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서론
1. 연구의 필요성
우리나라는 1990년 이후 외국인 근로자와 유학생의 유입, 결혼이주여성의 증가와 의료관광 사업의 성장으로 매우 빠른 속도로 다문화 사회로 들어서게 되었다[1]. 다문화 사회에서는 다양한 문화적 배경을 가진 사람들이 존재하므로 의료, 복지, 교육, 문화 등 사회전반의 변화가 요구되며, 특히 건강서비스 제공자들에게 큰 도전이 되고 있다[2]. 간호사는 각종 의료시설을 방문하는 다문화 대상자들을 직접 간호해야 되므로, 그들의 다양한 사회적, 경제적, 종교적 신념이나 관점을 신중하게 고려하는 것이 필요하며[3] 무엇보다 문화적 배경을 이해하고 서로 다른 문화를 가진 그들의 다양한 요구에 반응할 수 있도록 간호사의 문화적 역량을 기르는 것이 매우 중요하다[4].
문화적 역량이란 문화적으로 다양화된 사회에서 세심함을 극대화하고 무심함을 최소화하는 서비스를 제공하는 것으로, 다른 문화의 특성을 이해하고 개인이 가지고 있는 가치나 판단을 무분별하게 적용하지 않으며, 다른 문화의 사람들과 적절하고 효과적인 상호작용을 하는 능력을 말한다[56]. 문화적 역량을 갖춘 간호사는 다른 문화적 배경을 가진 대상자의 가치, 태도, 신념을 이해하고 존중하며, 건강서비스를 제공할 때 편견과 차별 없이 그들과 원만히 상호작용하여 대상자의 만족감을 증진시키고, 문화에 따른 건강불평등을 해소할 수 있다[67]. 그러므로 다문화 대상자의 의료기관 이용이 증가하는 상황에서 간호사의 직업능력으로 문화적 역량을 습득하도록 하는 것이 중요하다.
문화적 다양성을 통합하는 접근방법으로 미국간호사협회(American Nurses Association)[8]는 간호대학 교육과정 내에서 개념을 통합하고, 문화적 다양성에 대한 교육과정을 필수 또는 선택으로 제공해야 한다고 하였다. Choi 등[9]은 우리나라의 다문화 관련 교육을 분석한 연구에서 201개 간호학과 중 98개(48.8%)에서 글로벌 건강 관련 교과목을 교육과정에 포함하여 실시하고 있다고 보고하여 국내 간호교육의 흐름을 확인할 수 있었다.
Renzaho 등[10]이 간호사 등 보건의료제공자와 의과대학생, 물리치료과 학생 등 보건의료 관련 대학생들에게 적용된 실험연구 13편의 문화적 역량 증진효과에 대하여 체계적 문헌고찰을 실시한 연구에서 다양한 문화를 가진 대상자들을 다루는 실험 중재들이 실무자들의 문화적 인식과 지식을 향상시켰다고 하였다. Beach 등[11]은 의사와 간호사에게 실시한 33개 연구에서 문화적 역량 훈련 프로그램의 효과에 대하여 메타분석을 통하여 프로그램이 보건의료 전문가들의 지식, 태도, 기술을 향상시킨다고 하였다. Govere 와 Govere [12]은 간호사, 치과의사, 의사를 대상으로 한 7편의 문화적 역량 훈련 프로그램의 효과를 환자만족의 측면에서 체계적 문헌고찰을 실시하여 프로그램이 보건의료제공자의 문화적 역량뿐만 아니라 환자만족도 유의하게 증가시킨다고 하였다.
국내 연구로는 Jeong 등[13]은 문화간호역량의 개념분석을 통해 정의, 선행요인, 영향요인, 속성, 등을 제시하였다. 임상간호사를 대상으로 한국어판 문화적 역량 측정도구 개발한 연구[14]와 간호대학생들을 대상으로 문화적 역량 측정도구를 개발한 연구[15]가 있었다. Son 등[16]은 최근 10년간 간호사의 문화적 역량 관련 요인 연구 6편과 간호사의 문화적 역량증진 프로그램 연구3편을 통합적으로 고찰한 연구에서 국내 간호사의 문화적 역량과 관련된 국내 연구가 초기 단계임을 알 수 있다고 하였다.
이처럼 국내 선행연구는 문화적 역량에 대한 개념분석, 측정도구 개발과 간호사 대상 관련요인 연구와 실험연구 중심이었으며, 질적 연구와 양적 연구를 모두 포함한 체계적 고찰은 이루어지지 않았다. 간호연구에서 피임용 지수(Impact factor)가 높은 간호학술지 10개를 분석한 결과 질적 연구의 비중이 34.2%라는 보고[17]에 비추어 보면, 질적 연구의 중요성을 간과할 수 없을 것이다. 그러므로 문화적 역량과 관련된 질적 연구를 포함하는 고찰이 필요하다.
