본 연구는 간호사들의 대상자 중심 의사소통 능력을 함양하기 위하여 일개 대학원의 간호대학원생인 간호사들을 대상으로 의사소통 교육과정의 일환으로 동기 면담 훈련을 적용하였으며, 동기 면담의 주요 전략과 원칙을 실천하는데 있어 주요한 핵심 기술인 열린 질문하기와 반영하기, 닫힌 질문과 12 장애물의 4개 영역에 대한 참여자들의 훈련 전, 후 반응을 분석하여 훈련의 효과를 확인하였다. 아울러 의사소통 능력의 중요성과 필요성 및 훈련 전, 후 참여자의 면담에 대한 자신감의 변화와 훈련에 대한 만족도를 조사하였다.

훈련 후 기술 습득의 수준은 크게 4단계로 평가할 수 있는데[25], 1단계는 참여자들의 만족도에 대한 피드백, 2단계는 훈련 후 기술 습득의 변화 정도, 3단계는 실제 임상실무에서의 기술 적용, 4단계는 피 훈련자들에 대한 훈련의 결과로써 대상자에게 일어난 변화(client outcome)이다. 본 연구는 이중 첫째와 둘째 단계에서 훈련 효과를 평가하였다.

본 훈련 참여 후 참여자들은 반영적 경청과 열린 질문하기의 빈도가 훈련 전보다 향상되었으며, 대상자 중심의 열린 대화를 저해하는 요소인 12 걸림돌과 닫힌 질문은 유의하게 감소한 것으로 나타났다. 훈련의 효과 크기는 4개 영역 모두에서 매우 큰 것(effect size: 1.14~1.29)으로 나타나 선행연구들에서 보통~매우 큰 범위의 효과크기를(0.49~1.60)[711] 보고한 것과 유사하였다.

의사소통 교육과정의 일환으로 동기 면담을 적용한 선행연구들을 살펴보면 다음과 같다. 19명의 수련의들을 대상으로 HRQ를 사용하여 훈련 효과를 확인한 연구[7]의 경우(4주간 12시간 훈련, 2~4명/그룹, 강의, DVD, 토론, 경험적 활동, 표준화 환자(Standard Patient, SP) 활용, SP 시나리오 개발, 예시문 연습) 훈련 후 반영하기의 유의미한 향상과 닫힌 질문, 12 장애물의 유의미한 감소를 보고하여 본 연구결과와 유사하였으나 열린 질문의 경우는 오히려 훈련 후 감소한 것으로 나타나 본 연구와는 차이가 있었다. 또한 3학년 의대생 45명을 대상으로 한 연구[12](훈련가 겸 SP 6명 투입, 학생 대 훈련가 비율 2:1, 강의, 역할극, SP활용, 피드백)도 본 연구와 다르게 열린 질문과 닫힌 질문에 있어서는 유의미한 변화가 없는 것으로 보고한 바 있다. 기대와 달리 열린 질문에서 오히려 훈련 후 사용이 감소한 결과에 대해 선행연구[7]의 연구진들은 의사들의 경우는 전통적으로 환자로부터 정보를 얻고자 질문하기를 연속적으로 하는 문제가 있는바, 훈련에서 질문보다는 경청과 반영하기를 강조한 결과라고 설명하고 있다. 이와 달리 본 연구의 경우 열린 질문과 반영하기에서 향상이 나타난 것은 열린 질문을 통한 경청과 반영하기 훈련에 초점을 두고 그 중요성을 강조한 결과라 할 수 있다. 즉 본 훈련에서는 공감적 반응을 실천하기 위해 1개의 열린 질문 후에는 최소 2개의 반영하기를 하도록 하는 MITI 3.1.1[18]의 평가 기준을 근거로 열린 질문과 반영하기의 비율을 1:2로 하도록 훈련하였는데 이러한 측면이 영향을 준 것이라고 생각한다. 이러한 강조는 의사와 마찬가지로 간호사들도 대상자의 문제 해결을 돕는 데 있어 대상자의 문제 해결 동기와 선택의 자율성을 존중하기보다는 즉각 정보를 제공하고 해결책을 빨리 제시해주려는(허락 없이 정보 제공하기, 12 장애물 요소)[5] 간호사 중심의 성급한 반응이 앞서는 전통적 대화 스타일을 견지하기 위함이었다. 한편 전문간호사 과정 학생 14명을 대상으로 한 연구[14](8시간 훈련, 강의, 온라인 토론, 비디오 녹화, 경험적 활동, 문헌리뷰)의 경우는 열린 질문하기의 증가와 닫힌 질문 및 12 장애물 중 하나인 허락 없이 조언주기의 유의미한 감소를, 그리고 인정하기와 반영하기의 유의미한 증가를 보고하여 본 연구와 유사한 결과를 보고하였다.

