전방십자인대 재재건술은 일차 재건술에 비해 시행 빈도가 높지는 않지만 상대적으로 술기가 어렵고 술 후 임상결과가 좋지 않은 것으로 보고되고 있다.1,2,3,4,5) 그 이유로는 일차 재건술 시 이미 형성된 골 터널의 부적절한 위치나 골 결손으로 인해 새로운 터널을 형성하는 데 어려움이 있고, 일차 재건술보다 관절 강직 등의 합병증과 주변 구조물의 손상이 동반될 가능성이 높기 때문이다. 또한 기존에 존재하는 내고정물을 제거하는 데에도 어려움이 따르며, 골 터널이 확장되어 있는 경우가 많아 새로운 이식물을 고정하기가 쉽지 않다. 하지만 스포츠 활동에 참여하는 인구가 많아지면서 전방십자인대 손상에 따른 전방십자인대 재건술의 시행 빈도는 매년 증가하고 있으며, 재건술 후에 다시 스포츠 활동에 복귀하는 환자들이 많아지면서 이식건의 재파열이나 실패로 재재건술을 시행 받는 빈도 역시 점점 늘어나고 있는 실정이다.

전방십자인대 재건술 후 발생하는 이식건의 실패에는 여러 가지 요소가 복합적으로 작용하며 외상이나 기술적인 문제, 감염, 이식물 융합의 실패, 지나친 재활 등과 관련이 있는 것으로 알려져 있다.6,7,8,9) 따라서 전방십자인대 재재건술을 성공적으로 시행하기 위해서는 전방십자인대 재건술 후 이식건의 실패 원인과 동반 손상을 정확히 분석하여 적절한 치료를 시행하는 것이 무엇보다 중요하다고 할 수 있다. 또한 아직까지 국내에서는 많은 수의 환자들을 대상으로 하여 전방십자인대 재건술 후의 이식건의 실패 원인과 임상적 추시 결과를 보고한 논문이 거의 없는 실정이다.

이에 저자들은 일차 전방십자인대 재건술의 실패 원인과 재재건술 시 동반 손상을 분석하고, 술 후 안정성 및 임상적 결과를 알아보고자 하였다. 본 논문의 가설은 재재건술 시의 동반 손상이 일차 재건술의 경우보다 많으며, 임상적 결과도 좋지 못할 것으로 가정하였다.

본 연구 결과 전방십자인대 재재건술 시 술 전 실패의 원인은 외상이 가장 많았으며, 다음으로 부적절한 수술 술기에 따른 실패가 많은 것으로 나타났다.

전 세계적으로 스포츠 손상 및 각종 사고의 증가로 전방십자인대 손상의 빈도가 늘어나면서 전방십자인대 재건술의 시행 빈도도 증가하고 있지만, 술 후 이식건의 실패나 재발성 슬관절 불안정성 등의 만족스럽지 못한 결과로 인해 전방십자인대 재재건술의 빈도도 점점 늘고 있다.11)

전방십자인대 재건술 후 발생하는 이식건의 실패에는 여러 가지 원인들이 동반되어 있는 경우가 많지만, Johnson과 Coen6), Johnson 등7)은 기술적인 문제, 외상, 이식물 융합의 실패로 크게 나눌 수 있으며 이 중 기술적인 문제가 가장 흔하다고 하였다. 또한 기술적인 문제 중에는 대퇴 터널의 부적절한 위치가 가장 주된 원인을 차지한다고 하였다. 그러나 최근 보고된 다기관 코호트 연구9)에 따르면 전방십자인대 재재건술을 시행하는 데 있어 가장 흔한 단일 원인은 외상이 약 32%를 차지하며, 다음으로 기술적인 문제가 약 24%인 것으로 조사되었다. 또한, 기술적인 문제 중 대퇴 터널의 부적절한 위치가 80%로 가장 많았으며 경골 터널의 부적절한 위치가 37%인 것으로 나타났다. Wright 등8)은 가장 흔한 원인은 외상으로서 49%를 차지한다고 하였으며 두 번째는 기술적인 문제로 46%를 차지한다고 하였다. 본 연구에서도 외상에 의한 원인이 27예(58.7%)로 가장 많았으며 두 번째는 18예(39.1%)에서 기술적인 문제 때문인 것으로 조사되었다. 또한 일차 수술 시 사용된 이식물이 동종건인 경우 자가건보다 수술 후 결과도 좋지 않고 실패율도 높다는 보고가 있는데, 본 연구에서도 일차 수술 시에 사용된 이식물이 동종건인 경우가 자가건인 경우보다 더 많았다. 이는 비용적 문제, 느린 생물학적 재형성 속도, 감염성 질병의 전파 우려, 면역 거부 반응의 가능성 등과 함께 제기되는 동종건의 단점 중 하나이다.12,13,14)

