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서론
양극성장애(bipolar disorder)는 반복적인 삽화가 특징적인 만성 정신질환으로,1234) 환자들은 안정적인 시기에도 정기적인 외래 방문과 꾸준한 관리가 필요하다.24) 양극성장애의 기분 삽화는 단시일에도 급격히 진행 및 악화할 수 있는 특징이 있기 때문에 임상 의사가 진료 시 기분 증상을 면밀히 파악하는 것이 중요하다. 이때 외래 방문 사이의 기분 변화와 경과에 대한 환자의 보고는 임상 의사가 증상과 질병 경과를 파악하는데 중요한 자료가 된다.15)
기존에는 환자들의 기분 변화를 체계적으로 기록하기 위하여 전향적 방식의 지필 기분 기록지가 사용되었다.678) 이는 사용하기 쉽고 간편하며, 임상가가 객관적으로 평가한 기분 척도와 높은 상관관계를 보이는 것으로 이전 연구들에서 확인되었다.67) 또한 질병의 예후를 개선할 가능성을 보여주었다.19)
한편 2016년 말 기준으로 전 세계 인구의 3분의 2가 모바일 계정 서비스를 이용하고 있으며 19억 명이 스마트폰을 사용하고10) 6세 이상 한국인의 85%가 스마트폰을 소유하고 있다.11) 이처럼 스마트폰 사용이 일상화되면서 모바일 의료서비스에 대한 수요가 증가하고 이를 질병 관리에 이용하려는 시도가 계속되고 있다.12) 이미 당뇨병, 천식, 만성 폐쇄성 폐질환, 고혈압 등 다른 만성 질환들을 대상으로 생활 습관 개선과 약물 순응도 향상 등을 돕는 스마트폰 어플리케이션이 개발되었다.131415) 스마트폰 어플리케이션은 접근이 용이하고 환자들의 만족도가 높아 질병 관리에 효과적인 도구이다.1213) 주요 정신질환을 앓는 환자들도 일반인과 다를 바 없이 모바일 환경에 익숙하므로,16) 여러 정신질환을 선별, 모니터링, 관리하기 위한 어플리케이션이 시도된 바 있다.1718192021222324)
이러한 측면에서 기존 지필 기분 기록지를 모바일 어플리케이션 형태로 구현할 경우, 환자의 자가관리를 증진하고 양극성장애의 관리를 돕는데 장점이 많을 것이라 예측된다.19) 기존 방식보다 모바일 형태는 휴대성과 접근이 유리하며 일일 보고를 격려하는 알람 시스템 등 추가 기능을 활용할 수 있다.
비록 양극성 스펙트럼 장애를 선별하기 위한 한국어판 스마트폰 어플리케이션 연구는 있었지만,25) 현재까지 국내 진료 현장에서 사용할 만한 양극성장애 관리 목적의 기분 기록 어플리케이션은 없는 실정이다. 이에 본 연구에서는 한국어판 스마트폰 기분 기록 어플리케이션을 개발하고 임상 현장에서의 적용 가능성과 유용성을 평가하였다.
방법
대상
2016년 11월부터 2017년 3월까지 서울아산병원 정신건강의학과에 내원한 외래환자 및 퇴원을 앞둔 입원환자 중, DSM-5를 근거로 양극성장애에 해당하는 환자를 대상으로 하였다. 포함 기준으로는 1) 본원 정신건강의학과 외래에 적어도 월 1회 방문할 의사가 있고, 2) 18세 이상 65세 이하, 3) 안드로이드 운영체제 기반의 스마트폰을 가지고 있고 어플리케이션 사용이 가능한 자, 4) 스스로 본 어플리케이션의 설명을 읽고 이해하고 작성 가능한 자, 5) 본 연구의 목적과 절차를 잘 이해하고 동의할 수 있을 정도로 안정되어있다고 정신건강의학과 전문의가 판단하고, 동의서에 서명할 수 있는 환자로 하였다. 1) 기분 장애를 일으킬 수 있는 다른 기질적 문제가 있는 경우, 2) 지적 장애가 있는 경우, 3) 동의서 작성 시점에 임상가가 평가하여 자·타해 위험이 있거나, 4) 환각, 망상, 와해된 언행이 있는 경우에는 연구 대상자에서 제외하였다. 본 연구는 서울아산병원 임상시험심의위원회(Institutional Review Board)의 검토를 거쳐 승인을 받았으며(IRB No. 2016-0674), 모든 연구 대상자들에게 연구의 목적과 과정을 설명하고 이에 대해 서면 동의를 받았다.
