아킬레스건 파열에 대하여 최적의 치료법에 대한 결론은 확립되어 있지 않다. 개방적 봉합술은 파열된 아킬레스건을 직접 확인하여 장력을 주면서 정확히 봉합할 수 있으므로 재파열의 빈도를 낮출 수 있는 장점이 있으나 큰 절개에 따른 감염이나 유착, 창상 관련 합병증 등이 단점으로 지적되어 왔다.12) 반면 비교적 양호한 치료 결과를 보인 보존적 치료에 대한 연구들도 꾸준히 보고되고 있고, 점차 비중이 늘어가고 있으나,13) 재파열, 건의 신연(elongation) 등의 가능성이 여전히 잔존하고 있다.4) 이러한 합병증들을 보완하기 위해 경피적 봉합술, 최소 침습 수술(minimal invasive surgery, MIS)이 개발되었으나 재파열, 비복 신경 손상 등의 문제가 제기되었다.25678) 저자들은 여러 치료의 합병증을 더욱 줄이기 위해 아킬레스건 파열에 대해 초음파 유도하 경피적 아킬레스건 봉합술을 시행하였으며, 개방적 봉합술과의 임상적 결과 및 합병증을 비교하여 보다 유용한 수술적 치료법에 대해 제시하고자 하였다.

성별, 나이, 수상기전, 파열 위치, 파열 간격, 수상일로부터 수술일까지의 시간 모두 두 군 간 유의한 차이는 없었다(모두 p>0.05). 피부절개 길이는 A군에서는 바늘 구멍 흔적만 있었고, B군에서는 평균 5.7 cm (5.2–6.3 cm)였다(Fig. 5). 수술 후 Arner-Lindholm scale은 A군에서 우수 4예(33.3%), 양호 8예(66.7%)였으며, B군에서 우수 6예(33.3%), 양호 11예(61.1%), 불량 1예(5.6%)로 두 군 간 유의한 차이는 없었다(p=0.884). AOFAS 점수는 A군 92.3점(85–100점), B군 91.6점(61–100점)으로 유의한 차이가 없었고(p=0.755), ATRS 또한 A군 88.9점(77–97점), B군 87.6점(57–97점)으로 유의한 차이가 없었다(p=0.983). 재파열과 심부감염으로 재수술을 받았던 B군의 1예를 제외하고 양군 모두 한쪽 발꿈치 들기가 가능하였고, 그 시기는 수술 후 A군 3.75개월(3–6개월), B군 3.65개월(3–6개월)로 유의한 차이가 없었다(p=0.645). 반면, 수술 후 결과에 대한 전반적인 만족도는 A군 9.1 (7–10), B군 8.2 (2–10)로 유의한 차이가 있었으며(p=0.035), 반흔에 대한 미용적인 만족도 역시 A군 9.9 (9–10), B군 6.7 (2–10)로 유의한 차이가 있었다(p=0.001). 즉 Arner-Lindholm scale, AOFAS ankle-hindfoot score, ATRS, 한쪽 발꿈치 들기 가능 시기는 유사한 결과를 보인 반면, 주관적인 만족도는 초음파 유도하 경피적 봉합술을 시행한 A군에서 더 높은 것으로 나타났다(Table 2).

A군의 2예에서 각각 수술 후 4, 6주에 보조기 없이 실족하여 봉합부위 신연을 보였으나 초음파상 연속성이 잘 유지되었고 건측의 발목각도에 비해 10° 미만의 족배굴곡을 보였기에 경과관찰하였으며 최종 추시 때 한쪽 발꿈치 들기나 기능적인 부분이 모두 호전되었다. B군에서는 1예의 심부감염 및 재파열과 1예의 천부 감염이 나타났다. 심부감염 및 재파열이 발생한 환자는 변연 절제술, 세척술로 감염을 조절한 후 회전 피판술을 시행하였으며 이후 비복건막 turn-down 피판술을 시행하였다. 천부 감염이 발생한 환자는 변연 절제술 및 세척술만으로 별다른 소견 없이 회복되었다.

스포츠 활동의 증가로 아킬레스건 파열의 유병률은 높아지고 있으나 아직 일치된 이상적인 치료법은 나와 있지 않다.14) 기존의 개방적 봉합술에 대한 감염, 유착 및 창상 관련 합병증이 보고되어 왔고12) 보존적 치료에 대한 연구들이 많이 진행되면서 비수술적인 치료가 점점 대두되고 있지만,13) 여전히 건강하고 활동적인 환자에서는 수술적 치료가 선호된다.

개방적 봉합술과 보존적 치료의 중간단계의 치료 방법으로서 1977년 Ma와 Griffith15)가 경피적 봉합술을 보고한 이후 많은 개방적 봉합술과의 비교 연구가 진행되어 왔고, 이를 개선한 여러 MIS에 대한 연구도 진행 중이다. 일부 저자들은 경피적 봉합술이 피부 합병증을 줄이면서 개방적 봉합술과 유사하게 우수한 임상적, 기능적 결과를 보였다고 하였고,51416) Hsu 등17)은 합병증에 있어서 percutaneous Achilles repair system (PARS)과 개방적 봉합술 간 차이가 없다고 하였으며, Yang 등2)은 수술 시간, 감염, AOFAS 점수에서 개방적 봉합술보다 낫다고 하였다. 반면, 비복 신경은 다양한 해부학적 경로를 가지므로 경피적 봉합술은 항상 비복 신경의 손상 가능성에 노출되어 있고,18) 여러 연구에서 경피적 봉합술 시행 시 약 15%의 확률로 비복 신경이 손상되었음을 보고하였다.819) 그리고 Soubeyrand 등20)에 의하면 경피적 봉합술에서 봉합사의 바늘을 blind하게 삽입할 경우 약 55%에서 아킬레스건 실질 내에 정확하게 위치하지 못했다고 하였고 이는 봉합 강도를 약화시키는 요인으로 작용할 수 있다. 이러한 경피적 봉합술들의 단점들을 보완하기 위해 저자들은 초음파 유도하 경피적 봉합술을 시행하게 되었고, 비복 신경의 위치를 실시간으로 확인하면서 손상을 100% 피할 수 있었다. 그리고 바늘이 건의 실질 내로 들어가는 것을 확인하면서 진행하였기에 봉합사가 피하로 통과하거나 건의 표층만 통과할 가능성을 최소화했으며, 더 강한 봉합을 이루도록 하였다.

