본 연구는 원내 연구윤리위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받아 시행되었으며 후향적 연구로 모든 연구대상자로부터 시술 전 사전동의(informed consent)를 획득하였다. 2013년 9월부터 2015년 8월까지 2년 동안 Bismuth type III 이상의 악성 간문부 담관 폐쇄에 대해 경피적 담관 내 고주파 소작술과 양측성 스텐트 삽입술을 시행 받은 11명의 환자를 대상으로 하였으며 환자들의 인터벤션 영상기록과 시술판독지를 분석하고, 진료기록과 검체 검사를 포함한 전자의무기록을 후향적으로 확인하였다. 그중에서 시술 후 2주 이내에 자의에 의한 퇴원으로 경과 관찰에서 중도 탈락된 1명은 이번 연구에서 배제하여 총 10명의 환자가 이 연구에 포함되었으며 연구 대상 연령의 중간값은 70세(57~84세)로 남자 7명, 여자 3명이었다.

담관 내 고주파 소작술에 ELRA RF catheter (STARmed, Goyang, Korea)를 사용하였다(Fig. 1). 이 카테터는 온도 조절가능한 양극성 전극 형태(temperature controlled bipolar type electrode)로 총 길이는 40 cm 또는 175 cm, 직경은 7 Fr(2.31 mm)이며 22 mm 또는 33 mm의 두 가지 길이 전극을 가지고 있다. 0.035 inch 유도철사를 따라 담관 내부에 삽입되어 열을 발생시킴으로써 2.5 mm 직경의 관상으로 종양 조직을 손상 및 괴사시킨다. 이 과정에서 고주파 소작술로 인해 나타나는 온도를 조절할 수 있어, 과도한 조직의 손상을 예방할 수 있다. 2016년에는 이 온도 조절 고주파 카테터를 이용한 돼지 실험을 통해 내시경적 고주파 색전술을 합병증 없이 시행한 연구가 발표되어(9) 임상적 적용의 기초가 되었다.

경피적 담관 내 고주파 소작술과 스텐트 삽입술은 18년의 경험을 가진 인터벤션 전문의에 의해 시행되었다. 환자는 먼저 앙와위 자세에서 투시조영 기기 유도 하에 경피적 담관 배액술을 시행하고 병실에서 경과 관찰하였다. 담관염이 임상적으로 호전되고 생체징후가 안정되면 경피적 배액관의 경로를 통하여 담관 조영술을 확인하여 간문부 담관 내 협착 병변의 위치와 범위를 평가하였다. 그 후 유도철사와 5 Fr Kumpe angled-tip cath-eter (Cook, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 간문부 협착 부위를 지나게 하고 미리 유도철사를 거치한 상태에서 투시조영 하에 고주파 카테터의 전극 부위가 종양으로 인한 협착부위에 위치하도록 하였다. 이 과정에서 연구에 포함된 모든 환자가 양측 간내담관을 포함한 간문부에 병변이 있었기 때문에 이전에 시행하였던 경피적 담관 배액술의 배액관이 하나인 경우에는 우담관-좌담관, 우담관-총담관 또는 좌담관-우담관, 좌담관-총담관의 T-자 형태로 유도철사를 거치하였고(Fig. 2), 배액관이 양측 담관으로 두개인 경우에는 우담관-총담관, 좌담관-총담관의 Y-자 형태로 유도철사를 거치하였다(Fig. 3). 양극성 전극 카테터를 고주파 발전기(radiofrequency generator)에 연결하고 고주파 소작술을 시행하였다. 간문부를 포함한 좌우담관 모두의 협착 부위에 시행하였으며, 만약 병변이 2.5 cm 이상인 경우에는 구획을 순차적으로 소작하였다. 모든 환자에서 소작술에 관련한 출력은 이전 논문들(8910)을 참고하여 10 Watts로 고정하여 2분간 적용하였고 발생되는 온도는 최고 80℃ 이하로 조절하였다. 소작술 이후에 즉시 이전 거치되어 있던 유도철사의 경피적 경로를 통하여 표준화된 방법으로 T-자 또는 Y-자 모양으로 양측성 스텐트를 삽입하였는데, T-자 스텐트 삽입술은 Niti-S biliary stent (Taewoong, Gimpo, Korea)를 이용하여 ‘stent-in-stent’ 방식으로 설치하였으며 (11), Y-자 스텐트 삽입술은 Epic stent (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) 또는 E·Luminexx stent (Bard, Tempe, AZ, USA)를 이용하여 ‘stent-by-stent’ 방식으로 설치하였다(12). 설치된 자가팽창형 스텐트가 원래 직경의 50% 미만으로만 확장되면 스텐트보다 2~3 mm 직경이 작은 Mustang balloon dilatation catheter (Boston Scientific)로 확장술을 추가적으로 시행하였고, 스텐트 삽입술이 끝나면 경피적 담관 배액관을 거치한 후 시술을 종료하였다. 수일 후에 담관염과 관련된 증상 재발 없이 생체징후가 안정된 환자에서는 담관조영술을 시행하고, 스텐트를 통한 조영제의 내부 배액이 원활한 경우 경피적 배액관을 제거하였다.

