본 연구는 결핵약물의 복약이행 관련 요인을 파악하고자 지역사회에 거주하며 외래를 내원하는 결핵 환자를 대상으로 치료지연, 낙인, 통합력 및 자기효능감을 조사하고 그들의 관계와 영향요인을 확인하였다.

결핵 환자를 대상으로 조사한 복약이행 정도는 Bae 등[25]의 도구로 측정하였을 때 평균 4.86점(6점 만점)이고 약물 순응군은 50.8%였으며, 시각상사척도(100점 만점)[26]로 측정한 복약이행은 89.83점으로 비교적 높게 나타났다. 본 연구에 사용한 도구[25]는 결핵 환자의 복약이행 측정에는 사용된 적이 없어서 VAS로 측정한 값과 비교하였다. 환자 처방기록으로 실제 처방한 약의 개수에서 복용한 약의 개수를 계산한 선행연구[5]에서 결핵 환자 복약이행률은 54.0%로 나타나, 본 연구의 약물 순응군 비율과 유사함을 알 수 있다. 본 연구에서 복약이행을 제대로 하지 않는 비순응군이 49.2%였는데, 특히 집중 치료 시기인 초기 2개월까지 환자의 42.8%가 비순응군으로 나타났다. 이는 Muture 등[3]의 연구에서 결핵 환자들이 치료를 시작하고 초기 2개월까지의 집중 치료시기 동안 6개월 치료요법의 경우 45.7%의 환자가, 8개월 치료요법의 경우 42.7%의 환자가 약물복용을 중단하였다는 결과와 맥락을 같이 한다. 이런 집중치료시기 동안 사용되는 항결핵제는 몸 안의 결핵균 수를 빠르게 감소시켜 환자들은 치료 초기에 몸이 나아졌다고 느끼며 복약을 초기에 중단하는 것으로 알려져 있다[4].

복약이행과 관련하여 다른 만성질환에서의 복약이행 정도와 비교해보면 지역사회 노인 고혈압 환자를 대상으로 조사한 결과 약물 순응군은 49.8%, 비의도적 비순응군이 26.1%, 의도적 비순응군이 24.2%였다[25]. 본 연구결과에서는 항결핵제를 복용하는 대상자는 고혈압 약물 복용자의 약물 순응군과 비율은 유사하였으나, 비의도적 비순응군 33.1%, 의도적 비순응군 16.1%로 나타나, 의도적 비순응군에 비해 비의도적 비순응군의 비율이 높았다. 이는 결핵 환자의 경우 의도적으로 약을 복용하지 않는 경우 보다 약물 복용을 잊고 복용하지 않는 경우가 더 많은 것으로 해석할 수 있다. 이에 따라 결핵 환자의 복약교육에 대한 접근 방법에 있어 이를 고려하여야 한다. 비의도적 비순응군은 환자에게 약물복용을 상기시키는 방법을 통해 복약을 잊지 않도록 하는 것이 중요하다. 반면, 의도적 비순응군은 스스로 약물복용의 이해득실을 고려하여 약물을 복용하지 않기로 결정함으로써 야기된 것이므로[25], 의료진은 환자와 의 의사소통을 통해 지속적인 약물복용의 중요성을 강조하고 부작용 발생 및 증상 호전의 이유로 환자가 임의로 약물복용을 중단하지 않도록 치료에 대한 지식과 믿음을 변화시켜야할 필요가 있다. VAS로 측정한 복약이행 정도를 살펴보면 선행연구에서 만성 심부전 환자는 평균 86.7점[26]이며, 심혈관계 약물에서 복약이행은 평균 91.3점[28]으로 본 연구의 결과와 유사했다. 그러나 Zeller 등[28]의 연구에서 복약이행 정도를 전자 약통(electronic pillboxes)을 이용하여 측정한 것과 VAS를 비교한 결과 자가보고의 경우 스스로가 약물 복용을 잘하고 있다는 좋은 기억만이 남는 기억 회상의 오류와 연구자나 의료진에게 실제보다 복약이행을 더 잘하고 있음을 알리려고 하는 것 등으로 VAS와 같은 자가보고가 직접적 방법에 비해 복약이행을 더 높게 보고하는 경향이 있다고 하였다. 본 연구에서도 복약이행 정도를 자가보고로 측정하였는데, VAS의 점수가 Bae 등[25]의 도구의 점수보다는 약간 높게 나타난 것은 자가보고의 방법에 따라서도 실제 결핵 환자의 복약이행 정도와 다르게 나타날 수 있으므로 복약이행을 정확하게 평가하기 위해서는 신뢰도와 타당도가 높은 도구 개발이 필요하다.

