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서론
회전근 개 질환은 어깨 질환 중 가장 흔하게 수술적 치료를 하는 질병이다. 회전근 개 수술 시행 건수는 꾸준히 증가하고 있다.12) 회전근 개 수술의 목적은 첫째, 통증을 없애는 것이고, 둘째, 회전근 개 기능 및 근력을 회복시키는 것이다. 회전근 개 손상의 크기에 따라 차이가 있으나 회전근 개 봉합술 후 건 회복 실패율은 약 20% 정도로 보고되고 있다. 특히 소파열의 경우 35%34567) 정도로 보고되나 대파열(여러 건 침범)의 경우 94%89)까지 보고된다.
회전근 개 봉합술 후 추시 영상 검사에서 잔존 파열 혹은 재파열이 보이더라도 많은 수의 환자들은 통증이 경감되어 만족도가 높지만 일부 환자들에서는 추가적인 치료를 필요로 하는 조절되지 않는 심각한 통증과 기능장애를 보인다.
회전근 개 봉합술 후 재파열이 발생하는 원인은 여러 가지가 있으나 봉합술 시 약한 건 고정, 생물학적 치유 실패, 수술 후 부적절한 재활 등 3가지를 주요 요소로 들 수 있다.
병태생리학
회전근 개 봉합술 후 재파열은 회전근 개 부착부 약화 및 회전근 개 혈행의 감소 등 2가지 병태생리학적 요인에 의해 발생한다. 정상에서는 힘줄-뼈 부착부의 결합조직이 있지만 봉합술 후에는 이에 비해 생역학적으로 약한 섬유혈관성 반흔 조직(fibrovascular scar tissue)이 형성되어 상대적으로 취약하다.10) 하지만 아직까지 대부분의 연구는 동물 실험으로 이루어졌고 인간을 대상으로 한 연구는 거의 없다. 회전근 개의 혈액 공급이 건 치유의 중요한 요인으로 정상 회전근 개는 나이가 들어감에 따라(특히 40세 이상에서) 혈액 공급이 떨어질 뿐 아니라11) 관절경적 봉합술 후 3개월째 치유되는 건은 상대적으로 무혈관성이며 그나마 혈액 공급은 뼈에서 이루어지므로12) 건 치유에 좋은 환경이 아니다.
회전근 개 봉합술 후 약화된 힘줄-뼈 부착부 회복에 도움을 주기 위해 생물학적 보강(biologic augmentation)으로 동물실험이나 일부 생체실험에서 사용되었던 성장인자, 자가혈(platelet-rich plasma), 인공합성 이식물 등을 적용하기도 한다.13)
하지만 봉합술의 술기 자체가 힘줄-뼈 부착부 회복의 중요한 선행 인자가 될 것이다.14) 최근 사체연구에서 일열 봉합술보다 이열 봉합술이나 교량형 이열 봉합술(경골 유사 봉합술, transosseous equivalent repair)이 생역학적으로 우수하고,15) 영상의학적 추시에서도 향상된 건 치유를 보였다.161718) 일열 봉합술도 봉합사 세 개가 포함된 나사못(anchor)을 사용해서 고정 수를 늘리거나 봉합 배치를 수정하여 봉합사로 인해 발생하는 건 열상(cutout)을 줄이고 좋은 결과를 기대할 수 있다.19) 이열 봉합술은 봉합한 내측의 근-건 이행부의 파열20)과 이미 약화된 혈관에 혈액 공급을 더 제한한다는 단점이 보고되고 있으나,21) 최근까지 무작위 연구로 이루어진 임상 결과는 이열 봉합술과 일열 봉합술 간의 유의한 차이는 없었다.1618)
기 전
1. 생물학적 요인
회전근 개 봉합술 후 재파열의 생물학적 요인으로 나이, 지방변성, 근위축, 동반 질환(당뇨병 등), 흡연을 들 수 있다. 나이가 들어감에 따라서 건으로 가는 미세 순환이 떨어져서 회전근 개 봉합술 후에 치유율이 떨어질 수 있다.342223242526) 파열 크기나 파열된 건의 수, 건의 상태도 중요한 요인이며,34624252627282930) 파열 크기가 1 cm 증가할 때마다 재파열의 위험성은 2배씩 증가한다고 보고하였다.25) 파열된 회전근 개의 지방 변성과 위축은 회전근 개 봉합술의 나쁜 예후 인자이다. 지방 변성은 술 전 영상검사에서 Goutallier 분류로 평가한다(Table 1).31)
