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서론
재해 이후에 나타난 증상, 질병, 신체장애 또는 사망에 있어 외상 이외에도 다른 원인의 가능성이 있는 경우, 서로 다른 원인이 각각 같은 결과를 일으킬 수 있을 때 각 원인이 결과에 미친 영향 정도를 인정하는 것을 인과관계의 비율적 인정이라 하며 ‘관여도’라고 한다. ‘All or nothing’처럼 명확한 재해로 인한 외상성 상병이면 어려움이 없겠으나 어떠한 질병이 사고와 얼마나 관여되어 있는가, 그리고 현재의 장애상태에 외상이 얼마만큼 영향을 주었는지를 판단하는 것은 매우 어려운 사항이다[1].
손상이란 외부적인 원인이 인체에 작용하여, 형태적 또는 기능적인 장애를 초래하는 것으로 대부분 외인에 의하여 발생한다. 하지만 대부분의 질병은 하나의 원인만으로 발생하기 어려우며 내부적인 요인과 외부적인 요인이 어우러져 발생한다고 볼 수 있다. 따라서 어떠한 질병의 발생원인을 찾을 때에는 외인과 내인을 함께 생각하며 두 원인이 얼마나 질병 발생에 영향을 주었는가를 확인하는 것이 ‘관여도 평가’라고 할 수 있다. 경우에 따라서는 ‘사고기여도’ 라는 용어를 사용하기도 하는데 이는 외적인 요인이 질병발생에 좋은 결과를 가져온 것이 아니기 때문에 ‘사고관여도’ 라고 표현하는 것이 올바른 표현일 것이다.
관여도 판단기준
일반적으로 원인과 결과에 인과관계가 뚜렷하다면 특별히 문제될 사항이 없으나 이러한 관계가 애매모호한 경우 법적인 문제가 발생될 수 있으며 정도에 따라 배상이나 보상에 있어 많은 차이를 보이게 되어 매우 예민하게 반응하는 것이 대부분이다. 이러한 관여도를 판단하는 경우 일반적으로 적용하는 기준이 3분법, Watanabe 관여도, 문국진 관여도, 임광세 관여도를 이용하고 있다.
3분법은 관여도를 0%, 50%, 100%의 3가지로 구분하여 외상과의 상당인과관계가 전혀 인정 안되는 경우(관여도 0%), 외상과 기타 원인과의 상당인과관계가 다같이 인정되나 그 관여도를 정하기 어렵거나 또는 관여도가 반씩으로 생각되는 경우(관여도 50%), 외상과 상당인과관계가 확실하게 인정되는 경우(관여도 100%)로 정하고 있다. 하지만 이 기준은 매우 단순하여 실제로 적용하기는 어렵다고 하겠다. Watanabe는 관여도 0%를 0단계, 100%를 10단계로 하여 총 11단계를 10%씩 올려 판단하도록 한 기준이다. 즉 0단계 0%는 전혀 관계가 없는 상황이고 10단계 100%는 전적으로 관여된 사항이다. 문국진 관여도도 이와 유사하여 무관을 0단계 0%로 하였고, 촉진 20%, 상승 50%, 증오 80%, 개입을 100%로 하여 각 용어에 우와 열을 추가하여 총 11단계로 구분하였다.
하지만 임광세 관여도는 11단계로 너무 세분화되어 있는 관여도 기준을 실제 적용에는 무리가 있어 이를 A부터 E까지 5단계로 구분하였고, 평가자의 판단에 따라 수정을 할 수 있도록 하여 실제로 가장 많이 사용하는 기준이 되고 있다(Table 1). 그리고 임광세(5분법) 기준의 판단 내용이 보다 구체적이어서 현재 실전에서 가장 많이 사용되고 있다[2]. 하지만 판단기준의 내용이 질환과 관련된 세부적인 내용이 아니기 때문에 특정 질환에 있어 이를 적용하는 경우, 어떠한 기준으로 판단하였는지 제시되고 있지 않고 있다. 따라서 특정 질환인 경우에 이를 평가하고 판단하는 데는 많은 전문적인 지식과 경험이 들어가야 하므로 이에 관련된 대한 세부적인 사항이 필요한 사항이다. 최근에는 뇌질환 발생과 근골격근계, 특히 추간판질환의 발생인 경우 이에 따른 외적인 요인의 관여도 정도를 요구하는 사항이 증가하여 이에 따른 세부적인 사항 등이 나와 평가에 응용되고 있다.
