PDF
ePub
Citation
Print
서론
공황장애는 특별한 이유 없이 예상치 못하게 나타나는 극단적인 불안 증상, 즉 공황발작이 주요한 특징으로서, 예기불안, 회피행동 등을 함께 보인다. 공황발작은 극도의 공포심이 느껴지면서 심장이 터지도록 빨리 뛰거나 가슴이 답답하고 숨이 차며 땀이 나는 등 교감신경계 항진의 신체증상과 함께 죽음에 이를 것 같은 극도의 불안증상 등이 나타나는 것을 말한다. 공황장애는 흔히 광장공포증과 동반되는데, 이는 지하철, 엘리베이터, 비행기 등과 같은 탈출이 어려운 또는 난처한 장소, 또는 공황발작이나 유사한 증상이 생길 경우 도움을 받을 수 없는 장소나 상황에 있는 것에 대해 극심한 공포심을 나타내고, 이런 상황을 회피하려는 특징을 보인다.
공황장애의 평생 유병률은 3–5% 정도로 알려져 있으나, 사회적인 편견 및 거부감 등으로 인하여 적절한 치료를 받지 못하는 환자가 많다. 그러나 최근 들어 국내 여러 연예인이나 유명인들이 공황장애를 겪고 있는 것을 밝히는 등 공황장애라는 질환에 대해 널리 알려지고 대중의 부정적인 인식이 바뀌면서 정신건강의학과를 찾는 환자들이 급속히 증가하는 추세에 있다. 우리나라에서 공황장애로 진료받은 환자가 2010년에 5만 명, 2015년에 10만 명에서 2017년 작년에는 14만4천 명으로 늘어났다. 따라서 임상에서 공황장애 환자들에 대한 적절한 치료를 제공하는 것이 매우 중요하게 대두되고 있다.
현재까지 공황장애 치료에 대한 다양한 치료방법들이 개발되었지만 여전히 실제적인 임상에서 공황장애에 대하여 어떠한 치료결정을 내려야 되는지에 대해서 어려움을 겪고 있다. 따라서 여러 다양한 치료방법들에 대한 결정들을 정확하고 합리적으로 내리는 것이 치료에 있어 필수적이며, 근거중심적 치료에 입각하여 순차적으로 체계화된 치료지침이 필요하다. 또한 공황장애의 치료에 있어 비교적 약물치료의 반응이 좋고 비교적 치료기간도 길지 않은 것으로 여겨질 수 있으나 실제 임상현장에서 만성화하고 재발률이 높은 경향을 보이고 있다. 따라서 공황장애 환자의 치료에서 약물치료와 인지행동치료 등의 정신치료와의 병용치료의 중요성이 점증하고 있으며 정신건강의학과 전문의 및 전공의들이 이해하고 적용할 수 있는 차별화된 치료지침서의 필요성이 대두되고 있는 상황이다.
2008년 ‘한국형 공황장애 약물치료 알고리듬 지침서’[1]가 국내에서 처음으로 개발된 지 10년이 지난 이후로 그 동안 개정된 국외 지침서의 변화내용을 검토하고 국내 공황장애의 치료현황과 변화를 조사하기 위하여 대한불안의학회의 후원 및 연구비 지원을 받아 한국형 공황장애 치료지침서 개발위원회가 구성되었고 약 1년간의 준비과정을 거쳐 2018년 4월 ‘2018 한국형 공황장애 치료지침서’[2]가 발간되었다.