이에 본 연구는 국내에서 발표된 간호사와 간호대학생의 문화적 역량 관련 간호연구를 양적 연구와 질적 연구 모두를 대상으로 출판연도, 논문유형, 연구설계, 연구대상자 등 논문의 일반적 특성, 변수, 간호중재 및 문화적 역량 측정을 위하여 사용된 연구도구 등을 각각 심도 있게 구체적으로 분석하고 주요어를 파악함으로써 향후 간호사의 문화적 역량 관련 간호연구의 방향을 모색하고자 실시하였다.
연구 방법
2. 문헌선정기준
본 연구는 코크란 연합(Cochrane collaboration)의 체계적 고찰 핸드북[18]과 PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) 그룹이 제시한 체계적 고찰 보고지침[19] 문헌을 선정기준과 배제기준에 따라 국내 전자 데이터베이스 검색을 시행하였다.
3. 문헌검색 및 선정
1) 자료검색
첫째, 간호대학생과 간호사의 문화적 역량 관련 국내 간호연구를 대상으로 하였다. 따라서 검색은 ‘간호대학생’ OR ‘간호사’를 기본으로 ‘문화적 역량’, ‘문화간호역량’, ‘국제 간호역량’, ‘문화간호’, ‘문화건강간호’, ‘글로벌 역량’, ‘다문화 역량’, ‘국제보건역량’, ‘다문화간호역량’의 각각 주요 검색어를 AND 검색으로 검색하였다. 둘째, 검색이 가능한 1985년부터 가장 최근인 2016년까지 연구를 검색하였다. 셋째, 문헌검색범위는 한국교육학술정보원(http://www.riss.kr), DBpia (http://www.dbpia.co.kr), 한국학술정보(Koreanstudies Information Service System, KISS), 한국의학논문 데이터베이스(Korean Medical Database, KMbase)와 구글 학술검색(http://scholar.google.co.kr/)에서 검색하였다. 또한 수기검색으로 출력한 원문의 참고문헌과 대한간호학회지 및 8개 분과 학회지, 한국간호교육학회지, 한국보건간호학회지, 임상간호연구에 게재된 논문을 대상으로 하였으며 대한간호협회의 학위논문 초록검색을 통해 학문논문을 검색하였다. 학술지 논문과 학위논문이 중복되었을 경우는 학술지 논문을 선택하였다. 넷째, 서지반출 프로그램은 엔드노트(End-Note X7)를 이용하여 모든 문헌의 서지정보를 동일하게 관리하였다.
2) 자료수집과 선정
자료수집은 목포대학교 생명윤리심의위원회에서 심의면제(MNUIRB-20170223-SB-003-01)를 받은 후 시행하였다. 자료검색은 다음과 같은 검색전략을 사용하여 충분히 훈련된 연구자 2명에 의해서 독립적으로 2017년 2월 23일부터 2017년 5월 26일까지 이루어졌다. 각 연구자는 따로 데이터베이스를 통해 검색된 문헌들에 대해 리스트를 작성 후 중복된 문헌들을 제거하였는데 문헌관리는 서지반출 프로그램인 엔드 노트를 이용하였다. 각자의 작업이 끝난 후 각 연구자의 최종 문헌자료를 하나의 엔드 노트로 합한 다음 중복된 문헌들을 제거하고 제목과 초록을 검토하여 문헌 선정기준에 부합된 연구인지를 확인하였다. 제목이나 초록만으로 선정기준에 부합된 연구를 판단하기 어려운 경우는 본문을 참조하여 해당 문헌을 선정할 것인지를 결정하였다. 모든 문헌의 서지정보를 동일하게 관리하였으며 연구 문헌의 최종 선정은 연구자 2인이 충분한 논의를 거쳐 결정하였다.
자료선정은 선정기준에 따라 체계적 고찰에 포함된 연구는 총 86편으로, 선정과정은 다음과 같다. RISS에서 147편, DBpia에서 33편, KISS에서 91편, KM base에서 12편, Google scholar에서 93편, 박사학위 7편, 석사학위 18편의 논문 총 401편을 검색하였다. 또한 수기 검색으로 대한간호학회지 및 8개 분과 학회지, 한국간호교육학회지, 한국보건간호학회지, 임상간호연구 검색을 통하여 31편을 추가로 검색하여 총 432편이었다. 먼저 서지관리 프로그램을 이용해 215편의 중복논문을 제외하였다. 217편의 논문들은 제목과 초록을 확인하여, 전혀 관련성 없는 타 분야의 논문 99편, 간호학 논문이지만 학술대회 논문 3편, 안전문화나 조직 문화 등 주제에서 벗어난 논문 5편의 총 107편을 제외하고 110편 논문의 전문을 출력하여 검토하였다.