관여도의 평가
관여도 평가에서 가장 논란이 되고 있는 것은 기왕증이라고 할 수 있다. 대부분의 손상은 외상만으로 발생하지만 어떤 손상은 이미 병적인 상태에 있었기 때문에 별로 크지 않은 외상에 의해서도 심각한 손상이 발생되기도 하기 때문이다. 즉 이미 병적인 상태를 기왕증이라 볼 수 있으나 이에 대한 기준이 매우 모호한 것이 사실이다. 일반적으로 나이가 많은 사람일수록 기왕증을 가지고 있을 확률이 커지며 기왕증이 없더라도 퇴행성변화에 의한 상태로 작은 외상에도 큰 손상을 초래할 수 있기 때문에 이를 그대로 적용한다면 젊은 사람인 경우 외상에 의한 관여도가 100% 이지만, 노인인 경우 상대적으로 기존의 상태 만으로 기왕증에 대한 불이익이 초래할 수 있기 때문이다. 또한 추간판질환인 경우 비록 추간판탈출 소견이 확인된다고 하더라도 사고발생 이전에 일상활동 수행에는 전혀 문제가 없었으며 이를 질환으로 여기지 않는 경우가 많은데, 단순히 검사 소견에서 추간판질환이 나타났다고 하여 이를 증상이 있는 기왕증으로 판단하여 기질환이 있는 사항으로 여기는 경우가 있기 때문이다.
그러므로 먼저 기왕증이 없는 정상인인 경우 동일한 외상이 발생되었을 경우 그러한 손상이 나타날 수 있는가, 특정 외상이 없었다면 기왕증만으로는 그러한 손상이 나타날 수 있는가를 먼저 생각하고 이에 미흡한 경우 관여도 기준을 적용하고 평가하는 것이 필요할 것이다. 하지만 실전에서는 대부분의 경우 이를 판단 평가해야 하는 경우가 많다[3].
뇌질환에서의 사고관여도
외상성 뇌병변인 경우에는 사고관여도를 판단하기에는 어려움이 없으나 뇌실질내출혈이나 뇌경색인 경우에는 사고와의 관련성을 확인하기 매우 어렵고, 경우에 따라서는 불가능한 경우도 있다. 하지만 법적인 문제가 관련된 사항이라면 이에 대한 감별이 매우 중요한 사항이 될 수 있어 어느 정도 이에 대해 평가를 해야할 필요성이 있다. 따라서 명확한 판단은 어려우나 비교적 객관적으로 평가하기 위해서는 ‘외상관여계수’를 알아보는 것이 도움이 될 것이다. 이경석의 ‘배상과 보상의 의학적 판단’에 따르면 뇌실질내출혈과 뇌경색증에 대한 외상관여계수는 서술해 놓았는데 이를 적용하면 비교적 객관적인 판단을 하는데 도움이 될 수 있을 것이다.
1. 뇌실질내출혈의 외상관여계수
뇌실질내출혈 시 발생빈도는 외상성보다 자발성의 빈도가 약 6배 정도 높다고 하고, 발생연령분포도 자발성은 50대 이후가 90% 이상으로 주로 40대 이후 발생한다. 반면 외상성인 경우에는 어느 연령대나 나타날 수 있다. 그리고 출혈부위는 자발성은 기저핵 부위에 가장 흔하며 외상성은 전두엽이나 측두엽에 주로 발생되는 경향이 있다. 자발성인 경우에는 다른 병소를 동반할 가능성이 적으나, 외상성은 동반된 병소가 있는 경우가 많다고 하겠다. 그리고 두개골 골절이 있는 경우 외상성일 가능성이 매우 높으며, 자발성인 경우 고혈압이나 출혈성질환, 기존의 질환(당뇨, 동맥경화, 고지혈증 등) 등인 경우 관련성이 높으므로 이럴 경우 외상과의 관련성이 적어지는 것으로 볼 수 있을 것이다. 하지만 언제나 직접 진찰한 의사의 판단도 중요하므로 이를 참조하여 평가 판단해야 할 것이다[4]. 따라서 뇌실질내출혈인 경우 이경석의 뇌실질내출혈의 외상관여계수를 적용하면 도움이 될 것이다(Table 2). 그리고 이 외상계수를 적용하면 뇌실질내출혈의 사고관여도를 추정, 판단하는데 도움이 될 것이다(Table 3).