공황장애 등 불안장애 영역에서 치료경험 및 학술활동이 풍부한 국내 전문가들의 합의를 기본으로 하고 학술적 근거자료 조사와 개발위원들의 최종적 검토를 보완하는 형식으로 개발하였으며, 특히 이번 치료지침서에서는 국내 전문가들의 합의를 도출하기 위한 설문작성 및 관리의 편의를 위해 국내 지침서로는 최초로 웹조사 설문형식을 개발하여 진행하였다. 최근 10년간 체계적으로 잘 개발된 미국정신의학회(American Psychiatric Association, APA) [3], NICE (National Institute for Health and Care Excellence) [45], 캐나다정신의학회(Canadian Psychiatric Association, CPA) [6]와 영국정신의학회(British Association for Psychopharmacology, BAP) [7]에서 개발된 임상지침서들을 기초로 하여 치료지침서 개발의 초점과 논쟁점을 조사하고, 개발위원들이 반복적으로 검토하여 최종 설문지를 완성하였다.
본 공황장애 치료지침서의 주요 개발 내용은 다음과 같다. 첫째, 초기 및 유지치료 전략으로 구별하여 조사하였고, 각 치료시기에 따른 1) 약물치료 및 정신치료를 포함한 전체 치료전략, 2) 약물치료 전략, 3) 항우울제의 선택으로 범위를 좁혀 나갔다. 둘째, 동일한 초기 및 유지치료 전략에서 광장공포증의 공존 유무에 따라 구별함으로써 실제 임상 환경에서 치료방향의 차이를 확인하고 그 임상적 의의를 고찰하고자 하였다. 셋째, 약물치료 부분에서는 국내 임상에서 사용 중인 다양한 항우울제 계열을 최대한 모두 포함하여 조사하였고, 치료반응 평가기간에서 유지기간 중 평가기간까지 포함하여 세분화하여 조사하였다. 넷째, 약물치료 반응 불충분의 경우, 1) 다른 항우울제를 교체, 2) 다른 항우울제를 추가하는 경우, 3) 비정형 항정신병약물을 추가하는 경우, 4) 강화약물을 추가하는 경우로 분류하였으며 이들의 치료전략 우선 순위를 함께 확인하였다. 다섯째, 공황장애에서 흔히 공존할 수 있는 1) 우울장애와 2) 기타 불안장애 동반 시의 치료전략, 약물치료 전략, 항우울제 선택에 대해 동일하게 조사하였으며, 마지막으로 정신치료 부분에서, 1) 인지행동치료의 개입시기, 2) 적절한 회기 수, 3) 형식에 대한 동의, 4) 기법의 유용성, 5) 다른 정신치료 요법의 선택 등 포괄적으로 포함한 치료지침서를 개발하고자 하였다.
총 72명의 공황장애 전문가들이 참여하여 개발된 본 치료지침서는 현 시점에서 국내의 현실을 최대한 반영한 공황장애의 치료에 대한 치료지침으로서 공황장애를 치료하는 임상현장에서 유용하게 이용될 수 있을 것으로 기대한다. 본 논문에서는 한국형 공황장애 치료지침서 2018 개정판에 대하여 요약 기술하고자 한다.
치료지침의 개발
치료지침서 개발을 위해 공황장애에 대한 특성과 현재까지의 임상지침서를 면밀히 검토하였다. ‘근거 중심 알고리듬’과 ‘전문가들의 공식적 합의에 의한 알고리듬’을 선택하였으며, 전문가들로 구성된 검토위원회는 대학병원 정신건강의학과 교수 등 정신건강의학과 전문의 72명으로 구성되었다. 근거자료가 부족한 국내의 상황과 약물치료의 실정을 반영하고 외국의 학술적 근거 자료 및 외국에서 이미 개발된 치료지침을 참고하여 치료지침의 개발원칙, 개발계획 및 개발방법 등을 논의하였고, 임상 실제에 보다 가까운 치료지침서를 개발하기 위하여 전문가 의견 수렴을 구하기 위한 설문지를 개발하였다.