110편의 전문을 검토하여 학위논문이 학술지에 게재된 박사학위논문 3편, 석사학위논문 2편, 연구대상자가 간호조직, 간호교육자, 강의계획서, 교육과정인 연구 4편과 사회복지분야 대학생을 포함한 연구 1편, 다문화가족의 건강요구를 대상으로 한 연구 1편, 프로토콜 개발연구 1편, KCI 등재지가 아닌 학술지 논문 12편의 총 24편을 제외하여 최종 86편을 체계적 고찰을 위한 논문으로 선 선정하였다(Figure 1).
3) 논문의 질 평가
최종 선정된 논문은 Zangaro와 Soeken [20]의 논문 질 평가 척도(Study Quality Rating Scale)을 적용하였다. 이 척도는 연구목적, 표본, 연구가 수행된 시설의 종류, 자료수집방법, 응답율, 변수의 용어정의, 측정도구에 대한 설명, 다른 개념을 측정하는 도구에 대한 설명, 도구의 신뢰도, 전체적인 연구의 질 등의 10문제로 구성되었고 1~9문항은 ‘예’, ‘아니오’ 응답하도록 되어 있으며, 10번 문항은 낮음, 보통, 높음으로 선택하도록 하였다. ‘예’ 응답이 4번 이하이면 낮은 것으로, 5~7회 이면 보통으로, 8~9회 이면 높은 것을 의미한다. 논문의 질 평가는 연구자 2인이 독립적으로 수행한 후, 일치하지 않는 문항에 대해서는 논의를 거쳐 간호학과 교수 1인과 함께 재평가함으로써 논문의 질을 최종 결정하였고, 질 평가 결과 분석에서 제외되어야 할 연구는 없는 것으로 판단되었다.
4) 연구동향 분석틀
연구동향은 논문의 특성, 연구도구, 실험연구의 간호중재 및 종속변수와 질적 연구에서 자료분석방법 및 타당성 평가방법 그리고 주요어를 중심으로 분석하였다. 논문의 일반적 특성은 Choe 등[21]의 분석기준을 기본 틀로 하여 전체 논문에서 논문유형, 연구설계, 자료수집방법, 윤리적 측면, 연구비 지원 및 연구대상자에 대하여 2개 연도씩 연도별로 구분하여 분석하였다. 논문유형은 박사학위논문, 석사학위논문, 학술지 논문으로 구분하였다. 학위논문 중에서 학술지에 발표된 논문은 학술지 논문에 포함하였다. 연구설계는 크게 양적 연구, 질적 연구와 혼합 연구로 구분하였다. 양적 연구는 실험연구와 비실험연구로 나누고, 비실험연구는 조사연구, 방법론적 연구, 문헌고찰, Q방법론적 연구, 개념분석으로 구분하였다. 연구도구는 Shen [22]의 분석기준을 기본 틀로 하여 5편 이상 논문에서 사용된 연구도구를 선정하여 원저자, 번역자, 문항 수, 척도 및 사용빈도와 측정결과를 간호대학생과 간호사 대상으로 구분하여 분석하였다.
실험연구는 Renzaho 등[11]의 분석기준을 기본 틀로 하여 간호중재 및 종속변수를 간호사와 간호대학생으로 구분하여 분석하였다. 실험연구에서 연구대상자 수는 전체 대상자와 실험군 대상자 수를 구분하였으며 중도 탈락자는 제외하고 최종 연구대상자 수로 분석하였다. 종속변수의 영역은 Shen [22]이 분류한 문화적 역량의 영역과 차원을 기본 틀로 분석하였다.
질적 연구는 Siddiqi 등[23]의 분석기준을 기본 틀로 하여 연구설계, 연구대상자, 자료수집방법, 자료분석방법 및 연구타당성 평가방법으로 분석하였다.
주요어는 전체 논문에서 공통적으로 가장 많이 사용된 10개를 영문 표기와 미국 국립 의학 도서관 주제명 표목(Medical Subjective Heading, MeSH)용어와 일치하는지를 연도별로 구분하여 분석하였다. 주요어는 초록에 제시된 영문 주요어를 중심으로 분석하였으며, 주요어가 제시되어 있지 않은 경우는 제외하였다.