결핵 환자의 복약이행에 영향을 미치는 요인을 분석한 결과 낙인, 자기효능감, 지각된 가족지지 정도 및 음주 여부가 통계적으로 유의하여 회귀모델에 포함되었다. 본 연구에서 결핵 환자의 낙인 평균 점수는 30.19점으로 동일한 도구를 사용하여 외래 결핵 환자를 대상으로 시행한 연구[18]에서의 33.51점과 비슷한 수준으로 나타났다. 결핵 환자를 대상으로 치료이행의 관련요인을 파악하기 위해 시행한 질적 연구결과에서 결핵 환자들은 결핵에 대한 강한 낙인이 결핵에 대한 공포로 이어져 이를 드러내는 것을 꺼려하였고, 결핵이라는 질병 그 자체보다 결핵을 앓고 있음이 알려지는 즉 사회적인 낙인을 더 두려워하는 것으로 나타났다[29]. 본 연구에서도 복약이행에 가장 크게 영향을 미치는 요인이 결핵에 대한 낙인인 것으로 밝혀졌으며, 결핵에 대한 낙인이 복약이행을 방해하는 것으로 나타났다. 결핵에 대한 낙인은 사회적 격리를 두려워해 자신이 증상을 자각하거나 발병했을 때 공개하기를 꺼리게 되고 이로 인해 진단과 치료의 기회를 지연시킬 수 있으며, 결핵 환자들은 치료를 계속하는 것을 중단함으로써 그들의 상태를 숨기게 되는데[12] 이는 결핵의 조기 퇴치에 가장 큰 방해물이 될 수 있다. 특히 결핵은 초기의 치료가 유병률과 사망률을 낮추는데 크게 기여할 수 있음에도 불구하고 환자의 고립을 유발하는 낙인이 초기 치료를 망설이게 하는 요인으로 작용할 수 있다[51012]. 국내에서 결핵 환자를 대상으로 한 낙인에 대한 선행연구는 낙인의 정도를 파악하거나 비교하는데 머무른 경우가 대부분이었기에, 본 연구에서는 결핵 환자가 느끼는 낙인을 치료지연과 함께 복약이행에 미치는 영향을 확인하였다는 점에 의의가 있다.

결핵 환자의 자기효능감이 높을수록 복약이행을 잘하는 것으로 나타났는데 이는 자기효능감이 자가간호행위를 증진시키며[15], 약물복용과 같은 치료 지시를 잘 따르는 것과 직접적이고 강한 상관관계[14]가 있다는 연구결과와 유사하다. 또한 만성질환을 가진 노인들의 복약이행에 가장 큰 영향을 미친 변수가 자기효능감으로 나타났다[30]. 반면에 폐결핵 입원 환자를 대상으로 한 국내 연구에서는 자기효능감이 복약이행과의 관련이 유의하지 않은 것으로[8] 보고되었는데, 이는 본 연구와 자기효능감, 복약이행을 측정한 도구가 달라 직접적인 비교가 어렵긴 하나, 전염성이 있어 급성기 치료를 받고 있는 입원환자의 경우 의료진의 집중적인 관리 및 행위의 제한으로 인해 의존도가 높게 되어 자기효능감이 상대적으로 낮아 관련요인으로 나타나지 않은 것으로 생각해 볼 수 있을 것이다. 외래 추후관리 결핵 환자의 자가간호행위에 가장 큰 영향요인이 자기효능감으로 밝혀졌고[15], 지역사회 노인 고혈압 환자에서 고혈압 관리에 대한 자기효능감은 복약이행과 관련이 있는 것으로 나타났다[25]. 그러므로 본 연구에서도 지역사회에서 스스로 일상생활을 하며 외래 치료를 받고 있는 결핵 환자를 대상으로 시행하였기 때문에 입원 환자에 비해 자기효능감이 복약이행에 큰 영향을 주었을 것으로 보인다.

