53세 남자가 내원 당일 경락 마사지를 받은 뒤 발생한 좌측 하퇴부 통증 및 종창을 주소로 응급실에 내원하였다(Fig. 1). 환자는 1년 전 발생한 뇌경색 후유증으로 좌측 하지의 근육 위축과 하지 부종이 지속되었고, 혈전을 예방하기 위하여 이니스트클로피도그렐정 75 mg (Inist Bio Pharmaceutical, Hwaseong, Korea)을 복용중이었다. 내원 당시 좌측 하지 말단의 감각은 정상이었고, 좌측 하지 전체의 근력은 등급 4로 관찰되었다. 통증 정도는 시각 통증 등급 5점이었고, 압통과 함께 경도의 종창 소견으로 건측과 큰 차이를 보이지 않고 있었다. 당시 응급실에서 시행한 혈액 검사에서 백혈구 수는 12,130/µl, 크레아틴 인산 분해효소는 270 IU/L였으며, 그 외에 다른 특별한 이상 소견은 보이지 않았다. 컴퓨터 단층 촬영 정맥 조영술에서 후경골 정맥과 슬와 정맥의 혈행의 감소 소견 및 소량의 근육내 출혈 소견을 보였으나(Fig. 2), 일반외과 전문의가 심부 정맥 혈전증으로 오인하여 환자를 일반외과로 입원시켜 크렉산주(enoxaparin sodium; Sanofi Winthrop Industrie, Madison-Alford, France) 0.8 ml를 피하 주사로 1일 2회 투여하였다.

3일 뒤 환자는 초기에 시각 통증 등급 5점에서 8점으로 점점 심해지는 극심한 통증을 호소하였고, 종창, 창백, 이상 감각 및 족관절 배측 굴곡의 근력 등급이 2로 감소하였다. 급성 구획 증후군을 의심하여 환자를 정형외과로 전과 받아 수술적 치료를 시행하기 위해 다른 원인들과 감별하고자 촬영한 자기 공명 영상에서 하퇴부 후방 근위 1/3 부위에 위치한 표재 후방 구획 내의 비복근과 가자미근 사이에 형성된 20 cm 길이의 거대 혈종이 주변의 혈관을 심하게 압박하는 소견이 뚜렷하게 보였다(Fig. 3). 그리고 임상적인 증상(5P 징후)이 뚜렷한 경우에 구획압 측정 없이 증상만으로도 급성 구획 증후군을 진단하고 근막 절개술을 시행할 수 있다는 알고리즘(Fig. 4)5)에 따라 구획압 측정없이 근막 절개술과 혈종 제거술을 시행하였다(Fig. 5). 수술장에서도 표재 후방 구획 내의 비복근과 가자미근 사이의 거대 혈종이 관찰되었고, 주변으로 파열된 혈관은 보이지 않았으며, 근육의 괴사 소견은 관찰되지 않았다.

근막 절개술 시행 후 환자의 족관절 배측 굴곡의 근력 등급은 4로 호전되었고, 수술 후 5일째에 재출혈 또는 혈종의 재발 소견이 없는 것을 확인하여 지연 일차 봉합술을 시행하고 수술 후 3주째에는 봉합사를 제거하였으며, 목발 보행이 가능한 상태로 퇴원하였다. 1년 원격 추시에서 특별한 합병증이 없었고, 목발 없이 보행이 가능하였다.

구획 증후군은 통증(pain), 창백(pallor), 이상 감각(paresthesia), 마비(paralysis), 무맥(pulselessness)등의 ‘5P 징후’를 특징으로 하며, Whitesides 방법이나 휴대용 구획압 측정기를 통해 구획압을 측정하여 30 mmHg 이상으로 측정될 경우 혹은 ‘5P 징후’가 뚜렷한 경우에는 구획압 측정 없이도 근막 절개술의 적응증이 된다고 알려져 있다.5) 그 중에서도 가장 중요한 것은 손상 정도보다 훨씬 심하게 호소하는 통증으로 근육의 괴사 때문에 오는 통증이다. 침범된 부위의 근육을 수동적으로 신전시킬 때 통증이 악화된다. 하지만 Ackermann 등6)은 구획 증후군에서 통증이 처음에는 심하지 않았으나 수일에 걸쳐 심해졌던 증례를 보고한 바 있으며, 본 증례에서도 초기에 통증의 정도가 시각 통증 등급 5점이었고, 종창의 정도도 건측과 비교하여 뚜렷한 차이를 보이지 않아 조기 진단에 어려움이 있었다고 생각된다.