기분 기록 어플리케이션의 개발
저자들은 기존에 타당성이 검증된 한국어판 기분 기록지를 바탕으로6) 2016년 4월부터 2016년 9월까지 안드로이드 운영체제 기반의 기분 기록 어플리케이션을 개발하였다. 본 어플리케이션에는 매일의 기분 점수, 자극과민성과 충동성의 정도, 총 수면시간, 체중, 그날의 특이사항, 약물 부작용, 여성의 경우 월경 여부 등이 포함되었다(그림 1). 사용자가 상세 설명을 참고하여 매일 자신의 기분을 −10점부터 +10점 중 선택하도록 하였고 자극과민성과 충동성의 정도는 없음, 경도, 중등도, 중증으로 나누었다. 해당 질문에 대답하는 데 수 분이면 충분할 정도로 간단히 구성하였다. 어플리케이션 첫 페이지에는 기분, 자극과민성, 충동성, 총 수면시간, 체중 등 5가지 항목에 대한 그래프를 표시하였다(그림 2). 또한 사용자가 기록하지 않은 경우에는 푸시 알람으로 기록을 독려하였다. 수집된 자료는 연구를 위해 고안된 웹페이지 서버에 보관하고 담당 연구진만이 접근 가능하도록 하였다.
연구 과정
피험자에게 서면 동의를 받은 후, 연구 참여 시점에 연구자가 본 어플리케이션을 직접 배포하고 사용법을 교육하였다. 피험자의 이메일 주소를 고유 아이디로 하여 등록하였고, 개인정보보호를 위하여 정보수집항목을 이메일 주소와 성별, 나이로 최소화하였다.
하루 중 어느 때나 기분 기록이 가능하나 그날의 기분을 전반적으로 평가하도록 가능하면 저녁이나 자기 전에 기록하는 것을 권유하였다. 사용자가 기록을 잊은 경우 미리 설정해둔 시간에 알람이 울렸다.
정기 외래 방문 시 숙련된 임상 의사가 Clinical Global Impression 7-factor(이하 CGI 7-요인척도)로 증상의 중증도를 평가하였다. 이는 CGI를 바탕으로26) 양성, 음성, 우울, 흥분, 인지증상을 독립적으로 평가하여 임상에서 신속하게 환자를 평가하는 도구인 CGI-5 요인척도27)를 개선한 것이다. 사회적 인지, 전반적 중증도 항목이 추가되어, CGI-7 요인척도는 환자의 전반적인 상태를 신속하고 간략하게 평가하는 데 유용하다. 본 연구에서는 어플리케이션 기분 점수와 임상가의 평가 간 상관성을 조사하기 위하여, 외래 방문 직전 일주일의 자가 기분 점수의 평균과 CGI-7 요인척도의 우울 및 조증 점수, 합계를 사용하였다. 우울 및 조증 점수는 가장 경한 1점부터 가장 심한 7점까지, 합계는 7점부터 49점까지 범위이다.
응답률은 추적관찰 기간 동안 기분 기록을 입력한 일수의 비율로 하였고, 당일 응답률은 동 기간 동안 당일에 기록한 일수의 비율로 정하였다. 6개월의 연구 기간을 마친 피험자는 본 어플리케이션에 대한 만족도를 조사하는 설문지를 익명으로 작성하였다. 동의한 연구 기간 이후에도 본 어플리케이션을 계속 사용하기를 원하는 경우에는 2017년 10월까지 사용을 허가하였다. 추가 이용 기간 중 수집된 자료는 연구에 포함되지 않았다.
자료 분석
통계 분석을 위하여 SPSS 21(IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 이용하였다. 인구학적 변인과 설문조사는 기술통계분석을 사용하여 평균±표준편차로 표기하였다. 연구등록 후 시간 경과, 나이, 성별, 이환 기간의 영향을 배제하고 CGI-7 세부 점수와 어플리케이션 기분 점수 간의 상관관계를 분석하기 위하여 선형혼합모델(linear mixed models)을 실시하였다. 피험자가 중증의 상태일수록 어플리케이션 기분 점수는 음, 양의 값으로 커지고 CGI-7 합계는 증가하기 때문에, 이 둘 간의 상관관계 분석 시 자가 기분 점수의 절댓값을 사용하였다. 또한, 어플리케이션의 순응도에 영향을 주는 요인을 확인하기 위하여 일반화추정방정식(generalized estimating equations, 이하 GEE)을 사용하였다. GEE에서 교차비(odds ratio, 이하 OR)는 미응답 혹은 응답 거부가 나이, 성별, 이환기간, 연구등록 후 시간 경과와 얼마나 관련 있는지를 나타낸다. 더불어 시간의 경과에 따른 자료이므로 자가 회귀(1)[autoregressive (1)] 모델을 이용하였다. p<0.05일 때 통계적으로 유의한 것으로 판단하였다.