연구의 종점(endpoint)은 기술적 성공률, 임상적 성공률, 합병증 발생 유무, 스텐트 개존기간, 시술 후 생존기간의 측정에 두었다. 기술적 성공은 고주파 소작술 뒤 스텐트 설치를 계획한 대로 완료하고 얻은 담관조영술에서 간문부 담관 폐쇄가 재개통 되었는지 여부로 정의하였다. 임상적 성공은 스텐트 설치 후 담관 배액관을 막고(clamping) 1~2주일 안에 시행한 담관조영술에서 스텐트를 통한 조영제의 배액이 원활하여 배액관을 제거하고 난 뒤에도 생체징후가 안정화 상태를 유지하면서, 혈청 총빌리루빈이 정상 범위에 있는 것으로 정의하였다. 시술과 관련된 모든 합병증은 the Society of Interventional Radiology의 보고 기준에 따라 주요 합병증(major complications)과 경증 합병증(minor complications)으로 구분하였다(13). 주요 합병증은 발생 시 해결을 위한 수술적 치료 또는 주요 시술이 필요했거나, 입원 기간이 예상치 않게 48시간을 초과하여 증가하거나, 영구적인 후유증이나 사망을 초래할 수 있는 합병증으로 정의하였고, 그 외 합병증은 경증의 것으로 간주하였다.

각각의 환자에 대한 추적 관찰은 퇴원 후 1개월, 3개월, 그리고 그 후 3개월마다의 외래 방문을 격려하고, 혈액 검사와 영상학적 검사를 통해 시행하였다. 추적기간 동안에 황달이나 복통, 발열 등의 증상이 생겨 담관염이 다시 발생한 것으로 생각되면 전산화단층촬영 또는 자기공명 췌담관조영술로 폐쇄성 황달 여부를 확인하였다. 영상학적 검사상 스텐트 기능 부전이 의심되면 경피적 담관 배액술이나 내시경 담관 배액술을 시행하였고, 담관조영술을 통해 스텐트 기능 부전의 원인을 확인하고 필요한 경우 추가적인 스텐트 삽입술을 시행하였다. 일차 스텐트 개존기간은 스텐트 설치술 후 성공적으로 경피적 배액관을 제거한 시점으로부터 다시 협착에 의한 담관염의 증상이 나타나 영상학적 검사에서 확인되었을 시점까지로 정의하고 만약 환자의 여명 동안 스텐트 기능 부전이 발생하지 않으면 환자의 생존기간과 스텐트 개존기간을 같은 것으로 간주하였다. 시술 후 생존기간은 스텐트 설치술 후 성공적으로 경피적 배액관을 제거한 시점부터 환자의 사망 날짜까지로 정의하였다.

정량적 변수는 평균 ± 표준편차로 표현하였다. 연속변수에 대해서는 대응표본 비모수 검정법인 Wilcoxon 부호 순위 검정을 시행하였다. 환자마다 추적 조사기간이 다른 점을 고려하여 적절한 분석을 위해 스텐트의 개존기간과 환자의 생존기간은 Kaplan-Meier method를 이용하여 계산하였다. 환자의 사망시점까지 스텐트의 기능 부전에 따른 증상이 없었으면 사망시점을 끝점으로 개통기간을 간주하고, 이러한 경우의 자료는 중도탈락 처리하였다. 통계분석은 PASW Statistics for Windows, Version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 프로그램을 이용하였다. p값이 0.05 미만인 경우 통계적 유의성이 있는 것으로 판단하였다.