4. 자료분석
분석항목인 논문의 일반적 특성(논문유형, 연구설계, 자료수집방법, 윤리적 측면, 연구비 지원 유무, 연구대상자), 연구도구, 실험연구의 간호중재 및 종속변수, 질적 연구 및 주요어에 따라 연구자 2명이 엑셀에 각각 코딩하여 두 코딩결과를 비교 확인하였다. 그 결과 연구설계 4편, 자료수집방법 3편, 연구대상 6편, 실험연구의 종속변수에 대해 2편이 코딩결과가 달라 원문을 재검토하여 불일치를 해결하였다. 코딩된 자료는 SPSS/WIN 18 프로그램을 이용하여 기본적인 서술통계와 차이 검증을 위하여 χ2 test, two-sample independent t-test, one-way ANOVA, Wilcoxon rank sum test를 실시하였다. 총 86편을대상으로 분석하였으며 논문특성과 주요어는 시기별 변화를 보기위해 2009년부터 2년 단위로 구분하여 분석하였다. 연구주제에 따른 연구도구, 실험연구와 질적 연구는 간호대학생과 간호사로 구분하여 연구대상자별 차이를 분석하였다.
연구 결과
1. 일반적 특성
체계적 고찰에 포함된 총 86편 연구의 일반적 특성을 출판연도, 논문유형, 연구설계, 자료수집방법, 윤리적인 고려, 연구비 지원, 연구대상자 특성으로 구분하였다(Table 1).
출판연도는 1985년부터 시작된 연구를 본 연구의 대상으로 하였으나 2009년부터 연구가 검색되었으며 2009년부터 2년 단위로 구분하여 분석하였는데 대부분의 논문(73편, 84.8%)이 2013년 이후 발표되었다.
논문유형은 학술지 논문은 66편(76.7%)이 가장 많았으며 석사학위논문 16편(18.6%), 박사학위논문 4편(4.7%) 순이었으며 학술지 논문 66편 중 박사학위논문 3편과 석사학위논문이 2편이 존재하여 전체 학위 논문은 25편이었고 그 중 5편(20.0%)만이 학술지에 발표되었다.
연구설계는 양적 연구가 76편(88.3%), 질적 연구는 8편(9.3%), 혼합 연구는 2편(2.3%)이었다. 양적 연구 중에서 실험연구는 11편이었으며, 비실험연구는 65편이었다. 비실험연구에서는 조사연구가 55편(84.6%)으로 가장 많았으며, 방법론적 연구, 문헌고찰, Q 방법론, 개념분석 순이었다.
자료수집방법은 방법은 설문지를 이용한 연구가 68편, 면담 14편, 문헌고찰 10편, 토론과 관찰 순이 있었으며, 연도별 자료 수집방법은 2013년 이후부터 설문지, 면담과 문헌고찰이 모두 증가하였다.
윤리적인 고려는 기관윤리위원회(Institutional Review Board, IRB) 심의를 받은 논문이 48편(55.8%), IRB 심의 없이 개인에게 설명 및 서면 동의를 받은 논문이 33편, 윤리적 고려를 보고하지 않은 논문이 5편이었다. 연도별 윤리적 고려는 IRB 심의는 시간에 따라 증가하였으나, 설명 및 서면동의와 보고 없음은 감소하여 통계적으로 의미 있는 차이를 보였다(p=.002).
연구비 지원 없는 논문이 55편으로 연구비 지원을 받은 논문 31편(36.0%)보다 많았다. 전체 연구비 지원 논문 31편 중 교내 연구비를 지원받은 논문이 25편(80.6%)으로 교외 연구비를 받은 논문 6편(19.4%)보다 많았다. 시기별 연구비 지원은 교외 연구비 지원이 2015년 이후 증가하였으며, 교내 연구비 지원은 2013년~2014년에 가장 많았다.
연구대상은 간호대학생이 45편(52.3%)으로 가장 많았으며, 간호사 37편(43.0%), 문헌분석 및 고찰이 4편(4.7%)이었다. 연구대상 수 선정기준이 있는 논문이 54편(62.8%)으로 선정기준이 없는 논문 32편(37.2%)보다 많았으며, 연도별 연구대상자 수 선정기준 유무는 통계적으로 의미 있는 차이를 보였다(p=.042)(Table 1).
2. 연구도구
연구대상 논문 5편 이상에서 공통적으로 사용되었던 도구의 주제는 문화적 역량, 공감, 자기효능감과 문화적 민감성이었다. 2편 이상의 논문에서 공통적으로 사용된 연구도구의 개발자, 번역자, 연구대상자, 항목수와 평점 척도, 연구도구로 측정한 연구결과에서 중앙값과 범위를 분석하였다(Table 2).
문화적 역량은 전체 86편 논문 중에서 총 41편(47.7%) 논문에서 10개의 다양한 도구가 사용되었다. 2편 이상 논문에서 공통적으로 사용된 도구는 5개였다. Park [24]이 문화적 역량 도구인 CCHS (Caffrey Cultural Competence in Healthcare Scale)와 CCA (Cultural Competence Assessment)를 수정 · 보완한 42문항 5점 척도가 20편에서 사용되었는데, 간호대학생 대상 연구 9편, 간호사 대상 연구 11편이었다. 간호대학생의 문화적 역량의 중앙값이 2.90점으로 간호사 2.50점보다 유의하게 높았다(p=.009).
