본 연구에서 구내염은 시간이 경과함에 따라 실험군과 대조군 모두 악화되었다. 본 연구에서 1차 항암화학요법 후 실험군의 구내염 점수는 대조군보다 높았으나, 2차 항암화학요법 이후 대조군의 구내염이 악화되었다. 이는 같은 도구로 항암화학요법을 받기 위해 입원한 암환자들의 구내염 정도를 조사한 연구에서 항암화학요법 1차 시기에 10.02점, 2차 시기에 12.28점 증가하여[22] 항암화학요법의 차수가 많아질수록 구내염이 악화되는 것을 확인할 수 있었다. 그러나 5-Fu Bolus 항암화학요법을 받는 환자에게 항암제 투여 5분 전부터 투여 30분까지 얼음조각을 적용한 연구에서 중재 적용 1주 후 대조군 모두 구내염이 악화되었다가 3주 후 두 군 모두 감소되었던 것과 달랐다[23]. 구내염은 항암화학요법 후 3~4일 정도에 발생하여 7~10일정도 가장 악화되며 14일 이후부터 감소하는 것을 고려해 볼 때[3], 선행연구에서는 항암치료 후 구내염이 완화되는 기간을 지나 구강점막이 치유가 된 3주차 간격을 두고 구강 점막을 관찰한데 반하여 본 연구에서는 항암화학요법 후 구내염이 악화되는 시기인 1주 후에 관찰하였으므로 연구결과에 차이가 있었던 것은 항암제 독성이 나타나는 시기와 관련이 있는 것으로 추정된다. 구강간호는 항암화학요법 시작 전부터 14일 이후까지 시행해야 한다고 한 연구[13]도 있으므로 추후 치료 시기별 구내염 수준을 고려하여 구강간호를 시행하는 것이 필요하다고 생각한다.

본 연구와 약물이 달라서 직접적인 비교는 어렵지만, 5-Fu, Cyclophosphamide, Adriamycin, Methotrexate (MTX)약물을 투여받는 암환자를 대상으로 구강 냉요법을 실시한 연구에서도 실험군의 45.0%에서 Grade 2의 구내염이 발생한 것에 비해 대조군의 77.5%가 Grade 2이상의 구내염이 발생하였다는 결과[6]와 같은 맥락이었다. 그러나 암환자를 대상으로 구내염 예방 함수액으로 클로로헥시딘 사용군, 구강 냉요법군, 대조군 간의 구강간호 효과를 비교한 연구결과[8], 구강 냉요법군이 구내염으로 식이섭취가 지연된 기간이 12.13일이었고, 대조군이 13.53일, 클로로헥시딘군이 8.53일이었던 것과는 달랐다. 이는 본 연구의 대상자는 처음 항암화학요법을 시행하는 환자로서 흡연력이 없는 여성이었으나 선행 연구에서는 항암화학요법을 받고 있거나 흡연하는 대상자가 포함되었기 때문으로 추정된다.

조혈모 이식을 받는 혈액암 환자들을 대상으로 한 무작위 대조군 연구에서 구강 냉요법은 중증 구내염을 감소시켰고, Melphalan 투여 시 구내염을 예방할 수 있는 효과적인 구강간호로 확인되었다[2425]. Toro 등[25]의 연구에서는 구강 냉요법을 받은 실험군의 90.0%가 구내염이 발생하지 않았지만, 생리 식염수 함수를 한 대조군에서는 34.0%만이 구내염이 발생하지 않았다. 또한 항암화학요법 시작 후 9일째 구내염 사정에서 구강 냉요법을 받은 실험군에서는 World health organization scale for oral mucositis (WHO scale)이 평균 0.43 등급이었으나 양치질, 구강 함수만을 시행한 대조군에서는 평균 1.14 등급으로 구내염 수준이 낮았다[24]. 이와 같이 얼음을 이용한 구강 냉요법이 항암화학요법을 받는 암환자의 객관적인 구강상태를 증진시키고 구강 합병증 예방에 효과적임을 알 수 있었다.