결과
인구학적 변인 및 임상 특성
모집된 18명의 환자 중 한 명은 연구 동의를 철회하였고 세 명은 전체 연구 기간을 마치기 전 추적 소실되었다. 추적관찰을 완료하지 못한 환자를 포함하여 연구에 참여한 17명의 평균 연령은 31.71±8.56세이었으며, 피험자 중 6명이 남성(35.3%)이었다. 대상자 중 44.4%는 양극성장애로 진단받은 지 1년이 되지 않았고, 대상자의 70%는 대졸 이상의 교육수준이었다. 추적관찰 기간은 156±56.22일이었다. 등록 시점의 CGI-7 기분 점수는 7점 만점에 조증 1.41±0.60, 우울 2.24±0.94이었으며, 합계 점수는 49점 만점에 11.35±2.40이었다(표 1).
연구 참여기간과 응답률
3개월 미만 사용자는 17.65%, 3~6개월 사용자는 47.06%이었으며, 35.29%는 6개월의 기간 동안 어플리케이션을 사용하였다. 응답률은 59.45±29.29%이었고, 당일 응답률은 43.06±27.11%이었다. 기록의 해당 날짜(OR=1.008, p=0.008)와 실제 기록 날짜(OR=1.009, p=0.004)를 기준으로 하였을 때 모두 응답률이 연구등록 이후 시간 경과에 따라 유의하게 감소하였다(표 2). 한편 연령이 많을수록 유의하게 응답률이 높아졌고(OR=0.958, p=0.002) 실제 기록 날짜를 기준으로 하였을 때도 비슷한 경향성을 보였다(OR=0.977, p=0.088).
어플리케이션 자가보고 기분 점수와 임상가에 의한 척도 사이의 상관성
자가보고 기분 점수의 평균값은 −0.31±0.99, 자극과민성과 충동성의 평균값은 각각 0.18±0.41, 0.09±0.33이었으며, 총 수면시간은 8시간 39분±1시간 53분이었다. 임상가가 평가했을 때 평균 CGI-7 조증 점수 1.17±0.46, CGI-7 우울점수 1.96±0.83, CGI-7 합계 점수 10.07±2.19이었다. 연구 등록 후 시간 경과, 나이, 성별, 이환 기간(월)을 보정하였을 때 어플리케이션 기분 점수는 조증 점수(β=0.307, p=0.004), 우울 점수(β=−0.701, p<0.001), 합계 점수(β=1.026, p=0.002)와 유의하게 상관관계가 있었다(표 3).
사용자 만족도
연구 참여 종료 후 익명의 설문지 조사 결과, 응답자 대부분은 본 어플리케이션이 양극성장애 증상을 조절하고(92.86%), 치료와 예방에 도움이 된다고(92.86%) 보고하였다. 64.29%는 어플리케이션의 구성과 완성도에 만족하였고 78.57%는 어플리케이션이 사용하기 쉽다고 하였다. 또한 응답자 중 78.57%는 다른 사람에게 본 어플리케이션을 적극적으로 권할 것이며, 64.29%는 양극성장애를 관리하기 위하여 본 어플리케이션을 향후에도 지속적으로 사용할 의사가 있다고 응답하였다(표 4). 몇 피험자는 푸시 알람이 울리지 않았다고 보고하며 향후 개선이 필요하다는 의견을 제시하였다.
고찰
다른 의학 분야에서는 모바일 분야를 만성질환의 관리에 활용하려는 시도가 활발히 이뤄지고 있으며 이것이 어떤 효용과 장점을 가졌는지에 대하여 여러 연구가 있었다.131415) 양극성장애 분야에서도 질병의 선별과 자가관리, 예후 개선을 위하여 모바일 의료서비스를 도입하려는 움직임이 있으나182324) 저자들이 알기로는 본 논문이 국내 양극성장애 환자들을 위한 기분 기록 어플리케이션을 개발하고 임상적 적용 가능성과 환자 만족도를 평가한 첫 번째 연구이다.