공감은 총 16편(18.6%) 논문에서 4개의 도구가 사용되었으며 2편 이상 논문에서 공통적으로 사용된 도구는 2개이었다. Jeon [25]이 대인관계 반응지수(Interpersonal Reactions Index, IRI)를 번역한 30문항 5점 척도 도구가 10편 연구에서 사용되었다.
자기효능감은 총 12편(14.0%)의 논문에서 6개 종류의 도구가 사용되었으며, 2편 이상 논문에서 공통적으로 사용된 도구는 횡문화 자기효능감(Transcultural Self Efficacy, TCSE)과 일반적인 자기효능감이었다. Kim [26]이 번역한 83문항 10점 척도 횡문화 자기효능감(Transcultural Self Efficacy, TCSE) 도구가 4편에서 사용되었는데 간호대학생의 횡문화 자기효능감 중앙값이 5.62점으로 간호사보다 높았으나 통계적으로 유의하지 않았다.
3. 실험연구
2013년부터 간호대학생과 간호사를 대상으로 문화적 역량에 대한 실험연구가 시작되었으며, 총 11편의 실험연구가 이루어졌다. 연구설계는 9편(81.8%)이 비동등성대조군전후설계(Nonequivalent Control Group Pretest-Posttest Design, NCGPPD)였으며, 단일군사전사후 설계(One-group Pretest-Posttest Design, OPPD)가 2편(18.2%)이었다. 실험연구의 연구대상자는 7편(63.6%)은 간호대학생, 4편(36.4%)은 간호사를 대상으로 하여, 간호대학생을 대상으로 한 연구가 더 많았다. 간호중재에 사용된 시간은 평균 20.75시간이었으며, 간호대학생을 대상으로 한 중재는 평균 22시간(12.70회), 간호사를 대상으로 한 중재는 평균 19.5시간(7.50회)으로 간호대학생을 대상으로 한 연구에서 중재시간과 횟수가 더 많았으나 1회 평균 중재 시간은 간호사가 3시간으로 간호대학생 1.73시간보다 많았다. 실험군에서 연구대상자 수는 대학생은 평균 39명, 간호사는 평균 31명으로 전체 평균 35명이었다.
종속변수는 11편 모두에서 간호대학생 또는 간호사를 대상으로 문화적 역량을, 1편에서는 환자와 가족의 간호의 질에 대한 인식이 사용되었다. 문화적 역량의 하부 관점별로 살펴보면, 정서적 관점으로 분류된 종속변수가 11개로 가장 많았으며, 인지적 관점, 전체 문화적 역량, 기술/실습/행동 관점 순이었다(Table 3).
4. 질적 연구
2011년부터 간호사를 대상으로 질적 연구가 시작되었으며 8편 연구가 모두 간호사를 대상으로 하였으며 간호대학생을 대상으로 한 질적 연구는 없었다. 질적 연구의 연구설계는 현상학적 접근 방법(phenomenological approach)이 4편으로 가장 많았으며 내용분석(content analysis), 내러티브 연구(narrative study) 등이었다. 연구대상자는 모성과 아동 간호에 종사하는 간호사들과 외국인 대상자를 간호한 경험이 있는 간호사였으며 연구대상자의 수는 7명부터 14명 까지였으며 평균 10명이었다. 자료수집방법은 7편에서 면담을 실시하였고 1편에서 3개 포커스 그룹 면담을 실시하였다. 일회 면담시간은 평균 72.50분이었고, 면담 횟수는 평균 1.62회였다. 자료수집기간은 1.50 개월부터 10개월까지로 평균 4.67개월이었다. 자료분석방법은 현상학적 연구에서 Colaizzi방법이 2편에서 사용되었으며 서로 다른 다양한 방법이 사용되었다. 타당도검증 방법은 5편에서 기술하였으며 언급하지 않은 연구도 3편 있었다. 검증방법은 Guba와 Lincoln 방법을 2편에서 사용하였으며, 간호학자나 인문학자 또는 연구에 참여하지 않은 간호사의 공감 등이 있었다(Table 4).
5. 주요어
주요어는 전체 86편 논문에서 모두 144개가 중복되어 사용되었으며, 총 주요어는 335개이었다. 주요어 수는 2개에서 6개가 사용되었으며 평균 주요어 수는 3.65개이었으며, 주요어를 언급하지 않은 연구는 5편이었다. 주요어를 빈도에 따라 순위를 분석한 결과, 문화적 역량이 51편으로 가장 많았으며 간호대학생, 간호사, 공감, 다문화, 간호, 자기효능감, 결혼이주여성, 태도, 문화적 민감성 순이었다. MeSH 용어 일치도는 Cultural Competency가 20편으로 가장 높았으며, Nurses 13편, Empathy 12편 순이었다. 상당 수 연구에서 주요어는 MeSH 용어와 차이가 있었다. 연도별 주요어는 2013년 이후 ‘간호대학생, 간호사, 공감, 다문화, 간호, 자기효능감, 태도, 문화적 민감성’ 주요어의 사용빈도가 증가하였으나, ‘결혼이주여성’은 2015년 이후에는 감소하였으며 이는 통계적으로 의미 있는 차이를 보였다(p=.002).