지방 변성과 근 위축은 회전근 개 봉합술을 어렵게 하며 성공적인 봉합술 후에도 잔존 파열이 남아 있으면 지방 변성과 근 위축은 계속 증가할 수 있다.323334) 파열이 오래될수록 지방 변성은 증가하는데, 증상의 시작 3년 후에는 중등도의 지방 변성을 보이고 5년이 경과하면 심한 지방 변성을 보인다.35) 지방 변성과 근 위축이 증가할수록 봉합 부위의 긴장이 증가하는 것은 임상 연구36) 및 동물실험3738)에서 증명된 바 있다. 극하건 파열 동물 실험에서 조기에 봉합한 군에서 더 빠르게 근 기능, 건 탄성이 회복되었고, 지연 봉합한 군에서는 조기 봉합한 군에 비해 근 기능, 건 탄성이 떨어졌으며39) 임상연구에서도 조기 봉합한 군에서 임상 결과가 우수한 것으로 보고되었다.40) 하지만 Park 등41)은 술 전 극상건의 지방 변성과 술 후 건 치유에는 큰 상관관계가 없고 오히려 극하건 및 견갑하건의 지방 변성이 건 치유에 큰 상관관계가 있다고 보고하였다. 이 외에 당뇨424344) 등의 동반 질환이나 흡연4546)이 회전근 개 치유를 방해하는 것으로 알려져 있다.
2. 기술적 요인
술자의 숙련도 부족도 회전근 개 봉합술 후 재파열의 위험 인자가 될 수 있다.44) 전체 회전근 개의 병변을 볼 수 있는 시야 확보 기술 및 파열된 건을 가동화시키는 방법, 추가로 동반된 다른 병변을 찾아내는 기술 등이 성공적인 수술과 술 후 통증을 줄여주는 데 중요하다. 개방적 복원술, 최소 절개 복원술 혹은 관절경적 복원술 등 수술 방법에 상관없이 가장 중요한 것은 파열된 부위의 시야 확보이다. 관절경적 복원술은 삼각근 부착부를 보존하면서 여러 가지 삽입구를 통해 충분하게 시야 확보를 할 수 있다는 장점이 있는 반면 대파열 또는 광범위 파열에서 최소 절개 복원술을 사용하는 경우는 작은 삼각근의 창으로 시야 확보가 잘 되지 않고 회전근 봉합 후 절개한 삼각근을 견고히 고정해야 한다.
파열된 회전근 개는 시간이 지남에 따라 퇴축되고 점액낭 측과 관절면 측의 주변 조직과 유착되므로 건을 충분히 가동화시켜 긴장되지 않게 봉합하는 것이 중요하다. 충분한 시야 확보 및 가동화를 시킨 후에도 재파열을 피하기 위해서는 적절한 고정이 필요하며 나사못의 골 고정력, 매듭의 안정성, 간섭 나사의 안정성, 봉합 형태, 봉합 배치 등이 기술적 실패를 방지할 수 있는 중요한 요소이다. 봉합 나사못을 이용한 회전근 개 봉합술 후 재파열은 많은 경우에서 건-봉합 사이에서 발생하며47) 이런 건-봉합 사이에서의 재파열을 막기 위해서 파열 양상 및 조직의 가동성의 허용 범위에서 mattress 봉합 등의 방법을 적용할 수 있다.17)
회전근 개 파열은 건 내부의 퇴행성 변화와 견봉하 골극에 의한 외부의 기계적 마모의 복합 작용으로 인해 발생한다. 비정상적인 견봉의 모양이나 오구 견봉 인대 골화가 있는 환자에서 충분하지 않은 견봉성형술이 재파열에 영향을 줄 수 있다. 비록 무작위 연구에서 회전근 개 봉합술 시 견봉성형술의 일관된 임상적 이점을 보이지는 않았지만 회전근 개 봉합술 후 재파열 수술 시 견봉성형술이 이루어지지 않았던 견봉하 골극이나 부분 절제된 견봉하 골극으로 충돌을 시사하는 오구 견봉 인대의 마모가 적지 않게 확인되는 것으로 보고되고 있으며,4849) Djurasovic 등50)에 따르면 80예의 재파열 수술 중 약 2/3에서 불충분한 견봉하 성형술이 확인되었다.
