많았다. 13편의 연구 중 4편에서 우울 측정을 위해 2가지 이상의 도구를 동시에 사용하여 결과를 보고하였다.

13편의 무작위 대조군 실험연구에 대한 질 평가는 RoB를 이용하여 무작위 배정순서 생성, 배정순서 은폐, 연구참여자와 연구자에 대한 눈가림, 결과 평가에 대한 눈가림, 불충분한 결과 자료, 선택적 보고, 기타 비뚤림 등 7가지 영역을 평가하였다. 무작위 배정 순서 생성에서 비뚤림 위험이 낮은 연구는 12편(92.3%)이었고, 배정순서 은폐는 비뚤림 위험이 낮은 연구가 6편(46.2%)이었고 나머지 7편의 연구는 ‘불확실’로 평가되었다. 연구참여자와 연구자에 대한 눈가림에서는 2편의 논문에서 비뚤림 위험이 낮은 것으로 평가되었고(15.4%), 6편에서 비뚤림 위험이 ‘높음’, 5편에서 ‘불확실’로 평가되었다. 결과평가에 대한 눈가림에서 비뚤림 위험이 낮은 연구는 8편(61.5%)이었고, 2편에서 비뚤림 위험 ‘높음’, 3편에서 ‘불확실’로 평가되었다. 불충분한 결과 자료는 12편(92.3%)에서 Intention to treat 분석을 적용하거나 결측치를 다루는 통계적 방법을 적용하였으므로 비뚤림 위험이 낮은 것으로 평가되었고, ‘불확실’로 평가된 연구가 1편이었다. 선택적 보고 비뚤림은 11편에서 낮은 것으로 평가되었고(84.6%), 기타 비뚤림에서는 중재에 대한 매뉴얼 유무와 중재 제공자의 전문성으로 판단한 결과, ‘불확실’로 평가된 1편의 연구를 제외한 12편(92.3%)의 연구에서 비뚤림 위험이 낮은 것으로 평가되었다(Appendix 2).

출판편향 검정을 위하여 funnel plot을 그려 대칭정도를 육안으로 확인하였고(Figure 4), 비대칭 정도가 통계적으로 유의한지 확인하기 위해 Egger's regression test를 실시하였다. 그 결과 bias=−1.15 (t=−1.73, df=12, p=.109)로 분석되어 출판편향 위험이 없는 것으로 나타났다. Nfs를 산출한 결과, 현재의 유의도를 기각하려면 85개의 추가적인 연구가 필요한 것으로 나타났다. Trim-and-fill 기법으로 보정된 평균 효과크기를 산출한 결과, 보정 전의 −0.20(95% CI: −0.29~−0.10)에서 −0.18(95% CI: −0.28~−0.08)로 감소하였으나 통계적으로 유의하였다.