논의
본 연구는 국내 간호사와 간호대학생의 문화적 역량 관련 간호연구를 체계적으로 고찰 분석하여 연구동향을 파악하고 향후 간호연구의 방향을 모색하고자 시도되었다.
문화적 역량 관련 간호연구는 2009년부터 시작되어 2013년 이후 급격하게 증가하고 있었는데, 이는 2005년부터 결혼이주여성의 한국 내 유입이 본격화되기 시작하였으며, 2006년 이후 결혼이주여성들의 출산이 증가하면서 다문화가정 자녀에 관한 연구가 급속히 증가하였고, 2009년 이후 부터는 결혼이주여성들을 대상으로 한 실험연구가 증가[28]한 것과 맥을 같이 하고 있다. 또한 2007~2009년에 간호역량, 다문화 가족, 문화적응 스트레스 등이 새롭게 떠오르는 간호 주제라고 보고한 것[29]에 비추어 볼 때, 2013년부터 이들을 돌보는 간호사의 문화적 역량에 대한 연구가 증가하고 있음을 파악할 수 있었다.
논문유형은 학술지 논문이 대부분(76.7%)이었는데 이는 Kim 등[28]이 결혼이주여성 대상 중재연구를 분석한 결과 학술지 논문 42.2%, 학위논문 57.8%와 비교했을 때와 차이가 있다. 본 연구에서 학위논문과 학술지 논문이 중복될 경우 학술지 논문을 선정하였는데, Kim 등[28]의 연구에서는 중복될 경우 학위논문으로 분류하여 분석하였기 때문으로 생각된다. 학술지와 학위논문이 중복되었을 때 분류기준이 연구자에 따라 다른 점은 향후 간호학에서 논의되어 기준을 마련할 필요가 있겠다. 총 25편의 학위논문 중 5편(20.0%)이 학술지에 게재되었음을 확인하였는데 학위논문은 국외 연구자가 문헌검색을 할 경우 쉽게 구할 수 없는 회색문헌이므로, 학위논문의 학술지 게재가 활발하게 이루어지기 위해서 연구자의 노력이 필요할 것이다.
연구설계는 양적 연구가 88.4%로 대부분이었는데, 이는 Choe 등[21]이 대한간호학회지 및 회원학회지 6,890편을 분석한 결과 양적 연구가 83.6%를 차지하였다는 결과보다 약간 높았다. Kim [17]이 피인용 지수(Impact factor)가 높은 학술지 10개 분석 결과를 비실험연구 42.9%, 실험연구 13.4%, 질적 연구 34.2%라고 보고한 결과에 비추어 보면 향후 다양한 질적 연구가 확대되어 시행될 필요가 있으며, 간호대학생의 문화적 역량과 관련된 질적 연구도 필요하겠다.
자료수집방법은 Choe 등[21]이 보고한 설문지 이용 67.4%보다 많았는데 이는 간호학 연구의 향후 과제로서 연구자가 원하는 질 높은 자료를 수집하기 위해 다양한 자료수집방법을 활용하는 것이 중요함을 시사하고 있다.
윤리적인 측면에서 IRB 심의를 받은 논문은 55.8%으로 Choe 등[21]이 1970년대부터 2010년까지 연구 중 기관의 동의를 얻은 연구가 1.5%라고 보고한 것과도 큰 차이를 보였다. 이는 2000년 이후 연구윤리를 강화하는 교육 프로그램, 연구윤리 워크숍 등이 시행되어 연구자들의 연구윤리에 대한 인식이 향상되었다고 볼 수 있으며[21], 대한간호학회지를 비롯하여 분과별 학회지 게재시 IRB 승인을 전제로 하는 것과 맥을 같이 하는 것으로 생각된다.
연구비 지원을 받은 연구는 36.0%였는데 이는 문화적 역량 관련 실험연구를 고찰한 Beach 등[11]의 연구에서 연구비 지원이 35.9%였다는 결과와 유사하다. 하지만 본 연구의 교외 연구비지원은 7%임에 불구하고 Beach 등[11]의 연구에서는 23.4%와 비교할 때, 교외 연구비 지원이 매우 낮음을 확인할 수 있었다. 향후 교내 연구비 지원뿐 아니라 교외 연구비가 더욱 확대되어야 할 것이다.