본 연구는 첫째, 기존의 초음파 유도하 경피적 봉합술20212223)과 달리 저자들의 방식으로 초음파 유도하 경피적 봉합술(A군)을 시행하여 개방적 봉합술(B군)과 비교한 연구라는 점에서 의의가 있다. 둘째, 본 연구에서는 2회의 2 strand의 modified Kessler 봉합술만으로 재파열 없이 좋은 임상적 결과를 보여 특별한 기구(PARS, Achilles midsubstance speedbridge, Achillon, etc.) 및 자체적 개발기구5)나 고난도의 봉합 술기 없이도 쉽고 간편하게 시행할 수 있는 방법이다. McCoy와 Haddad24)는 카데바 연구에서 4 strand로 아킬레스건을 봉합했을 때, Krackow, Bunnell, 그리고 Kessler 봉합술 간의 강도에 유의한 차이가 없다고 하였다. 셋째, 아킬레스건을 노출시키지 않아 건의 혈액순환을 방해하지 않고, 흡수성 봉합사를 사용하여 봉합사의 자극 반응을 낮춤으로써 보다 생체 적합한(biocompatible) 봉합이 되도록 하였다. 비흡수성 봉합사는 충분한 기간 동안 인장 강도가 유지되지만 만성적인 피부자극을 줄 수 있는 반면,925) 흡수성 봉합사는 충분한 기간의 인장 강도 유지가 어렵지만, 매듭 유지가 잘되고 자극이 덜하며 파열된 인대의 회복에 도움을 줄 수 있다는 장점이 있다.926) 흡수성 봉합사인 Vicryl (polygalactin)은 인장 강도가 2주 후 75%, 3주 후 50%, 4주 후 25%로 감소하고 보통 56–70일이 지나면 완전히 흡수되는 특성이 있으나,92527) 염증기(inflammatory phase, 0–72시간), 증식기(proliferation phase, 2일–6주)를 거쳐 재형성기(remodeling phase, 4주–12개월)에 이르는 건 자체의 자연 치유과정이 진행되므로 초기 고정 및 단계적 재활이 뒷받침 된다면 초기의 충분한 봉합 강도를 제공하리라 생각됐다. 실제로 Kocaoglu 등28)과 Baig 등29)이 흡수성 봉합사를 이용한 아킬레스건 봉합술에 대해 보고한 바에 따르면, 비흡수성 봉합사보다 더 적은 자극반응, 감염 등의 합병증이 나타났고 우수한 임상적 결과를 보였다. 저자들의 이전 연구9) 및 본 연구에서도 심부 감염으로 재파열 된 1예를 제외하고, 4주간의 비 체중부하 단하지 석고고정을 비롯한 수술 후 치료 프로그램을 통하여 재파열 없이 치료할 수 있었다.

본 연구의 제한점은 후향적 연구로 환자 수가 적어서 표본크기 및 두 군 별 정규성을 만족하지 못하였다는 점이다. 그리고 건의 재형성기가 4주에서 12개월까지 진행된다는 점을 고려할 때, 최종 추시기간이 짧다. 또한 두 군 간 다른 봉합술을 이용하였기에 봉합방법이 예후에 영향을 미칠 수 있는 부분을 고려하지 않았다. 그리고 두 방법의 수술을 시행함에 있어 확실한 적응증을 설정하지 않았다는 점에서도 제한점을 가진다. 보다 많은 환자들을 대상으로 보다 긴 추시 기간의 전향적 연구가 필요하리라 생각된다. 그리고 Clanton 등30)의 카데바 연구에 따르면, MIS와 개방적 봉합술의 최종 강도는 유사하나 초기 봉합부위 신연에 있어 MIS에서 더 취약하다고 하였고, 본 연구에서도 이를 고려하여 건측보다 10° 더 족저 굴곡 상태로 단축시켜 봉합하였으나 2예의 수술 후 실족으로 인한 초기 봉합 부위 신연이 있었던 바, 경피적 봉합술 및 MIS 후 초기 고정 기간에 대한 추가적인 연구 및 환자에 대한 교육이 필요하리라 생각된다.

초음파 유도하 경피적 봉합술(A군)은 개방적 봉합술(B군)과 비교할 때 비슷한 임상적 결과를 제공할 뿐 아니라 더 높은 주관적, 미용적 만족도와 함께 기존 경피적 봉합술의 합병증인 비복 신경 손상 등을 최소화할 수 있는 결과를 보였다. 아킬레스건 파열의 치료에 있어 최적의 치료법에 대한 결론이 나와 있지 않은바, 초음파 유도하 경피적 봉합술은 유용하게 고려될 수 있을 것으로 생각된다.