결핵 환자의 복약이행에 또 다른 영향 변수로는 지각된 가족지지 정도가 있는데, 이는 결핵 환자의 치료지시 이행에 관한 체계적 문헌고찰에서 재정적 도움, 정서적인 지지를 포함하는 가족의 지지 정도가 결핵 환자의 치료에 강한 영향을 미친다는 연구결과[31]와 일치한다. 결핵이라는 질병에 대한 가족들의 낙인으로 인해 환자들은 질환을 숨기거나 죄를 지은 듯한 느낌을 가지고 질환에 걸린 것을 부끄러워하게 된다. 음주도 복약이행에 영향을 미치는 요인으로 음주를 하는 사람이 하지 않는 사람에 비해 복약이행이 더 낮은 것으로 나타났다. 이는 결핵환자에서 알콜 남용이 복약 불이행을 4배 정도 증가시킨다는 연구결과와 유사한데, 알콜 남용이 항결핵제 복용을 잊게 만들고 이것이 결국에는 복약 불이행을 가져온다는 것이다[3]. 본 연구에서 38.5%의 환자가 항결핵제를 복용하면서 알코올을 섭취하는 것으로 나타나 결핵 환자 교육 시 금주에 대해 강조할 필요가 있다. 또한 이와 더불어 흡연은 호흡기질환인 결핵에서 특히 중요한 영향을 미치는 요인이나 본 연구에서는 복약이행의 유의한 영향요인으로 나타나지는 않았지만 현재 결핵을 앓고 있으면서도 18.5%의 환자가 흡연을 하고 있으며, 현재 흡연자에 비해 금연자가 복약이행이 높은 것은 선행연구결과[715]와 맥락을 같이 한다. 결핵 환자에서 흡연은 결핵 치료에 장애가 될 뿐만 아니라 치료가 완료된 후에도 폐기능 저하로 인해 기침, 객담, 호흡곤란 등과 같은 증상을 지속시키므로, 금연할 수 있도록 지지하고 교육하는 것은 매우 중요하며 금연을 위한 다양한 지원 프로그램에 의료진이 관심을 가지고 적용할 수 있도록 해야 한다. 이상에서 금연, 금주 및 운동과 같은 건강행위를 잘 지키는 사람이 자신의 질환을 성공적으로 관리하기 위해 복약이행에 더 관심을 가지고 적극적으로 수행하게 되므로 만성질환자들이 건강한 생활습관을 가지도록 도와주어야 할 것이다.

대상자의 일반적 특성 중 직업 유무와 월수입 정도, 교육수준, 결핵 교육 여부 등에 따라 복약이행 정도에 유의한 차이가 있었다. 즉 직업이 없고, 월수입이 200만원 미만으로 적고, 교육수준이 낮고, 결핵에 대한 교육을 받은 적이 없는 대상자가 복약이행이 낮은 것을 알 수 있다. 사회경제적 수준이 낮으면 금전적으로 여유가 없으므로 기본적인 생활을 유지하기 위한 비용을 우선 고려하게 된다. 그래서 병원을 방문하는데 소요되는 교통비, 치료를 하는 동안 직장을 다니지 못하게 되는 것 등이 부담으로 작용할 수 있고, 이로 인해 병원을 방문하여 약을 복용하기 위해 약값을 지불하는 것이 다른 것들보다 우선순위에서 뒤로 밀리게 될 수 있고[3] 이러한 요인들이 치료지연과도 관련이 있다[10]. 그러므로 결핵 환자 치료에 있어 비급여 부분의 지원 확대와 업무 종사에서의 불이익 방지 등 국가와 사회의 지속적인 관심이 필요하다. 또한 교육수준이 낮고 결핵에 대한 지식의 부족이 복약 불이행과 관련이 있으므로[3], 결핵과 항결핵제 복용에 대한 지속적인 교육을 통해 정확한 정보를 제공해야 할 것이다.

본 연구의 주요변수 중 치료지연과 통합력은 복약이행과의 관련이 유의하지 않은 것으로 나타났다. 결핵 환자의 치료지연은 국내 선행연구[9]에서 보고된 환자지연 16.7일, 의료기관지연 22.2일과는 차이가 있었다. 환자지연의 경우 국외 연구에서는 4주 이내가 52.4%, 4주 이상이 47.6%로 나타났으며[5], 본 연구에서 이 같은 분류 결과 4주 이내가 60.8%, 4주 이상이 39.2%로 확인되었다. 환자지연의 경우 본 연구에서는 의료기관의 접근성이 용이함에도 불구하고 전체 평균 일수가 높고 최소와 최대 일수의 범위가 넓게 나타나 환자마다 지연 정도에 차이가 있음을 짐작할 수 있다. 그러므로 2주 이상의 기침과 같은 결핵을 의심할 수 있는 증상에 대한 정보 및 증상 발생 시 조기에 의료기관을 찾을 수 있도록 홍보하여 환자지연을 줄이는 것이 필요하다. 또한 의료기관지연의 경우 연구대상자가 결핵 전문 의사의 진료를 받는 대학병원이라는 특성으로 인해 빠른 진단 및 치료를 시작할 수 있어 상대적으로 지연이 길지 않게 나타났을 것으로 볼 수 있다. 지역과 의료기관의 차이에 따라 다양하게 나타날 수 있으므로 이에 대한 후속 연구가 필요할 것이다. 통합력은 복약이행과 순상관관계는 있었으나 영향요인으로 나타나지는 않았다. 그러나 통합력이 높을수록 건강행위를 더 잘 수행하는 것으로 보고되고 있으므로[17], 자기효능감 뿐만 아니라 통합력과 같은 건강행위에 긍정적 영향을 주는 다양한 요소들을 찾아내어 결핵 환자를 대상으로 복약이행을 향상시키는 중재 프로그램 개발과 적용에 적극 활용되어야 할 것이다.