연구대상자 수 선정기준에 대해서는 2012년 이전 연구에서는 선정기준이 없는 연구가 더 많았으나 2013년 이후에는 선정기준이 있는 연구가 증가하였다. 연구의 효과를 입증하기 위해 적절한 표본크기를 확립하는 것은 매우 중요하며, 대한간호학회지를 비롯하여 분과별 학회지 게재 시 연구대상자 수에 대한 선정기준을 엄격하게 요구하는 것과 맥을 같이 하는 것으로 생각된다.
5편 이상 연구에서 공통적으로 사용되었던 도구는 문화적 역량이 가장 많았으며, 공감, 자기효능감, 문화적 민감성 순이었다. 문화적 역량을 측정하기 위한 도구는 10개로 다양하였는데 Park [24]이 개발한 도구를 주로 사용하였으며 이는 Son [16]의 연구결과와 일치하였다. Park [24]의 도구는 간호사를 대상으로 수정 · 보완된 도구임에도 간호대학생을 대상으로도 많이 사용됨을 확인 할 수 있었다. 따라서 IAPCC처럼 전문가용과 간호대학생용으로 구분하여 개발할 필요성이 있다고 생각된다. Han과 Cho Chung [15]은 간호대학생을 대상으로 문화적 역량 측정도구를 구성타당도, 준거타당도 및 신뢰도를 검증하여 총 27문항 5점 척도로 개발하였고, Chae [14]는 간호사들의 문화적 역량 측정도구를 구성타당도, 준거타당도 및 신뢰도를 검증하여 총 33문항 7점 척도로 개발하였다. Shen [22]은 문화적 역량의 이론적 모델과 문화적 역량 사정도구들의 연계 및 각 도구들의 신뢰도와 타당도까지 포함하여 연차적으로 분석하였는데 국내에서는 신뢰도와 타당도를 고려한 도구개발은 일부 이루어지고 있으나 우리나라 상황에 적합한 문화적 역량 이론적 모델을 탐색할 필요가 있다.
공감능력은 문화적 역량 다음으로 측정되었으며 주요어 분석에서도 문화적 역량, 간호대학생, 간호사 다음으로 많이 사용되었다. 공감능력을 측정하는 도구 중 10편(62.5%)에서 Jeon [25]이 IRI를 번역한 도구가 사용되었다. 간호사의 공감능력은 간호대학생보다 높았는데 이는 간호사에 비하여 사회적 경험이 부족하고 나이가 어린 간호대학생이 다른 사람을 배려하고 돌보는 정서적 여건과 연습과 훈련의 기회가 부족했기 때문으로 생각된다.
자기효능감은 한국 간호학 연구주제를 분석한 Lee 등[29]의 연구에서 상위 1.0%에 해당되는 연구주제라고 보고되었으며, 범문화 효능감과 일반적 자기효능감이 혼용되어 사용되고 있었다. 범문화효능감은 문화적 역량의 인지적 선행요인으로 간주되며 Kim [26]이 번역한 도구가 많이 사용되었다. 범문화효능감은 간호대학생이 간호사보다 높았으나, 자기효능감은 간호사가 간호대학생보다 높은 결과를 보였는데 이런 차이에 대해서는 향후 연구가 필요하겠다.
문화적 민감성 도구 중 Choi [27]가 개발한 도구가 많이 사용되었으며, 간호대학생의 문화적 민감성 중앙값은 간호사보다 낮았는데 이는 간호대학생의 외국인과의 교류경험, 외국인 친구 유무, 외국여행 및 생활 경험이 간호사들과 차이가 있기 때문으로 생각되며, 향후 이러한 변수들을 함께 고려하여 비교해보는 것이 필요하겠다.
실험연구의 연구설계는 비동등성 대조군 전후 설계와 단일군 사전사후 설계가 간호사를 대상으로 시행되었다. 향후 앞으로 무작위 임상시험설계(Randomized Clinical Trials, RCT)을 적용하여 인과관계의 추론을 강화시키는 것이 필요하겠다. 실험중재는 교육과 정보제공 등 인지적 측면의 중재가 대부분이었으나 향후 교육대상이나 여건에 따른 효과적인 교육방법을 모색하기 위하여 기존 교육방법들의 장단점을 비교하고 수정하는 노력을 기울이고 외국에서 효과가 있다고 보고된 새로운 교육방법들이 시도되어야 할 것이다.