치료전략 및 약물선택의 적합성을 평가하기 위한 설문의 세부항목에 대한 적절성을 9점 척도로 평가하였다. 3개의 범주(①–③, ④–⑥, ⑦–⑨) 사이에 분포의 차이가 있는지를 카이제곱검정을 통해 알아봄으로써 의견의 일치도 유무를 결정하였다. 그 다음으로 평균과 95% 신뢰도 구간을 계산하였다. 각 세부항목의 95% 신뢰도 구간에 근거하여 1차/선호하는 선택, 2차/대체 선택, 3차 선택의 3가지 범주로 구분하였다. 1차, 2차 선택의 등급은 각 문항의 신뢰구간의 가장 낮은 경계선에 근거하여 결정하였다. 1차 선택은 가장 낮은 경계선의 점수가 6.5 이상인 경우이며, 3.5 이상 6.5 미만인 경우는 2차 선택으로 하였고 3차 선택은 그 이하였다. 1차 선책과 신뢰구간이 겹치는 경우를 2차 상위, 겹치지 않는 경우를 하위 2차 선택으로 정하였다. ‘최우선 치료’는 1차 범주 안에 있으면서 검토 위원들의 절반 이상이 ‘⑨’로 평가한 것으로 가장 강력히 권고되는 치료이다.
초기 치료전략
초기 치료전략으로 광장공포증 공존 유무에 관계없이 항우울제 + 벤조디아제핀(benzodiazepine, BZD)계 항불안제 + 인지행동치료의 병용치료를 최우선 치료로 선택하였다. 초기 약물치료 전략으로는 광장공포증이 공존하는 경우, 항우울제 + BZD계 항불안제 병용치료를 최우선 치료로 선택한 반면, 광장공포증이 공존하지 않는 경우에는 최우선 치료의 일치도는 없으나 항우울제 + BZD계 항불안제 병용치료와 함께 항우울제 단독치료도 1차 치료로 선택하였다. 기존 한국형 공황장애 약물치료 지침서(Korean Medication Algorithm Project for Panic Disorder, KMAP-PD 2008)의 경우 중등도에 관계없이 항우울제 + BZD계 항불안제의 병용치료를 최우선 치료로 선택한 것에 비해, 광장공포증의 공존 유무에 따른 차이가 있음을 확인하였다. 항우울제 선택의 경우, 광장공포증 공존 유무에 관계없이 escitalopram을 최우선 치료로 선택하였으며, sertraline, paroxetine, venlafaxine을 다른 1차 치료로 선택하였다. BZD계 항불안제 병합투여 기간은 4주로 선택한 비율이 가장 높았다.
유지 치료전략
유지 치료전략으로 광장공포증 공존 유무에 관계없이 항우울제 + 인지행동치료의 병용치료를 최우선 치료로 선택하였다. 유지 약물치료 전략으로는 광장공포증이 공존하지 않는 경우, 항우울제 단독치료를 최우선 치료로 선택한 반면, 광장공포증이 공존하는 경우에는 최우선 치료의 일치도는 없으나 항우울제 단독치료와 함께 항우울제 + BZD계 항불안제 병용치료도 1차 치료로 선택하였다. 초기 치료전략에 비해 인지행동치료의 우의 선택이 증가하는 경향성을 보이며, 초기 약물치료 전략에 비해 BZD계 항불안제 약물치료의 비중이 감소하는 경향성을 보였다.
약물치료 용량 및 반응평가
항우울제의 사용 비율은 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI) 계열이 95% 이상의 응답으로 가장 많았으며, 다음으로 세로토닌 노르아드레날린 재흡수 억제제(serotonin norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI), 노르에피네프린성 선택적 세로토닌 제제(noradrenergic and specific serotonergic antiderpressant) 등이 80% 이상의 사용 비율을 보였다. 기존 KMAP-PD 2008과 비교해 보았을 때, 항우울제의 용량은 비슷하나 BZD계 항불안제의 용량은 감소한 경향성을 보였다(Table 1). 치료반응 평가요인으로는 반복적이고 예측되지 않은 공황발작을 1차 선택하였다. 급성기 효과 평가기간은 4주, 유지기간 12개월, 유지기간 중 평가주기는 4주, 약물감량 기간은 12주, 재발 시 유지기간은 24개월 이상을 선택한 비율이 가장 높았다. 이를 기존 KMAP-PD 2008와 비교해 보았을 때, 초기 치료반응 평가기간은 짧아지는 경향성을 보이며, 초발 시 치료유지 기간, 약물감량 기간, 재발 시 치료유지 기간은 길어지는 경향성을 보임으로써 치료기간이 다소 길어지는 경향성을 보였다(Table 2).