2. 뇌경색증의 외상관여계수
두부외상 후 경부나 두개강내 동맥의 폐쇄에 의한 뇌경색은 증후나 임상의 경과 및 정밀검사(컴퓨터단층촬영이나 자기공명영상촬영) 내용이 매우 다양하여 이를 진단하고 판단하는데 매우 어렵다. 하지만 판정이 불가피한 경우가 있으므로 이경석의 ‘외상관여계수’를 이용하면 도움이 될 수 있을 것이다(Table 4). 대부분의 자발성 뇌경색의 호발 연령은 60대가 가장 많고 50 대 이후가 90%를 차지하고 있다. 그리고 뇌경색 발생시기가 외상 후 증상의 발현의 기간이 짧을 수록 외상과 관련이 높으며, 외상의 정도가 클수록 관련이 높다고 보고되고 있다[5]. 이 계수를 이용하면 뇌경색증 발병 시 외상과의 관여도를 추정할 수 있을 것이다(Table 5).
척추질환에서의 사고관여도
척추질환에서의 사고관여도를 판정하는 것은 매우 어려운 사항 중의 하나이다. 그 이유는 척추질환 발생과 관련된 사항은 매우 다양하며, 척추질환은 대부분의 경우 점차적으로 퇴행성 변화를 자연스럽게 나타내는 질환이기 때문에 재해나 사고 이전의 척추상태를 확인할 수 있는 경우가 드물기 때문이다. 흔히 사고 이후의 정밀검사만으로 척추의 상태를 파악할 수 있어 이 사실만으로는 외상과의 관련성을 평가하기 어렵다. 하지만 이와 관련된 법적인 사항이 많이 있으며 불가피하게 판정해야 할 경우가 흔하다고 할 수 있다. 특히 추간판탈출증인 경우에는 발생 연령이 광범위하며, 발생경위가 재해나 외상과 관련이 있기도 하며 자연발생적으로 나타나는 경우도 많아 사고와의 인과관계를 판단하는 것이 매우 어려운 사항이다[6].
1. 추간판탈출증의 발생기전
추간판탈출증은 추간판을 바깥 윤곽을 구성하고 있는 섬유륜이 파열이나 균열되어 이 부분으로 수핵이 빠져나감으로 생기는 것으로 추간판이 탈출되기 위해서는 추간판 변성으로 섬유륜이 균열이나 파열이 선행되어야 하고, 아울러 수핵이 탈출되어야 하기 때문에 이러한 두가지 조건은 이론상 외상에 의해서도 가능하고 퇴행성 변화에 의해서도 생길 수 있다. 하지만 정상적인 추간판이 갑자기 파열된다는 것은 극히 드문 사항이며 기존에 추간판의 기능이 약화되어 있는 경우, 외적인 요인이 작용하게 되어 약화된 섬유륜의 균열부위로 수핵 탈출이 일어난다는 것이 가장 합리적인 설명으로 받아들여지고 있다[7]. 또한 추간판의 변성은 과거에는 나이와 관련성이 있다고 주장하였으나, 이것 또한 나이보다는 유전적 소인과 관련이 있는 가족력과의 관련성에 무게를 두고 있는 실정이다. 이를 토대로 본다면 추간판의 변성은 추간판탈출에 선행요인이 되고 있으며 건강한 추간판이라면 단일 외상에 의해서는 탈출되지 않지만, 퇴행성 변화가 있는 추간판은 단일 외상에 의해서도 탈출될 수 있고, 건강한 추간판도 반복적으로 과다한 힘을 받게 되면 퇴행성 변화가 촉진되어 추간판탈출이 발생될 수 있다고 정리할 수 있다. 그러므로 외상에 관련된 추간판탈출증 이더라도 기존에 퇴행성 변화가 존재하는 경우가 많아 사고와의 관여도정도를 평가해야 하는 것이다.
2. 추간판탈출증에서의 사고관여도 판정
추간판탈출증의 사고관여도 판정기준은 ‘배상과 보상의 의학적 판단’[3]에서도 기술되어 있었고 ‘척추학[8]’에서도 세부적인 사항을 서술하고 있다. 추간판탈출증의 발생은 사고의 강도, 추간판의 변성정도, 증상의 발현시기 및 퇴행성 소견인 골극이나 추간판 간격의 협소 등이 관여될 수 있다. 또한 추간판탈출이 사고 이전의 증상과 관련된 경우라면 사고와의 관련성은 적어질 수 있을 것이다. 따라서 사고와의 관여도에 영향을 줄 수 있는 요인을 살펴보면 손상기전, 병소위치, 과거력, 추간변의 변성, 주치의 판단, 그리고 임상적 정밀검사의 소견 등으로 나누어 볼 수 있을 것이다.
