PDF
ePub
Citation
Print
서론
포도알균 열상 피부 증후군(staphylococcal scalded skin syndrome [SSSS])은 포도알균의 피부박탈성 독소에 의하여 전신성 수포와 낙설을 일으키는 포도알균 감염증의 한 형태로, 압통이 심한 홍반을 동반하는 것이 특징이며 균의 국소 감염 이후 독소가 혈행성으로 전파되어 질병이 발생한다. 임상 양상은 발열과 압통이 동반되기도 하며 국소적인 수포에서부터 전신적인 수포가 발생하였다가 이후 낙설이나 가피가 나타난다. 낙설은 발병 후 10일 안에 주로 발생하며, 대부분의 환자들은 14일 내에 흉터 없이 회복을 한다. 호발 연령은 신생아를 포함하는 6세 이하의 소아이고, 소아에서 발병하는 경우는 예후가 좋은 편이다.1) Lamand 등2)이 1997년부터 2007년 사이 프랑스에서 실시한 다기관 연구결과를 보면 SSSS의 발생빈도는 연간 백만명 당 0.56명의 발생 빈도를 보여 발병 빈도가 높지 않은 질병으로 알려져 있다. 국내에서는 Kim3)이 생후 7일 된 신생아에서 전신적 표피 박탈과 수포 형성이 발생한 예를 보고한 이후 2000년대에 들어서 여러 연구자들이 국내의 SSSS 발생을 보고하였다.4678910) 2013년부터 2015년 사이 창원지역에서 SSSS 환자들에서 분리된 23주의 황색포도알균의 역학적 특성을 조사한 Jeon 등11)의 보고에 의하면 분리균주들은 모두 메티실린 내성 황색포도알균(methicillin-resistant Staphylococcus aureus [MRSA])이고, 이들 균주들은 2003년부터 2005년 사이 SSSS 환자들에서 분리된 균주와 유전형이 동일한 것으로 나타났다.12) 이러한 결과는 특정 클론의 MRSA가 창원지역에서 발생한 SSSS의 원인균이었다는 것을 의미한다. 본 연구는 2006년 1월부터 2015년 12월까지 창원 지역에서 지속적으로 발생한 SSSS 환자들의 임상양상과 역학적 특징을 조사하였다.
방법
1. 대상
2006년 1월부터 2015년 12월까지 특징적인 피부병변을 보여 SSSS로 진단되어 창원파티마병원에서 입원 치료한 소아 환자 69명의 의무기록을 분석하였다. 본 연구는 창원파티마병원 임상시험위원회의 심의를 받았다(승인번호: CHF-2018-08).
2. 환자의 분류
SSSS는 전신형, 중간형, 국소형, 부전형의 4가지로 분류될 수 있으나, 본 연구에서는 발생기전이 다른 국소형은 제외하고 전신형, 중간형, 부전형으로 임상형을 분류하였다.6)
3. 균의 분리와 항생제 감수성 검사
2) 항생제 감수성 검사
항생제 감수성 검사는 VITEK II 장비를 이용하여 Clinical Laboratory Standard Guidelines (Clinical and Laboratory Standard Institute, 2015)의 지침13)에 따라 일차 실시하였으며, 한천 평판 우무 희석법으로 항생제 감수성을 최종 확인하였다. Oxacillin 감수성 검사로 표현형을 확인하였으며, 5′-TCCAGATTACAACTTCACCAGG-3′, 5′-CCACTTCATATCTTGTAACG-3′ primer를 이용하여 mecA 유전자의 polymerase chain reaction을 통해 최종 확인하였다.14)
결과
1. 성별 및 연령
연구기간 동안 SSSS의 발병 연령은 4개월부터 7세까지 분포하였으며, 평균 연령은 2.26세였다(Fig. 1, Table 1). 성별은 남자가 39명이었고 여자는 30명으로 남녀 성비는 1.3:1 이었다. 성별의 차이에 따른 임상유형의 분포는 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 1).