3. 외상적 요인
외상은 회전근 개 봉합술 후 재파열의 중요한 요인이다. 외상으로 인한 재파열은 건의 완전한 치유가 이루어지기 전이나 후 모두에서 발생한다. 조기에 발생하는 재파열은 보통 특별한 문제 없이 지내다가 넘어진다거나 무리한 물리치료 후 갑자기 발생한다.51) 술자, 환자, 물리치료사들은 봉합술 후 적어도 3–4개월이 지나야 봉합한 건의 성숙이 발생한다52)는 것을 숙지하고 적절한 재활 프로토콜을 따라야 한다. 지연 발생하는 재파열은 술 후에 술 전의 근력과 운동 범위를 회복한 후 새로운 외상에 의해 주로 발생한다. 철저한 환자 평가(문진, 이학적 검사, 영상의학적 검사)를 통해서 회전근 개 봉합술 후 재파열의 발생에 기여한 요인을 파악할 수 있으며, 재수술이 환자에게 필요할지 판단할 수 있을 것이다.
환자 평가
회전근 개 봉합술은 대부분 임상 결과가 우수하지만, 잔존 파열 혹은 재파열률이 높으며 건 치유에 문제가 있는 일부 환자에서는 지속되는 통증과 위약감을 보일 수 있으므로 철저한 문진, 이학적 검사, 영상의학적 검사가 필요하다.
1. 문진 및 이학적 검사
문진에서는 통증의 기간, 수상 날짜, 수상 기전, 활동력과 직업, 정확한 과거력(전신 질환, 당뇨병, 흡연 등), 통증은 위치와 양상, 악화 또는 완화 인자, 신경학적 증상의 유무, 경부 통증 등이 중요하다. 초기 봉합술 후 통증이 경감되었는지 여부도 확인해야 하며 이전에 시행한 모든 수술을 확인해야 하고 타 의료기관에서 첫 수술을 시행했다면 그 병원의 의무기록(수술 기록, 술 전 영상, 관절경 사진)을 파악하는 것이 필요하다. 또한 술 후 재활 프로토콜과 고정 기간도 확인이 필요하다.
이학적 검사는 건측과 환측을 비교하고 이전 수술 부위가 잘 나았는지 구축, 염증, 발적, 압통 등은 없는지 확인한다. 관절경 수술 후 감염은 드물지만 항상 의심하고 검사해야 된다. 감염이 있을 때는 보통 일반적으로 회전근 개 기능 장애 시 보이는 활동과 관련된 간헐적인 양상의 통증이 아니라 지속적인 양상의 통증을 호소한다. Cutibacterium acnes (Propionibacterium acnes)가 견관절의 관절경 수술 후 감염의 가장 흔한 원인균으로, 50%–86%를 차지하며5354) 감염 진단 시에는 즉시 세척술 및 변연절제술과 정맥 항생제로 치료한다.
술 전에 삼각근 기능이 좋지 않으면 재수술 후에도 결과가 좋지 않으므로50) 삼각근 또는 회전근 개의 변형이나 위축도 확인을 요한다. 견갑하건, 견봉 쇄골 관절, 상완이두건 장두(‘Popeye’ 변형 또는 압통 여부)도 검사하여 다른 통증의 원인이 있는지 확인하여 재수술 시 같이 수술해야 한다. 능동적 및 수동적 관절 운동 범위(전방 거상, 외회전, 내회전)를 모두 검사해야 한다. 소파열의 경우 관절 운동 범위는 정상일 수 있고 과도한 굴곡 또는 회전 시에만 통증이 나타날 수 있다. 그러나 대파열 또는 광범위형 파열에서는 보통 능동적 관절 운동 범위의 제한이 있으며 수동적 관절 운동 범위 제한도 수술 후 유착성 관절낭염이나 관절염으로의 진행 여부를 배제 하기 위해 검사가 필요하다.