전방십자인대 재재건술의 목표는 슬관절을 안정화시키고 관절연골 및 반월상 연골의 추가적인 손상을 막고 슬관절의 기능을 최대로 회복시키는 데 있다.3,15,16,17) 다기관 코호트 연구9)에 따르면 전방십자인대 재재건술 시 74%에서 반월상 연골 손상을 동반하며, 내측 반월상 연골 손상은 40%, 외측 반월상 연골 손상은 35%로 내측 반월상 연골 손상이 더 흔하다고 하였다. Wright 등8)도 비슷한 연구 결과를 보고하였는데, 재재건술 시 56%에서 반월상 연골 손상이 동반되어 있었으며, 37%에서 modified Outerbridge classification 등급 II 이상의 관절 연골 손상이 관찰되었다고 하였다. Grossman 등17)은 특히 내측 구획의 손상이 중요하게 나타났으며 만성적인 인대의 실패와 계속적인 스포츠 활동은 연속적인 관절 연골 및 반월상 연골의 손상을 야기한다고 하였다. 본 연구에서도 반월상 연골 손상 29예(63.0%), 관절 연골 손상 19예(41.3%), 반월상 연골 및 관절 연골 동반 손상 12예(26.1%)로 분석되었으며 반월상 연골 손상 중에서 내측 반월상 연골 손상이 12예(26.1%)로 더 많은 손상 빈도를 보였으며, 관절 연골 손상 역시 내측 구획에서 주요하게 발생하였다.

Cohen 등18)은 전방십자인대 재건술 후 10–15년 추시에서 술 후 관절증 발생에 가장 큰 영향을 미치는 것은 반월상 연골의 절제라고 하였으며 안정성 면에서 만족할 만한 결과를 보이더라도 기능적으로 더 나쁜 결과와 관계된다고 하였다. Shelbourne과 Nitz19)는 전방십자인대 재건술 후 5–15년 추시에서 다른 동반 손상과 비교하여 양측 반월상 연골을 부분 또는 전 절제한 경우가 주관적 점수가 가장 낮았다고 하였다. Kamath 등20)은 전방십자인대 재건술 이후에 관절연골 및 반월상 연골 손상이 전방십자인대 재재건술 이후의 임상적 결과에 중요한 역할을 한다고 하였다. Thomas 등21)은 전방십자인대 재건술군과 재재건술군을 비교하여 재재건술군에서 관절연골 및 반월상 연골의 손상률이 더 높음을 확인하였고, 재재건술 군에서의 높은 관절연골 및 반월상 연골의 동반 손상률이 재재건술 후의 좋지 못한 임상적 결과에 중요한 역할을 한다고 하였다. 본 연구에서는 반월상 연골 손상의 동반율이 63.0%, 관절 연골 손상의 동반율은 41.3%인 것으로 조사되었다. 재재건술 시 관절 연골 손상 및 반월상 연골 손상이 만성화된 경우가 많아 봉합술 대신 절제술을 시행하는 경우가 많았던 점을 볼 때 이러한 요소들이 술 후 환자들의 주관적 만족도를 감소시켰을 것으로 추측된다. 따라서 재재건술 시 임상적 결과를 향상시키기 위해서는 동반 손상에 대한 정확한 평가 및 치료 계획을 수립하여야 하며, 술 전 환자에 대한 면밀한 검사와 분석이 이루어져야 하겠다.

향후 장기 추시를 통하여 슬관절 전방 불안정성 발생 여부와 동반 손상의 종류 및 치료에 따른 관절증의 발생에 대한 추가 연구가 필요할 것으로 생각된다. 그러나 수술 술기가 점점 발전해 감에 따라 전방십자인대 재재건술의 가장 흔한 단일 원인이 기술적인 문제에서 외상으로 그 비중이 점차 높아질 것으로 생각되며, 적절한 수술 술기를 통해서 전방십자인대 재재건술의 빈도를 줄일 수 있다는 점에서 본 연구의 의의를 둘 수 있겠다.

전방십자인대 재재건술시 술 전 실패의 원인은 외상이 가장 많았으며, 슬관절의 안정성 면에서는 만족할 만한 결과를 보였으나 기능적 면에서는 기존에 문헌상 보고된 일차 재건술 후의 통상의 결과보다는 만족스럽지 못하였는데 이는 동반 손상의 빈도가 높았기 때문으로 생각된다.