악성 간문부 담관 폐쇄의 원인으로는 간담관암이 9명(90%), 담낭암의 간문부 침습이 1명(10%)이었으며, 환자 모두 시술 이전에 위의 원인과 관련된 수술력은 없었으나, 6명(60%)에서는 이전에 항암화학치료를 받았다. 10명(100%) 모두 임상적으로 발열, 우상복부통증, 황달, 소양감 등의 징후가 있어, 임상적으로 담낭염 혹은 담관염 의심하에 시행한 전산화단층촬영 또는 자기공명영상에서 Bismuth type III 이상의 악성 간문부 담관폐쇄가 확인되었고(Bismuth classification: Type IIIA, 2; Type IIIB, 0; Type IV, 8), 경피적 담관 배액술을 시행받았다. 환자의 혈청 총빌리루빈을 정상 범위 내로 감소시키고 담관염 증상의 완화를 위한 경피적 담관 배액술은 4명(40%)에서 편측 간엽에 단일 배액관으로 소기의 목적을 달성하였으며(Right, 2; Left, 2), 다른 6명(60%)에서는 양측 간엽에 각각 한 개씩, 총 두 개의 배액관이 필요하였다(Table 1).

모든 환자에서 시술 관련한 주요 합병증 없이 고주파 소작술과 스텐트 삽입술을 시행하고 얻은 담관조영술에서 간문부 담관폐쇄의 재개통을 확인하여 기술적인 성공률은 100%였다. 우측간엽에 단일 배액관으로 담관 배액술을 시행한 2명(20%)의 환자에서는 우담관-좌담관으로의 수평 방향과 우담관-총담관으로의 수직방향으로 고주파 소작술을 시행한 뒤 같은 방향순서대로 ‘stent-in-stent’의 기법으로 스텐트 설치를 연이어 시행하였다. 좌측 간엽에 단일 배액관으로 담관 배액술을 시행한 2명(20%)의 환자에서는 좌담관-우담관, 좌담관-총담관 순으로 위와 같은 방법으로 시술하였다. 그중 한 명의 환자에서는 우담관에서 좌담관으로 카테터를 넘기는데 실패하여 좌담관을 21 gauge needle로 천자한 후 Amplatz GooseNeck Microsnare kit (Covidien, Mansfield, MA, USA)를 사용하여 ‘through-and-through’ 기법으로 유도철사를 잡아 폐쇄 고리(closed loop)를 만든 뒤 풍선카테터로 담관 확장술을 시행하고 카테터를 넘겨 수평 방향의 시술을 성공하였다. 양측 간엽에 두 개의 배액관으로 담관 배액술을 시행한 6명(50%)의 환자에서는 우담관-총담관, 좌담관-총담관으로 유도철사를 거치한 후 고주파 소작술과 ‘stent-by-stent’ 기법으로 스텐트 설치를 시행하였다. 9명(90%)에서는 시술 직후 투시조영 영상에서 스텐트가 담즙 배액이 자연적으로 가능할 만큼 자가로 펴지지 못한 경우로 판단하여 추가적으로 풍선확장술을 시행하였다(Table 2). 모든 환자에서 시술 중 스텐트 전위(migration) 또는 스텐트위치 이상(mal-positioning) 등의 결함은 발생하지 않았다. 2명(20%)의 환자에서 시술 후 심한 복통과 발열을 호소하였으나, 혈중 아밀라아제(amylase)나 지질분해효소(lipase) 수치가 증가하지는 않았고, 진통제, 해열제를 포함한 보존적 치료 후 증상이 호전되었다. 그 외 담관염의 재발, 담관 천공, 담즙유출로 인한 복막염, 또는 간내 혈종 등의 시술과 관련된 조기 합병증은 재원기간 동안 발생하지 않았다.