약물치료 반응이 불충분한 경우의 약물치료 전략
초기 약물치료에서 불충분한 치료반응을 보일 경우, 다른 항우울제로 교체하거나 다른 계열 항우울제를 추가하는 것을 가장 적절한 치료법으로 선택하였다. 이는 다른 항우울제로 교체, 다른 항우울제를 추가, 비정형 항정신병약물을 추가, 강화약물 추가의 순서였다. 다른 항우울제로 교체하는 경우, 전문가들은 대체로 SSRI 계열 약물로 교체하는 것을 적절한 치료법으로 선택하였으며, SSRI나 tricyclic antidepressant 계열 약물을 사용하고 있는 경우에는 SNRI 계열 약물로 교체하는 것 또한 1차 치료로 선택하였다. 이러한 결과는 기존 KMAP-PD 2008과도 차이가 없는 결과이며, 2010 APA [3] 및 2014 CPA [6] 해외 가이드라인 등에서 권고한 내용, 즉, 1차 선택치료의 효과가 충분하지 않을 경우, 다른 1차 선택치료로 변경하거나 추가할 것을 권고한 내용과도 차이가 없는 결과를 보였다. 다른 항우울제를 추가하는 경우에는 SSRI와 SNRI 중에서 기존에 사용하지 않았던 계열의 약물을 추가하는 것을 적절한 치료법으로 전문가들은 선택하였다. mirtazapine에 대해서는 SSRI를 사용하고 있는 경우에는 1차 선택으로 선택하였으나, 나머지 경우에서는 2차 치료로 선택하여 차이를 보였다. 불충분한 치료 반응 시 적절한 추가 항우울제 및 비정형 항정신병약물에 대한 항목들을 기존 KMAP-PD 2008 개발 당시에는 조사되지 않았던 내용으로, 국내 현실을 반영한 전문가들의 임상 경험에 근거한 결과로 해석된다.
공존질환이 존재하는 경우의 치료전략
공황장애와 우울장애 또는 기타 불안장애가 공존하는 경우 치료전략에 관한 질문에 대해서는 항우울제 + BZD계 항불안제 + 인지행동치료의 병용치료가 최우선 치료인 것은 기존 KMAP-PD 2008 결과와 동일하였으며, 항우울제 + BZD계 항불안제의 병용치료가 1차 치료에 포함된 것 또한 기존 결과와 동일하였다. 단, 이번 조사에서는 항우울제 + 인지행동치료나 항우울제 단독치료와 같은 전략들도 1차 선택으로 전문가 합의를 이루는 결과를 보여, 전문가들은 보다 다양한 치료 전략들을 1차 치료로 선택하는 경향을 보였다. 항우울제 선택과 관련하여 기존 KMAP-PD 2008의 결과와 큰 차이를 보인 점은, 전문가들이 최우선 치료약물로 escitalopram을 선택하였다는 점이다. 과거에는 paroxetine을 최우선 치료로 선택하고 escitalopram은 1차 치료로 선택하였으나, 이번 설문 결과에서는 반대의 결과를 보였다.