11편 연구에서 모두 간호대학생과 간호사의 문화적 역량을 측정하였으며, 1편 연구에서 대상자와 가족을 대상으로 문화적 역량이 높은 간호사의 질에 대한 인식을 측정하였다. Beach 등[11]은 건강관리제공자들의 문화적 역량 증진이 환자의 만족에 근거가 있었으나 환자 애착에 대한 근거가 약했으며, 환자 건강상태에 대한 근거는 보고되지 않았다고 하였다. 향후 실험연구의 종속변수를 대상자와 가족이 인지하는 간호의 질까지 확대하여 측정한다면 더욱 효과적인 간호중재를 판단할 수 있을 것이다. 한 걸음 더 나아가 사회적 정의 수준에서 건강불평 등과 건강격차의 개선까지 고려하였으면 한다.
질적 연구의 연구설계는 현상학적 접근 방법이 가장 많았는데 이는 인간의 경험을 다루는 간호학의 특성과 일치하는 결과이다. 현상학 연구자들은 지각과 판단의 모든 복합성을 가진 인간에 의해 경험되는 현상을 연구함으로써, 경험의 개인적 의미를 파악하는 기술(description)을 통하여 대상자들의 실제에서 그들을 알고 도울 수 있다고 하였다[30]. 질적 연구대상자는 모두 간호사이었는데, 앞으로 간호사를 대상으로 한 질적 연구를 심화 확대할 뿐 아니라, 다문화 대상자를 임상 또는 지역사회에서 간호한 간호대학생의 경험, 다문화 대상자들의 간호경험, 다문화 가족들의 간호경험 등에 대하여 비교연구가 필요하다고 생각된다. 자료분석방법은 현상학적 연구에서 Colaizzi 방법이 2편에서 사용되었는데 Colaizzi는 자료수집방법을 기술하는데 거의 전체적인 강조점을 두고 있으며, 특히 적절한 자료출처를 적절한 자료수집방법과 일치시키는 것에 강조를 두고 있다.
타당도 검증 방법은 Guba & Lincoln 방법을 2편에서 사용하였는데 Guba & Lincoln 질적 연구는 연구자의 주관이 투영된 연구이기 때문에 사실적 가치, 적용성, 일관성, 중립성의 4가지 엄밀성 평가기준을 제시하였다. 한편 3편의 연구에서는 타당도 검증방법에 대한 언급이 없었는데 타당성 검증에 대하여 세밀하게 서술하는 것이 연구결과를 객관적으로 수용하는데 도움이 될 것이다. 간호사를 대상으로 한 질적 연구결과에서 간호연구자들은 타문화에 대한 존중, 타문화에 대한 민감성을 포함하는 문화간호역량 증진 프로그램 및 평가도구 개발, 외국인대상자를 돌보는 간호사의 영어능력 뿐 아니라 러시아어, 일본어, 중국어 등 언어능력 향상 및 통역자 활용, 국가별 간호실무표준 마련을 위한 제도적 노력과 자원이 뒷받침되어야 한다고 하였다.
주요어로 문화적 역량이 51편에서 사용되었으나 cultural competence로 영문 표기한 연구가 31편이었고, MeSH 용어와 일치하는 cultural competency로 표기한 연구는 20편이었다. 이처럼 MeSH 용어 뿐 만 아니라 간호학 내에서도 연구자에 따라 주요어에 대한 영문과 국문 용어 통일이 이루어지지 못하고 있었다. 앞으로 간호학 내에서 통일된 주요어 사용을 고려해 볼 필요가 있다.
결론 및 제언
문화적 역량 관련 간호연구는 2013년 이후 급격하게 증가하고 있으며, 비실험연구 중 조사연구의 비율은 감소하였지만 2011년 이후 질적 연구 비율은 증가하였다. 2013년부터 실험연구의 비율이 증가하고 있으나 유사실험연구가 대부분이었고 반복된 실험연구와 순수실험연구는 없었다.
본 연구에서는 선행연구에서 분석되지 않았던 윤리적인 측면, 연구도구, 실험중재와 종속변수, 질적 연구의 연구설계, 자료수집, 자료분석, 타당도 검증 방법과 주요어를 포함한 문화적 역량 관련 간호연구의 포괄적인 영역을 분석하여 미래 연구방향을 제시할 수 있다는 점에 의의가 있다.
이상의 연구결과를 토대로 다음과 같이 제언을 하고자 한다.
첫째 실험연구와 질적 연구의 활성화와 더불어 중재효과를 검증하기 위한 실험연구의 반복연구와 순수 실험연구를 통한 인과성 규명이 필요하다. 둘째 학위논문의 학술지 게재를 통해 많은 사람들이 연구결과를 공유하는 것이 필요하다. 셋째 연구대상을 문화적 역량 간호를 제공받는 대상자와 가족으로 확대하는 것이 필요하다. 넷째, 간호 실무에서 문화적 역량을 증진시키기 위하여 간호대학에서 교과 및 비교과과정을 운영하고 간호사를 대상으로 하는 실무교육 프로그램 개발이 필요하다.
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