삼각근, 극상근, 견갑하근, 외회전의 근력 검사도 건측과 비교하여 시행해야 한다. 술 후 시행하는 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)은 이상 확인의 정확도가 떨어지므로 상대적으로 근력 검사의 중요도가 증가한다. 신체 검사로 파열 크기55)나 지방 변성56)도 가늠할 수 있다. 외회전 지연 검사(external rotation lag sign) 양성(팔꿈치 90도 굴곡, 어깨를 20도 거상한 채로 최대 외회전을 유지하지 못함)은 65% 민감도로 극하건 파열을 진단할 수 있다. 근력 검사에 이어 충돌 검사(impingement test)도 시행한다. 그리고 스펄링 검사(spurling test)도 경추 신경근병증을 배제하기 위해 시행된다.
2. 영상 검사
초기 영상 검사로 단순 방사선 검사를 시행하는데 전후방 영상, 진성 전후방 영상(관절와 전후면상, Grashey view), 액와면 영상(axillary lateral view), 극상건 출구 영상(supraspinatus outlet view)을 촬영하여 견봉 쇄골 관절 상태, 견봉 하 골극, 견봉 쇄골 관절 하 골극, 대결절 상태(이전 나사못 삽입 상태), 골관절염에서 보이는 관절와 상완 관절 간격의 감소나 골극이 있는지, 견봉 상완 간격, 상완골 두의 상방 전위가 있는지를 평가한다. 재봉합술의 금기가 되는 회전근 개 관절병증(고정된 상완골 두 상방 전위와 관절염)을 확인하는 것이 중요하다. 그러나 관절염 없이 발생한 상완골 두 상방 전위의 단독 병변은 재봉합술의 절대적 금기가 아니므로 주의를 요한다.57)
회전근 개 병변의 진단에는 MRI가 가장 좋지만 수술 후에는 정확도가 떨어지며 민감도는 91%로 여전히 높지만 특이도는 25%로 떨어지므로 과도한 진단의 가능성을 주의해야 한다.58) 봉합 나사못과 같은 삽입물로 인한 간섭이 있을 수 있으므로 봉합 나사못의 수와 위치를 파악하고 주변 대결절의 골질을 확인하는 것이 술 전 계획을 세우는 데 중요하다. 가능하다면 첫 수술 전 촬영한 MRI와 비교하는 것이 수술적 실패를 파악하는 데 도움이 된다. Trantalis 등20)은 이열 봉합술 후 발생한 5개의 재파열 증례 모두에서 근-건 이행부에서 봉합이 이루어져 재파열이 내측열의 내측에서 발생하였으며 Hayashida 등59)도 이열 봉합술 후 부착부 근처는 잘 유지되나 내측열 근처에서 재파열이 발생하였다고 보고하였다.
MRI는 봉합술 후 재파열된 회전근 개의 복원 가능성을 평가하는 데 가장 중요한 검사 중 한 가지다. 회전근 개의 양상에 따른 봉합술 후 예후를 비교한 연구에서 시상면상 견갑골 부위에서 보이는 근 위축 정도와 관상면상 보이는 퇴축 정도(대결절의 나사못 위치에서 측정한 거리)가 중요한 것으로 보고하였으며27) 관상면상 건의 정점이 관절와 상완 관절보다 외측에 있고 Goutallier classification stage 3 이하인 경우 재봉합술의 시도가 가능하지만 지방 변성 자체가 재봉합술의 절대 금기가 되는 것은 아니다.60)
초음파 또한 술 후 회전근 개의 상태를 평가하는 데 있어 적용할 수 있으며 재수술 시 시행되는 관절경 소견과 비교해 볼 때 초음파는 민감도가 91%, 특이도가 86%, 술 후 회전근 개 상태 평가 정확도가 89%나 된다.61) 관절 조영 컴퓨터 단층촬영(computed tomography) 또한 회전근 개 평가를 위해 사용될 수 있지만 높은 방사선 노출로 인해 MRI를 시행할 수 없는 경우(심박조율기 등)에 한해서 사용할 수 있을 것이다.