Table 1
Clinical characteristics of the patients with SSSS
2. 연도별 및 월별 분포
3. 환자들의 과거력, 임상양상 및 혈액검사
대상 환자들은 최근 1년 동안 입원경력이 없었고, 장기간의 카테터 사용, 투석, 면역 결핍 등의 과거력은 없었다. 임상적인 유형은 전신형이 3례(4.3%), 중간형이 53례(76.8%), 부전형이 13례(18.8%)로 중간형이 가장 많았다(Table 1). 임상양상은 눈과 입 주위로 인설성 홍반과 가피 등이 있었으며, 균열이 공통적으로 나타났다. 그리고 목, 겨드랑이 및 서혜부 등에 압통성 홍반이 있었지만, 발열은 없었다. 동반된 질환으로는 아토피성 피부염 3례(4.3%)와 피부괴사 3례(4.3%)가 있었다. 모든 환자에서 혈액 검사 상 백혈구 증가증이나 C-반응단백의 증가는 없었고, 임상형에 따른 혈액검사의 결과의 차이는 없었다(Table 1).
4. 원인균 분리 및 항생제 감수성
균 배양검사를 실시한 60명의 환자 중 54명(90%)에서 균이 배양이 되었으며, 54례 전부에서 MRSA가 분리되었다.
분리 균주의 항생제 감수성 검사 결과에서는 clindamycin (23례, 42.6%), erythromycin (23례, 42.6%), gentamicin (11례, 20.3%) 및 mupirocin (4례, 7.4%)에 내성을 나타내었다. 그러나 ciprofloxacin, fusidic acid, linezolid, quinupristin/dalfopristin, rifampin, teicoplanin, tetracycline, trimethoprim/sulfamethoxazole 및 vancomycin에 내성을 가진 균주는 없었다.
5. 치료, 경과 및 합병증
입원하여 치료받은 환자의 경우 평균 입원 기간은 6.4일이었으며, 전신형 환자가 입원 기간이 더 길었다(Table 1). 사용한 항생제는 amoxicillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam, vancomycin 등이었다(Table 2). 입원한 환자들은 입원 후 첫 2-3일 동안은 피부 병변이 좀 더 악화되는 경향을 보이다가 곧 호전되었으며, 치료 기간 중에 항생제를 바꾸지는 않았다. 임상형이나 사용한 항생제 종류에 관계없이 모든 환자는 합병증 없이 회복되었다.
고찰
SSSS는 국내의 여러 지역에서 보고가 있었으나,45678910) 장기간에 걸쳐 동일한 지역에서 발생한 SSSS 환자를 대상으로 원인균의 특성과 임상적 특성을 함께 규명한 연구는 없었다. 본 연구는 2006년부터 2015년까지 경남 창원지역에서 발생한 SSS 환자들을 대상으로 세균학적 특성을 규명한 선행연구1112)를 바탕으로 환자들의 임상적 특성과 역학적 특성을 조사하였다. 본 연구 대상 SSSS 환자와 다른 지역 및 다른 시기에 발생한 SSSS 환자들을 비교해 보면 임상 및 역학적 특성에 큰 차이가 없었고,8910) 같은 지역에서 2003년에서 2005년 사이에 발생한 SSSS 환자의 연구 결과와 비교해 보았을 때도 임상 및 역학적 특성에는 차이가 없었다.15)
환자들의 중간 연령은 2.26세로 국내의 다른 연구와 비슷하였고, 국내 다른 연구에서 남여의 비는 1:1 정도로 나타났으나9) 본 연구에서는 남여 성비가 1.3:1로 나타났다. 발생 시기는 주로 가을에 많이 발생한다고 하였는데 상기도 감염이 많이 발생하는 시기에 집락화되어 있는 균들이 활성화되면서 질병이 발생하는 것으로 예상하였다.2) 본 연구에서도 7–10월 사이에 환자가 많이 발생하였다.
임상형에 따른 분류에서는 중간형이 53명(76.8%)으로 가장 많았으나 Park 등9)이 실시한 연구에서는 SSSS의 임상 유형 중 부전형이 가장 많았다. 부전형 환자는 성홍열과 유사한 발진을 나타내어 감별을 해야 하는데 성홍열의 경우 인후두부의 발적, 연구개에 점상 출혈 등이 있어 감별할 수가 있다. 전신형의 경우 임상 경과가 좀 더 심하게 나타나고, 입원기간이 길다는 것 이외에 전 환자가 합병증 없이 회복이 되어 임상형에 따른 예후에는 차이가 없었다.