저자들은 포괄적이면서도 간결하게 어플리케이션을 구성하여 임상 현장에서 꼭 필요한 내용을 환자들이 빠르고 간편하게 작성할 수 있도록 하였다. 본 연구는 기존 연구에 비하여 매일 기록하는 항목의 수는 적지만 기분 점수의 범위가 넓고 설명이 상세하여182428) 환자들이 그날의 상태를 보다 정확하게 기입할 수 있도록 하였다. 또한 사용자가 기록을 잊지 않도록 푸시 알람 기능을 추가하였다. 한편 사용자가 당일에 기록하지 않더라도 과거 기분 상태를 작성할 수 있도록 허용하고, 해당 기분 일자와 실제 기록 일자에 대해 각각 통계 분석을 하였다는 점에서 기존 연구와 차별점이 있다.
본 연구에서 피험자 순응도는 59.4%로, 추적관찰 기간이 짧은 선행 연구보다는 다소 낮지만(12주 추적관찰 시 65%,23) 10주 추적 관찰 시 85.6%24)) 12개월간 추적 관찰한 연구와는 부합하였다(55.7%18)). 연구 참여 기간이 길어질수록 순응도가 감소하였는데, 이는 정신과 영역뿐 아니라 기타 의료 어플리케이션 연구에서 공통적이며2329) 일반 스마트폰 어플리케이션 또한 시간에 따라 보유율이 감소하는 점을 고려하면30) 스마트폰 어플리케이션의 일반적인 한계라고 볼 수 있다. 또한 이전 연구와 같이 사용자의 연령이 젊을수록 순응도가 감소하였다.31)
본 연구에서 활용한 지필 형식 한국어판 기분 기록지는 2009년 Cha 등6)이 개발한 것으로, 타당도 연구에서 기분 기록지의 자가 기분 기록 점수와 점수와 Hamilton Depression Rating Scale, Montgomery Åsberg Depression Rating Scale, the Inventory of Depressive Symptomatology 및 Young Mania Rating Scale 등 객관적 평가척도들 사이에 유의한 상관관계가 있었다. 이 연구에서 피험자 중 50.3%만이 6개월 후에도 외래 추적하며 지필 기분 기록지를 작성하고 있었고 그 중 과반수(59.6%)가 지필 기분 기록지를 매일 작성하지 않는다고 보고하였다.6) 따라서 본 연구 결과는 스마트폰 어플리케이션을 이용한 기분 기록이 지필 형식에 비하여 양호한 순응도를 기대할 수 있음을 시사한다.
유사 선행연구와 비교하여 본 연구는 어플리케이션 사용기간이 길었고2324) 임상 의사가 환자를 자주 평가하여182324) 실제 임상 현장을 더욱 잘 반영한다. 저자들은 본 연구를 통하여 어플리케이션을 활용한 환자의 자가보고와 임상가의 평가 사이의 상관성을 확인할 수 있었다. 따라서 어플리케이션 기록이 실제 임상에서 신뢰할 만한 정보를 제공하며 양극성장애를 관리하는 데 활용가치가 있다는 것을 뒷받침하는 증거를 제시하였다.
본 연구의 한계점은 다음과 같다. 이 연구는 소수의 경증환자 집단으로 구성된 단일 기관 단일 군 시험으로 결과의 일반화에 제약이 있으나, 선행 연구들 또한 적은 수의 안정적인 환자를 대상으로 하였다는 점에서 본 연구만의 한계점은 아니다.19) 기본적으로 질병 관리를 위한 스마트폰 어플리케이션은 경한 외래환자들을 대상으로 하므로 실험군의 특징이라고 할 수 있다. 두 번째로 본 어플리케이션은 안드로이드 플랫폼 전용으로 개발되어 다른 플랫폼 사용자는 배제되었다. 그러나 국내 스마트폰 사용자의 92.9%가 안드로이드폰을 보유하고32) 국내에서 스마트폰 경유 인터넷 접속자의 76.27%가 안드로이드 운영체제를 사용하므로33) 본 연구가 국내 현황을 비교적 잘 대표한다고 할 수 있다. 또한, 본 연구는 기존에 타당성이 검증된 한국어판 기분 기록지를 바탕으로 하여,6) 한 축 내의 기분 점수로는 혼합 삽화를 파악하기 어렵다는 기존 연구의 한계점을 그대로 가지고 있다. 더불어 자·타해 위험 등 위기 상황에서 의료진에게 실시간 메시지를 발송하는 등 다른 해외 연구에서 시도된 기능이 본 연구 어플리케이션에는 포함되지 않았다.2328) 이는 특별한 사유 외에는 원격의료를 허용하지 않는 국내의 법적 제한 때문이다. 마지막으로 본 연구는 개인정보 보호를 위하여 위치 정보 추적이나 통화, 문자 송수신 건수 등을 조사하지 않고 환자들의 자가 보고만을 활용하였다.
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