재봉합술의 결과
개방성 재봉합술과 관절경적 재봉합술의 결과에 대해 비교 발표한 연구에서 모두 좋은 결과를 보였지만 봉합술의 성공을 평가하기 위해서는 연구를 다시 살펴볼 필요가 있다. 개방성 재봉합술 관련 연구 중 Djurasovic 등50)이 가장 많은 일련의 연구들을 보고하였다. 재봉합술을 시행 받은 80명의 환자를 분석하여 성공적인 결과에 가장 큰 영향을 미친 요인은 1) 손상되지 않은 삼각근, 2) 회전근 개 조직의 양호한 상태, 3) 수술 전 능동 거상이 90도 이상, 4) 선행하는 수술이 한 차례인 경우이며, 이 기준에 해당되는 경우 좋은 결과를 보였다. 여러 연구에서26484964) 모두 관절경적 재봉합술이 통증과 기능 향상에 모두 성공적인 결과를 보였다고 한다.
재봉합술의 적응증
회전근 개 봉합술 재파열의 수술적 치료 결정 시에는 1) 근 위축과 건 퇴축의 정도를 확인할 수 있는 MRI에 근거한 파열의 복원 가능성, 2) 능동적 관절 운동 범위(술 전 90도 미만의 전방 거상은 나쁜 예후), 3) 삼각근의 상태(삼각근 상태가 좋지 않으면 나쁜 예후), 4) 수술 횟수(2회 이상의 수술 횟수는 나쁜 예후), 5) 엄격한 재활 프로토콜에의 확고한 시도, 6) 기능적 요구도, 7) 통증의 정도 등을 고려해야 한다. 상대적으로 젊은 나이, 높은 기능적 요구, 위축 없이 봉합 가능한 파열, 술 전 관절 운동 범위가 좋은 경우, 손상되지 않은 삼각근, 선행하는 수술이 한 번인 경우가 재봉합술의 가장 좋은 적응증이 될 수 있다. 그러나 이러한 경우는 많지 않기 때문에 비수술적 치료가 회전근 개 봉합술 후 재파열에서 적절한 경우가 있을 수 있으며 전방 삼각근 강화 운동에 중점을 둔 지속적인 재활이 권장된다.65)
수술 술기
관절경적 재봉합술 시 상완이두건 장두, 관절와, 관절와순, 견갑하건에 대한 철저한 평가가 필요하다. 추가적인 견봉성형술이 필요한 경우에는 너무 과도하게 견봉 절제가 이루어져 견봉 골절을 만들지 않도록 주의해야 한다. 재파열된 회전근 개 조직은 대체로 상태가 좋지 않으며, 증가된 근 위축과 지방 변성을 보인다.26) 조심스럽게 회전근 개를 다루는 것이 의인성(iatrogenic) 조직 손상을 막기 위해 중요하다. 전방 극상건과 전방 삼각근 사이 유착은 전방의 회전근 개 움직임을 제한하며 회전근 개의 점액낭 측과 관절면 측 모두 변인 절제를 시행하고 가능한 남아있는 봉합사를 제거해야 된다. 회전근 개 부착부 덮힘(coverage)을 극대화하기 위해 대결절을 조심스럽게 처치해야 된다. 조직 고정 위해 이열 봉합과 경골 유사 봉합술(교량형 이열 봉합술)을 고려할 수 있으며 삽입물이 관절경이나 영상검사에서 보이지 않아도 단단하게 박혀 잔존하는 삽입물에 의한 봉합 나사못이 손상되지 않도록 태핑(tapping)이 조심스럽게 이루어져야 한다. 금속 삽입물은 제거 시 큰 골 결손을 만들어 대결절을 약하게 만들고 고정력에 문제를 일으킬 수 있는 경우는 제거하지 않는다. 헐겁거나 융기된 봉합 나사못은 제거하는 것이 좋다. 새로운 봉합 나사못을 이전의 봉합 나사못 구멍(track)으로 넣을 때는 견고한 고정을 위해 더 큰 크기의 나사못을 사용할 수 있으며 골 결손이 봉합 나사못의 사용을 제한한다면 경골 봉합술(transosseous techniques)을 이용할 수 있다(Fig. 1).