본 연구에서 구강 냉요법은 활성산소의 발생량의 감소에 효과가 있는 것으로 나타났다. 활성산소 수치의 정상 범위는 4~6 mol/h202인데, 실험군과 대조군은 연구기간 동안 10 mol/h202 이상이었으며, 1차, 2차, 3차 항암화학요법 후 모두 증가하였으나 집단과 시점간에 유의한 교호작용이 있었다. 시점에 따른 활성산소의 변화를 살펴본 결과, 2차, 3차 항암화학요법 후 측정한 활성산소가 증가한 정도는 실험군이 대조군보다 적었다. 5-Fu와 10.0% 아세트산을 실험용 쥐의 구강 점막에 투여하고 구내염의 진행에 따른 활성산소 발생을 조사한 선행 연구에서도 실험 7일 이후부터 실험군과 대조군의 활성산소 발생량에 차이가 있었다는 결과와 유사하였다[26]. 이는 이전 항암화학요법의 경험이 항암화학요법으로 인한 구내염에 영향을 미치는 요인이라는 점을 고려해 볼 때[13], 본 연구의 대상자들은 모두 처음 항암화학요법을 받았으므로 2차 항암화학요법 이후부터 이전 항암화학요법으로 인한 면역력 저하 및 세포 파괴가 가중되었을 것으로 추정된다. 구강 냉요법이 항암화학요법으로 인한 구내염의 발생 기전 중에서 활성산소 발생 차단에 어떠한 영향을 미쳤는지를 인간을 대상으로 규명한 연구는 부족하지만 활성산소는 불안정하고 반응력이 높은 유해산소로 세포와 조직에 비가역적인 손상을 초래하는 물질이며 화학적 반응을 통해 Superoxide anion radical, Hydroxyl radical로 환원될 때 온도가 낮아질수록 쉽게 반응할 수 없다[27]. 따라서 온도 저하를 통해 감소된다는 원리에 근거하여 보았을 때, 항암화학요법으로 구강 점막에 영향을 주는 활성산소 발생을 구강 냉요법을 통해 차단할 수 있다고 사료되며, 현재 실무에서 행하고 있는 간호 중재에도 근거를 제공할 수 있다고 본다. 본 연구는 구강냉요법이 구강 점막에 미치는 효과를 과학적 근거인 생리적 지표로 검증하였다는 점에서 의의가 있으나 대상자 수를 확대한 추후 연구가 더욱 필요하다고 본다.

본 연구에서 구강 냉요법은 두 군간 IL-6의 변화에 유의한 효과가 없었다. 실험군에서 1차, 2차 항암화학요법 후 증가하였으나 3차 항암화학요법 후 감소하였고, 대조군에서는 1차, 2차, 3차 항암화학요법 후 모두 증가하였다. IL-6는 집단과 시점간의 유의한 교호작용이 없었다. 이는 구강 냉요법을 항암화학요법을 받는 환자에게 IL-6를 확인한 연구가 없어 직접적인 비교는 어렵지만, 질환이 없는 성인집단을 대상으로 실시한 연구에서도 구강 냉요법은 IL-6의 감소에 효과가 없었다는 선행 연구결과[28]와 류마티스 질환 환자를 대상으로 한 연구의 결과와 유사하였다[29]. 하지만 류마티스 질환 환자에게는 찬 공기를 주입하여 냉요법을 시행하였고[29], 질환이 없는 성인 집단을 대상으로 한 연구에서는 본 연구와 동일하게 얼음 조각을 구강 내에 넣고 차가운 온도를 유지하게 하였으나, 타액으로 IL-6를 측정하였다는 점에서 차이가 있다[28]. 또한 본 연구에서 Cisplatin은 암세포의 세포독성효과를 약화시키는 Extra cellular signal regulated kinase 경로를 활성화하는 약물로[2], 항암화학요법시 저항성을 나타낼 수 있으므로 부인암 환자들의 종양 소멸이나 진행과정에 따른 IL-6의 변화는 부인암 암의 종류, 암 진단 병기, 전이 여부 등의 특이성을 고려하여 분석해야 할 필요가 있다. 또한 구내염의 진행과정에서 두 번째 단계인 염증기와 혈관기에서 NF-κB의 활성화를 통하여 IL-6, TNF-α등의 염증성 사이토카인의 생성이 촉진되어 조직이 손상되는 과정으로 진행되지만[3], 구내염 발생 과정에서 항암화학요법을 받는 대상자의 IL-6의 생성과 관련된 연구가 부족하므로 추후 연구를 통해 규명할 필요가 있다.

본 연구에서 구강 냉요법은 TNF-α의 차이에 효과를 미치는 것으로 나타났다. TNF-α의 정상범위는 0~6 pg/ml인데, TNF-α는 9 pg/ml로 실험군과 대조군에서 1차, 2차, 3차 항암화학요법 후 모두 상승하였다. 그러나 집단과 시점간에 유의한 교호작용이 있었다. 이는 인간을 대상으로 구강 냉요법을 적용하여 염증성 사이토카인을 측정한 연구가 없어 직접적인 비교는 어렵지만, 류마티스 질환 환자를 대상으로 냉요법을 실시한 연구에서 TNF-α의 수치가 대조군보다 실험군에서 유의하게 감소하였던 결과와 유사하였다[29]. 이는 구강 냉요법이 구강 점막에 미치는 효과를 생리적 지표로 검증하였다는 점에서 의의가 있다고 생각된다.