이상의 결과를 통해 결핵에 대한 낙인이 적고, 자기효능감과 가족지지가 높으며, 음주를 하지 않는 결핵 환자가 복약이행을 잘하고 있는 것으로 확인되었다. 낙인은 결핵 환자의 복약이행에 가장 큰 방해요인으로 나타난 만큼 결핵에 대한 정확한 정보를 제공하여 잘못된 편견과 부정적인 인식을 전환시키는 교육과 국가적인 캠페인을 지속적으로 시행하여 결핵에 대한 낙인과 두려움을 줄여나가야 하겠다. 또한 결핵 환자의 자기효능감을 증진시키고 가족의 지지를 향상시키는 것이 결핵 치료에 있어 매우 중요하므로 결핵 환자의 교육 및 상담 시 환자와 가족을 함께 참여시키는 것이 결핵 환자의 성공적인 치료에 긍정적인 역할을 할 것으로 생각된다. 또한 흡연 및 음주에 대한 생활습관의 개선을 위한 적절한 교육 및 관리가 복약이행 증진을 위한 중재 개발시 함께 고려되어야 할 것이다.

본 연구는 결핵 환자의 치료 성패에 중요한 요인인 복약이행과 이와 관련된 긍정적 요인과 방해요인을 확인함으로써 복약이행을 높이기 위한 전략을 개발하는데 기초자료로 활용될 수 있다는 점에서 의의가 있다. 하지만, 일 대학병원의 외래를 방문하는 결핵 환자만을 대상으로 편의표집하여 연구결과를 일반화하는데 제한이 있고, 본 연구에서 가족지지를 1문항으로 측정하였고, 통합력 도구는 건강생성이론[13]의 주요 개념인 통합력을 반영하는 도구로서 문항의 내용이 결핵 환자들에게는 다소 모호하고 포괄적이므로 도구의 타당도를 재확인해 볼 필요가 있다. 또한 복약이행을 측정하는 방법과 복약이행을 판단하는 기준이 연구마다 차이가 있어 정확한 비교분석을 위한 후속 연구가 필요하다.

본 연구는 결핵을 진단받고 지역사회에 거주하며 외래를 통해 항결핵제를 처방받아 복용하는 환자의 치료지연, 낙인, 자기효능감, 통합력 및 복약이행 정도를 파악하고 복약이행에 영향을 미치는 요인을 확인하고자 시행되었다.

연구결과 결핵 환자의 복약이행의 정도는 비교적 높게 나타났으나 완전한 복약이행을 하는 비율은 약 절반 정도였다. 결핵환자들의 복약이행에는 낙인, 자기효능감, 가족지지 정도, 음주 여부가 유의한 영향을 미치는 요인들이었고, 이들 중 낙인의 영향이 가장 큰 것으로 났다. 즉 결핵 환자들이 결핵이라는 질병에 대한 환자 자신과 타인에 의한 낙인이 낮고, 자기효능감과 가족지지가 높다고 지각하고, 음주를 하지 않을수록 복약이행을 잘하는 것을 알 수 있었다.

이상의 연구결과를 바탕으로 임상현장에서 결핵 환자 상담시 낙인을 줄일 수 있도록 결핵에 대한 올바른 정보를 제공하고, 자기효능감을 증진시킬 수 있는 다양한 방법을 모색할 뿐만 아니라 치료 제공 시 가족을 참여시켜 환자를 지지하고 격려하도록 하며, 금연과 금주 등 건강행위 이행을 함께 고려하도록 해야 한다. 또한 결핵에 대한 부정적 인식과 편견을 해소할 수 있도록 국가에서는 캠페인과 같은 다양한 홍보 활동을 통해 질환에 대한 부정적 인식을 전환시켜 결핵에 대한 두려움과 공포를 줄이고 질병 공개에 대한 거부감을 해소하여야 한다. 추후 복약이행 정도를 측정하는 신뢰도와 타당도가 높은 도구의 개발 및 사용과 함께 결핵 환자의 복약이행 관련 요인에 대한 다기관 연구를 실시하여, 그 결과를 바탕으로 임상현장에서 결핵환자들의 복약이행을 향상시킬 수 있는 중재 프로그램이 개발 되어야 할 것이다.