평균 혈중 빌리루빈 수치의 변화는 Wilcoxon 부호 순위 검정을 통하여 분석하였다. 경피적 담관 배액술 전 11.1 mg/dL (range 9.4~20.2)에서 고주파 소작술과 스텐트 삽입술 시술전 1.2 mg/dL(0.4~4.8)로 감소하였고(p < 0.05), 시술 후 배액관을 제거하기 직전 검사에서는 1.5 mg/dL(0.2~5.4)로 여전히 정상 범위를 유지하였다(p = 0.09), 따라서, 경피적 담관배액술을 통해 통계학적으로 의미 있는 담관 내 감압을 이루었고, 고주파 소작술과 스텐트 삽입술을 통하여 배액관을 제거하고도 담관 폐쇄와 이로 인한 담관염이 호전된 상태를 유지하였음을 판단할 수 있었다. 8명의 환자에서는 시술 후 재원 기간안에(5~18일, 중간값 7일) 혈청 총빌리루빈 수치가 위와 같이 정상 범위로 감소 또는 유지되는 한편, 추적 담관 조영 검사에서 스텐트의 위치와 팽창 정도가 적절함을 확인하고, 스텐트를 통한 십이지장으로의 효과적인 조영제의 배액을 관찰한 후 경피적 배액관을 제거하는 데 성공하여 8명(80%)의 환자에서 임상적 성공을 이루었다. 2명의 환자에서는 시술 후 재원 기간에 반복되는 폐렴과 섬망 및 전신 약화로 호스피스 치료를 위해 전원되었고 각각 시술 후 20일, 24일만에 배액관을 유지한 채로 사망하였다.

고주파 소작술을 시행하고 스텐트를 설치한 후 경피적 배액관을 제거하여 임상적 성공을 거둔 환자들을 대상으로 연구 종료시점까지 스텐트 개존기간과 시술 후 생존기간을 조사하였다. 이 기간에 사망한 6명은 사망시점을 추적 종료시점으로 간주하여, 총 8명에서 중간값 228일(15~775일) 동안 경과 관찰하였다(Table 3). Patient 3과 7은 연구 종료시점이 되지 않은 각각 39일과 15일 동안만 추적 관찰되었다. 이 기간 동안 스텐트의 기능 부전은 없었고, 이 경우는 스텐트의 개존기간과 생존기간의 분석에서 중도 탈락 처리하였다. Patient 4와 6은 경과관찰 기간 도중 스텐트의 기능 부전으로 인한 담관염의 재발 없이 각각 뇌 전이암에서 생긴 출혈과 폐렴에 동반된 패혈증으로 인해 임상적 성공을 거둔 후 20일, 76일째에 사망하였고, 이 경우는 스텐트의 개존기간 분석에서만 중도 탈락 처리하였다. 그중 patient 6은 배액관을 제거한 뒤 12일째에 지속적인 발열의 평가를 위해 시행한 전산화단층촬영에서 Y-자 스텐트가 배액하는 간 우측 후구역과 좌엽의 담관 확장 소견은 없었으나 스텐트가 배액하지 못했던 구획인 우측 간천정(liver dome) 부위에 간농양이 확인되었다. 이에 대해 경피적 농양 배액술을 추가로 시행받고 발열은 호전되었으며 그 후 사망시점까지 스텐트의 기능 부전은 발생하지 않았다. Patient 1, 2, 5, 8, 총 4명의 환자에서는 경과관찰 도중(130~287일, 중간값 259일) 담관염이 재발하였고, 전산화단층촬영 검사에서 모두 종양의 내성장(tumoringrowth) 또는 과증식(overgrowth)으로 인한 스텐트의 기능 부전이 유발된 것을 확인하였다. 이 4명의 환자들에 대해서는 각각 경피적 담관 배액술(3명) 또는 내시경 담관 배액술(1명)과 추가 스텐트 삽입(3명) 시술이 시행되었으며 임상적으로 담관염은 모두 호전되었다. Kaplan-Meier method를 이용한 평균스텐트 개존기간(mean stent patency duration)과 평균 시술 후 생존기간(mean survival duration)은 각각 233.8 ± 35.6일 (95% 신뢰구간 164.0~303.5일)과 387.2 ± 114.6일(95% 신뢰구간 162.6~611.8일)이었다(Fig. 4).