정신사회적 치료전략
공황장애 인지행동치료의 개입은 광장공포증이 공존하는 경우와 그렇지 않은 경우, 우울장애가 공존하는 경우 및 기타 불안장애가 공존하는 경우 모두 전문가들의 과반수 이상에서 치료 초기부터 시작하는 것으로 합의하였다. 공황장애 인지행동치료의 적절한 회기 수는 개인 8회기(46%), 12회기(28%) 순서이며, 집단은 8회기(36%), 12회기(34%)의 순서로 선호하였다. 개인 인지행동치료와 집단 인지행동치료를 시행할 수 있는 임상상황이 다를 수 있어 구분하여 질문하였으나 두 가지 경우 모두 8회, 12회, 6회 순으로 응답을 많이 하였다. APA [3], CPA [6], BAP [7] guidelines에서는 각각 10–15회, 12–14회, 8–20시간으로 권고하고 있어 상대적으로 우리 나라에서 보다 짧은 기간에 집중적인 치료를 하고 있음을 알 수 있다. 공황장애 인지행동치료의 형식에 있어서는 인지행동치료 종료 후 강화 세션이 필요하고 집단치료가 더 효과적인지는 확실치 않았으며, 인지행동치료 기법의 유용성에 있어서는 교육, 인지적 접근, 호흡 재훈련, 이완, 자극 감응 노출, 실제 상황 노출, 6가지 기법이 모두 적합한 것으로 합의하였다. 공황장애의 다른 정신치료 요법의 선택에 있어서는 개인 및 집단 인지행동치료는 최우선 치료이고, 마인드풀니스 기반 인지치료는 적합한 치료로 1차 선택하였다(Table 3). 마인드풀니스 기법의 유용성에 있어서는 집중조절훈련, 걱정, 반추 알아차림, 탈중신화 대응전략, 명상기법, 인지적 접근 등 각 기법이 모두 적합한 것으로 합의하였다.
결론
국내에서 최근 발표된 한국형 공황장애 치료지침서 2018 개정판의 주요 내용에 대해 알아보았다(Figures 1,2). 공황장애 환자를 적절히 치료하기 위해서는 환자의 임상 양상에 맞는 최적의 치료를 제공해야 한다. 공황장애 증상의 심각도에 따라, 치료반응 수준에 따라, 공황장애의 아형 및 공존질환 유무에 따라 그 임상양상이 다르고 치료법도 다를 수 있기 때문이다. 이에 대한 노력의 일환으로 약물치료 가이드라인을 기준으로 한 KMAP-PD 2008이 개발되었고, 이는 국내 공황장애 치료 전문가의 임상경험 및 치료결과에 기반한 최초의 한국형 공황장애 치료지침서로서의 의미가 있었다. 이후 10년의 시간이 흐르면서 축적된 공황장애 치료 전문가의 임상경험과 연구결과를 보완하여, 약물치료 및 정신치료를 아우르는 포괄적인 치료지침서로서의 개정하였다.
본 연구의 결과물이 가장 최선의 전략이나 치료방법을 의미하는 것은 아니나, 본 치료지침서는 현재의 공황장애에 대한 전문가들의 수렴된 의견과 개발위원회의 검토가 가미되어 완성된 약물치료 및 정신치료를 포함한 포괄적인 공황장애 치료지침서라는 의의가 있다. 앞으로 공황장애의 연구와 진료가 발전함에 따라 공황장애의 치료지침서도 지속적인 개정이 필요할 것이며 이를 통해 보다 적절하고 환자 진료에 더 많은 도움이 될 것으로 기대한다.
Peer Reviewers' Commentary
공황장애는 정신과적 질환이면서 많은 신체적 증상을 나타내기 때문에 관련된 여러 과들의 상호 연계와 협진 체계가 매우 중요하다. 이 논문에서는 공황장애의 최근 치료 지침서라고 할 수 있는 공황장애 치료지침서 2018 개정판의 주요 내용을 정리하여 기술하고 있으며, 이는 2008년에 발표된 1차 공황장애 치료지침의 내용을 최근의 연구성과와 국내 공황장애 전문가의 의견을 기초로 가장 근거에 충실하면서도 우리나라 임상 현실에 맞게 개정한 내용이다. 이 논문은 국내의 공황장애 전문가들의 임상적 경험과 의견을 정리한 내용이므로 공황장애 환자 치료 성과 향상에 큰 도움이 될 것으로 판단된다.
[정리: 편집위원회]
XML Download