심부 정맥 혈전증은 열감, 발적, 통증 및 종창이 중요한 임상적 특징이며 창백, 표재성 정맥의 확장 등의 소견을 보이기도 한다.7) 또한 정확한 진단을 하는 데 있어, 임상 증상이 다양하기 때문에 위험 요소로서 환자의 과거력을 특히 중요하게 고려해야 한다고 알려져 있다. 하지만 이러한 증상들 가운데 초기 증상으로 통증과 종창만 나타날 경우에는 본 증례와 같이 구획 증후군의 증상과 매우 유사하게 나타날 수 있어 초기에 두 질환의 감별이 매우 어려울 수 있다.

Lopez 등8)은 족저 굴곡근의 파열로 인하여 발생한 심하지 않은 급성 증상을 보이는 증례를 심부 정맥 혈전증으로 오인하였다고 보고한 바 있다. 본 증례에서도 입원 당시에 통증은 시각 통증 등급 5점으로 매우 높지 않았고, 경도의 종창을 보이고 있었으며, 이상 감각, 마비 등의 증상들은 보이지 않았기에 구획 증후군으로 진단하기가 어려운 상태였다고 생각된다. 또한 Hiraga 등9)은 본 증례처럼 뇌경색의 과거력이 있는 환자에서 항응고제의 사용이 근육내 출혈을 일으킬 수 있다고 보고하였다. 그리고 컴퓨터 단층 촬영 정맥 조영술에서 후경골 정맥과 슬와 정맥의 혈류 저하 소견이 관찰되었고, 주변으로 소량이지만 근육내 출혈 소견이 관찰되었으나 이를 간과하고 심부 정맥 혈전증으로 오인하였다. 그 뒤 심부 정맥 혈전증의 치료를 위해 항응고제인 크렉산주를 3일간 투여하면서 출혈성 경향이 더욱 심해져 혈종의 크기가 크게 증가하였고, 이로 인하여 증상이 악화되었다고 생각된다. 두 질환의 감별을 위해서는 심부 정맥 혈전증에서는 D-dimer 검사가 선별 검사로 이용될 수 있으며, 도플러 초음파가 97%의 민감도와 94%의 특이도를 가지고 있어 진단 검사로서 유용하다.7) 이외에도 컴퓨터 단층 촬영 정맥 조영술도 많이 이용이 되나 특이도는 93%, 민감도는 71% 정도로 정확도가 떨어져 확진 검사로는 도플러 초음파가 가장 유용하다고 볼 수 있다.10) 한편, 구획 증후군을 진단하기 위해서는 자기 공명 영상으로 해당 구획의 손상 및 종창을 확인하는 것이 진단에 도움이 된다고 하지만 아직까지도 구획압 측정이 가장 신뢰할 만한 표준 검사로 알려져 있다.

본 증례와 같이 경미한 외상으로 인한 구획 증후군은 초기에 심부 정맥 혈전증과 임상 증상이 매우 유사하게 나타날 수 있기 때문에 감별 진단이 어려울 수 있다. 따라서 통증 및 종창의 임상 증상만을 보이는 환자에 있어서는 두 가지 질환을 모두 의심해야 하며, 자세한 병력 청취, 자기 공명 영상, 도플러 초음파 등의 다양한 진단 방법들을 이용하여 두 가지 질환을 조기에 감별하는 것이 극도로 중요하다고 생각되는 바이다.