본 연구에서 구강 냉요법은 구강 안위감의 차이에 효과를 미치는 것으로 나타났다. 구강 안위감은 실험군과 대조군에서 1차, 2차, 3차 항암화학요법 후 모두 저하되었다. 그러나 집단과 시점간에 유의한 교호작용이 있었다. 구강 안위감은 실험군과 대조군 모두에서 3차 중재 후 가장 좋지 않은 것으로 나타났다. 이러한 결과는 동일한 조건의 대상자가 아니므로 비교하기는 어려우나, 항암화학요법을 받는 대상자들의 40.0%가 구강 건조, 입맛 변화, 섭취 곤란의 증상과 같은 구강 불편감을 호소하고 있으며 항암화학요법의 차수가 증가할수록 불편감도 높아졌다는 연구와 같은 맥락이라고 할 수 있다[30]. 또한 2차 항암화학요법 후 실험군의 구강 안위감이 대조군보다 좋았는데, 구강 냉요법이 항암화학요법으로 인해 발생하는 활성산소 발생을 차단하고 염증성 사이토카인 발생을 일부 억제시켜 나타난 결과로 사료된다. 이러한 결과는 구강 불편감은 구내염의 진행에 따라 가중될 수 있으며[12], 항암제의 종류[9], 구강 간호 방법[28]에 따라 영향을 받을 수 있다는 연구결과와도 일맥상통한다. 부인암 환자와 같은 고형암 환자의 경우 구내염이 3~5일 이내에 주로 발생하고, 7일경 가장 심해지는 특성을 고려하여 보았을 때[15] 부인암 환자 간호시 항암화학요법 후 1주에 좀 더 적극적이고 효과적인 구강간호를 제공해야할 필요가 있다고 사료된다. 또한 구강 안위감은 항암화학요법이 반복될수록 저하된다는 선행 연구결과를 고려해 보았을 때[30], 항암제의 주기와 항암화학요법 진행에 따른 혈액학적 변화[11]등 구강 안위감에 영향을 미칠 수 있는 다른 외생변수들을 통제한 연구를 확인하여 비교해 볼 필요가 있다.

이와 더불어 본 연구는 단일기관에서 대상자를 모집하여 그 표본수가 작기 때문에 표본의 대표성을 높이기 위해 다기관 연구로 대상자 수를 확대하여 구강 냉요법의 효과를 재검증할 것을 제언한다. 또한 본 연구는 항암제 종류와 항암화학요법의 주기를 통제하여 구 강냉요법이 효과가 있음을 확인하였으나 연구 대상자가 구강 냉요법 실험에 참여한다는 실험 효과는 통제하지 못하였다. 따라서 플라시보 대조군을 선정하여 이중 맹검을 유지하고 구강 냉요법의 효과에 따른 구내염, 활성산소, 염증성 사이토카인, 구강 안위감의 변화를 확인하는 추후 연구를 제언한다.

본 연구를 통해서 구강 냉요법이 항암화학요법을 받는 부인암 환자의 구내염, 활성산소, 염증성 사이토카인 중 TNF-α, 구강 안위감에 효과가 있음을 확인하였다. 이에 구강 냉요법은 임상실무에서 활용될 수 있는 근거기반 중재로 제안한다.

본 연구는 구강 냉요법의 효과를 객관적 관찰 도구와 주관적 설문도구로 구강 상태를 파악하고 생리적인 지표를 확인하여 검증하였다는데 의의가 있다. 또한, 실험 연구의 검정력을 높이기 위해 단일맹검, 무작위 배정 대조군 설계로 구강 냉요법의 효과를 검증하였다는 점과 구내염 관련 혈액검사를 이용하여 과학적 근거를 마련하였다는 측면에서도 의의가 있다. 추후 항암화학요법을 받는 암환자들에게 구강 냉요법이 하나의 필수적인 간호로서 기본 간호학 이론 및 실습 교육에 기초 자료로 활용되기를 기대한다. 또한 본 연구는 항암화학요법을 받는 암환자들의 구강 간호를 임상 현장에서 중재함으로써 구강간호 수가산정의 기초 자료로서 제안하여, 간호사가 구강간호를 통해 경제적 가치를 창출할 수 있게 하고, 암환자를 위한 구강 간호가 제도적으로 정착하는데 도움이 될 것으로 기대한다.