퇴축된 광범위 회전근 개 재파열의 해부학적 봉합을 위하여 광범위한 건 가동화가 필요할 수 있으나 가동화되었다고 해도 조직의 상태가 좋지 않아 봉합 부위에 추가적인 구조적 보강을 요할 수 있다. 다양한 종류의 생물학적 보강, 즉 이종이식물(돼지 피부 콜라겐, 돼지 소장 점막하층) 혹은 합성물(콜라겐이 풍부한 세포외 기질, collagen rich extracellular matrix)이 사용될 수 있다.66) 최근 발표된 메타분석에서 생물학적 보강이 재파열율을 의미있게 낮춘다는 보고가 있다.67)
극관절와 또는 상견갑 절흔에서 신경이 당겨지거나 단단하거나 골화되어 있는 극관절와 또는 견갑횡인대에 압박되는 경우 상견갑신경병증이 나타나기도 하며 퇴축되어 있는 회전근 개 파열에 의해 상견갑 절흔에 있는 견갑극에 상견갑신경이 긴장이 걸릴 수 있다. 회전근 봉합술 시 건의 가동화는 상견갑신경의 긴장을 줄여주어 상견갑신경병증의 치료로 사용되기도 하며,68) 광범위 회전근 개 파열 시 상견갑 절흔을 감압하기도 한다.69)
술 전 검사에서 견봉쇄골관절의 상태와 상완이두건의 상태를 확인하고 동반되어 있는 상완이두건막염이나 견봉쇄골관절병증에 대해서도 치료를 시행해야 된다.
환자 교육
회전근 개 재봉합술을 시행하기 전 환자와 충분한 대화는 필수적이며 술자는 환자에게 자신의 상태에 대해서 교육하고 술 후 환자의 기대를 적절한 수준으로 조절하는 것이 필요하다. 증가된 환자의 기대는 술 후 결과에 안 좋은 영향을 미칠 수 있으므로 환자는 자신의 상태에 대해서 반드시 이해하고, 재수술의 목표와 이로 인해 발생 가능한 합병증을 충분히 알고 있어야 한다.
Craig70)와 Bell과 Noel71)은 회전근 개 봉합술 전 환자와의 대화와 재수술 시 1) 회전근 개 수술을 하는 첫 번째 목적은 통증을 줄이는 것이고, 기능의 회복은 부수적으로 따라 오는 것이며 어깨는 절대 이전의 정상 상태로 돌아갈 수 없다는 점, 2) 재봉합술은 재파열의 위험성이 첫 수술에 비해 훨씬 높고 파열이 크면 추후 관절염이 생길 수 있다는 점, 3) 비록 재수술이 통증과 기능을 향상시키지 못하더라도 관절경으로 행해지기 때문에 더 악화될 가능성은 드물다는 점, 4) 재활은 적어도 4–6주간 보조기를 착용 후, 6주의 수동적 관절 운동, 6주의 능동적 관절 운동, 6주의 근력강화 운동으로 구성되며 6개월 동안 통증, 강직이 지속될 수 있으나 1년까지 조금씩 나아질 수 있다는 점에 대해 강조하였다.
요 약
회전근 개 봉합술은 제대로 시행되고 재활을 적절히 하였을 때 매우 성공적이다. 적절히 치유된 회전근 개는 지속적으로 향상되는 임상 결과를 나타낼 것이나 적절한 가동화와 회전근 개의 견고한 고정이 되어도 특히 퇴축과 위축을 동반한 대파열에서는 재파열이 발생할 가능성이 높다. 회전근 개 봉합술의 실패는 생물학적 인자들과 관련하여 나이, 파열 크기, 지방 변성 등 여러 가지 요인에 의해 발생할 수 있으며, 이외에도 환자 관련 인자(당뇨, 흡연 등), 외상, 수술 술기의 오류 또한 회전근 개 봉합술 실패 여부에 중요하다.
증상이 있는 재파열 환자를 치료할 때 적절한 재봉합술은 성공적인 조치가 될 수 있지만 환자 선별이 중요하고, 환자의 기대치를 조절하는 것이 무엇보다 중요하다.
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