‘척추학’에서의 평가기준은 손상기전에서는 재해 발생 기전이 어떠 하였는가를 나타내며 골절이나 인대 파열이 있는 경우, 뚜렷한 재해란 척추에 급작스러운 무리를 가져와 증상발현과 관련이 있을 것으로 보이는 사항이고, 가벼운 재해란 증상발현과 관련성이 애매한 경우이며, 병소 위치를 골절 인접 부위인지, 아니면 추간판탈출 발생이 비교적으로 드문 1-2, 2-3요추간 혹은 제2-3, 3-4경추간인 경우인지 혹은 제3-4요추간 이하나 제4-5경추 이하인 경우로 추간판탈출이 주로 나타나는 경우로 흔히 재해와 관련 없이도 나타날 수 있는 부위를 참고로 하고 있다. 과거력상 추간판탈출증 기왕력이나 척추의 문제로 치료를 받거나 진료를 받은 시점을 대상으로 하였고 이는 1년 이상 없는 경우, 3개월에서 1년 이내의 이전의 경우, 외상 발생 전 3개월 이내인 경우에는 사고와 관련성이 적을 것으로 볼 수 있을 것이다. 추간판의 변성의 정도를 평가하여 구분하였고 주치의 진찰 소견과 정밀검사에서 환자가 호소하는 증상이 관련이 있는지 여부, 정밀검사 소견 등과 증상 발현과의 관련성이 있다고 판단되는 경우를 평가하여, 총 점수를 12로 보았고 각 점수를 합해 2점을 빼고 이에 10을 곱해 사고관여도를 판단하는 것으로 하였다(Table 6). 하지만 추간판탈출증은 그 외에도 여러가지 요인이 관여될 수 있으므로 세심한 진찰소견과 병력을 가장 먼저 염두에 두어야 할 것 이다[8].
3. 골다공증성 척추골절에서의 사고관여도
골다공증인 경우에는 가벼운 충격에도 척추골절이 훨씬 더 발생될 수 있는 소지를 가지고 있다. 그래서 최근에는 골다공증성골절을 따로 분류하는 경향이 있는데 골다공증은 나이가 들어감에 따라 자연적으로 점차 증가되는 것이며 여자가 상대적으로 많이 나타날 수 있어, 그대로 이를 적용한다면 자칫하면 노인에서 특히 여자인 경우 상대적으로 손해를 볼 가능성이 있다. 그러므로 가벼운 재해라고 해서 사고와의 관련성이 적다고 여기는 사항은 타당하지 않을 것이며 좀 더 사회적인 의견의 조율이 필요하다고 하겠다.
결론
사고관여도 평가는 판정자의 관점기준에 따라 그 정도의 차이를 가져올 수 있기 때문에 판정자에 따라 그 정도가 차이가 매우 클 수 있는 것이다. 특히 이러한 인과관계를 평가하는 경우에는 일반적인 상식이나 감성적으로 판단해서는 더욱 안되며, 반드시 의학적인 증거와 전문적인 지식을 바탕으로 이성적 판단을 해야할 필요성이 있다.
Peer Reviewers' Commentary
이 논문은 특정 질병이나 손상에 있어서 원인과 관여도의 의미 및 평가 방법을 소개하고 있다. 인과관계와 관여도는 특정 질병이나 손상의 발생 원인을 과학적이고 구체적으로 분석하여 그와 같은 원인을 제공한 사람이나 기관이 배상 또는 보상의 책임을 지도록 한다는 점에서 매우 중요하다. 뇌출혈, 뇌경색, 추간판탈출증, 척추골절 등 임상에서 흔히 만나는 사례들을 중심으로 구체적인 방법을 제시하고 있어 매우 유용할 것으로 판단된다. 또한, 신경외과 이외의 여러 의학 분야에서도 저자가 제시한 방법을 참고하여 인과관계와 관여도를 객관적이면서 과학적으로 평가하고 분석하는데 도움이 될 것으로 기대된다.
[정리: 편집위원회]
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