SSSS의 원인균에 대한 진단은 코 안, 결막, 목 안 등 국소적인 감염을 일으키는 포도알균을 분리한 후, 균에서 피부박탈성 독소(exfoliative toxin)를 분비하는데 관여하는 유전자를 발견하거나 독소를 확인하는 등의 방법으로 증명한다.16) 포도알균의 약 5%가 피부박탈성 독소를 분비하며, SSSS의 89%는 exfoliative toxin A에 의하여 발생하는 것으로 알려져 있으나 일본에서는 exfoliative toxin B가 흔하게 보고되고 있다.16) 국내에서 발생한 SSSS환자에서 분리된 균의 독소는 exfoliative toxin B이었다.1115)
지역사회 감염 메티실린 내성 황색포도알균(community-acquired MRSA [CA-MRSA])의 분자생물학적인 특징은 대륙별로 차이가 있는데, 미국은 sequence type (ST) 8 (USA300), SCCmec type IV, pvl-positive,17) 유럽은 ST80, SCCmec type IV, pvl-positive,18) 동남아시아는 ST59-SCCmec type IV, ST30, ST239, ST5 등이 주요 클론으로 발견되었다.19) Kikuta 등20)이 2009년부터 2010년까지 농가진 환자들을 대상으로 한 연구에서는 pvl-negative CC89-SCCmec type II가 지역사회감염에서 가장 흔한 CA-MRSA의 클론이었다.
국내에서 이루어진 연구에서 원인균과 분자생물학적인 특징을 규명한 연구는 없었는데 Heo 등15)이 2003년에서 2005년 사이에 창원지역에서 발생한 SSSS 환자로부터 얻어진 검체에서 SSSS의 원인균의 분자 생물학적인 특징이 ST89-SCCmec IIb/etb-positive-pvl-negative CA-MRSA이란 것을 처음으로 발표하였고, Jeon 등11)의 연구에서는 2013년부터 2015년 사이 동일한 지역에서 발생한 SSSS 환자에서 얻어진 23균주를 대상으로 시행한 균의 분자생물학 연구에서 2003년에서 2005년 사이에 발생한 환자로 분리된 균의 분자생물학적인 특징은 동일하거나 매우 유사한 특성을 가진 ST89-SCCmecIIb/etb-positive-pvl-negative CA-MRSA으로 밝혀졌다.12)
Park 등21)이 2014년 부산지역의 소아피부감염 환자로부터 얻은 검체에서 분리된 28주의 CA-MRSA의 분자생물학적인 특징을 분석하였는데, SC type Vb-ST72-SCCmec type IV (53.6%), SC type l-ST89-SCCmec type II variant (42.8%), SC type lll-ST8-SCCmec type IV (3.6%)로 나타났다. 창원과 인접한 진주에서 이루어진 연구에서 CA-MRSA의 주요한 클론은 ST72로 나타나22) 경남지역의 CA-MRSA의 주요한 클론은 ST72, ST89일 것으로 사료되며, ST89는 SSSS 환자에서 주로 발견되었다. SCCmec형은 CA-MRSA는 IV, V, 의료기관감염관련 MRSA (healthcare-associated-MRSA)는 II, III이라고 알려져 있으나,23) 우리나라 SSSS 환자에서 발견되는 MRSA에서의 SCCmec형은 SCCmecII의 변이형으로 유럽, 북미의 국가에서 발생한 것과는 다른 것이었고, 지리상으로 가까운 일본에서 유행하는 유전자형과 연관이 있을 것으로 사료된다.19)
SSSS 환자에 대한 치료는 아직 확실한 근거가 알려져 있지 않다. 전신형의 경우 질병 초기에 항생제를 사용하면 도움이 되며, 2차적인 세균감염이 의심이 되면 아미노글리코사이드 계열의 항생제를 사용하기도 하고24) MRSA에 의한 SSSS의 경우 반코마이신을 사용해야 하며 독소의 생성을 억제하기 위해 클린다마이신을 사용한다.25) 연구 기간 동안 환자의 치료로 베타람탐 분해 효소 저해제와 세팔로스포린 등의 항생제를 사용하여 환자들은 특별한 합병증이 없이 회복이 되었는데, 이는 같은 지역에서 Heo 등15)이 연구한 결과와 같고, 국내의 다른 지역에서 연구한 결과와 비교해보면 유사한 결과이다.45678910) 따라서 향후 SSSS환자에서 적절한 항생제 사용에 대한 조사가 필요할 것으로 생각한다.
XML Download