이상과 같이 수기 반응에 대한 평가를 기반으로 한 훈련의 효과성을 평가한 연구들[71214]을 볼 때 본 연구결과와 유사한 결과들도 있으며 열린 질문과 닫힌 질문 등에서 차이점도 있음을 알 수 있다. 즉, 모든 연구가 피 훈련자들에게 실제적인 의사소통 능력 향상을 기대하지만 결과는 다양함을 알 수 있다. 따라서 이러한 차이를 가져오는 요소들에 대해 관심을 두게 되는데 본 연구와 선행연구들[71214]을 비교해 볼 때 훈련 방법의 측면에서 몇몇 다른 점들을 확인 할 수 있다. 즉, 선행연구들[71214]은 훈련 단위 인원이 소수이며 SP의 활용, 복수의 훈련가 투입과 피드백, 비디오 녹화 자료 활용 등의 다양한 훈련 및 평가 방법이 적용되었다는 점이다. 즉, 훈련 방법은 훈련의 효과에 밀접한 관련이 있는 부분으로 그동안 연구자들은 어떤 훈련 방법이 동기 면담 능력을 가장 잘 함양하고 유지할 수 있도록 하는데 효과적인가 하는 견지에서 다양한 대상에게 다양한 기간과 방법으로 훈련을 적용하고 평가해 왔다. 그 결과 훈련의 내용에는 큰 차이가 없으나 내용의 전달 순서, 훈련시간, 훈련 방법과 평가 방법 등에 있어서는 매우 다양함을 알 수 있었다[26]. 이는 훈련 방법의 다양함 속에서 단지 2개의 연구[927] 만이 훈련 후 효과가 동일하다는 보고[26]와 함께 일관성 있는 훈련 효과를 거두기 위한 보편적인 훈련 방법을 제시하는 것이 쉽지 않음을 알 수 있다.

또한 일관성 있는 훈련효과와 함께 훈련 효과의 유지 측면도 중요한 이슈가 되고 있다. 이는 훈련 후 시간이 경과함에 따라 훈련 효과가 유지되는가의 문제로 훈련의 최종 목적이 ‘대상자에게 궁극적으로 변화가 일어나는 것’[25]임을 고려 할 때, 과연 어떤 훈련방법이 피 훈련자로 하여금 동기 면담을 실재 실무에서 효과적으로 적용 할 수 있도록 하게 하는가 하는 점이다. 이와 관련하여 최근 연구[28]는 훈련 효과의 유지 및 실무에서의 적용 여부와 관련하여 적어도 전통적 일회성 워크숍은 큰 의미가 없으며, 훈련 후에도 체계적인 피드백과 지속적인 슈퍼비전이 반드시 필요하다고 보고[28]하고 있다. 따라서 일관된 훈련 효과는 물론이고 효과의 유지 및 실무 적용의 성과를 얻기 위해서는 보다 개별화되고 전문적이며 지속적인 훈련 방법 적용이 중요함을 알 수 있다. 한편, 보다 일관된 훈련 효과를 얻기 위한 신뢰할 수 있는 훈련 방법이 무엇인가에 대해 최근 다음의 3가지 대안이 제시되고 있다[26]. 첫째, 기존에 많은 훈련에서 도입해온 전통적인 워크숍을 진행하게 될 경우, 신뢰성 있는 도구(MITI. 3.1.1)에 의한 체계적 피드백과 사례기반 슈퍼비전을 지속적이고 반복적으로 주는 것이다. 둘째, 체계적 피드백이 포함된 표준화 환자를 이용한 상황기반 훈련(context-bound training)을 도입하고 이를 참여자 주도(learner-directed)로 이끌어가도록 하는[29] 혁신적인 방법을 도입하는 것이다. 셋째는 참여자 변수 통제로[30] 즉, 참여자의 표본 오차를 줄이기 위해 훈련 시작 전에 훈련에 적합한 참여자를 선발하여 훈련을 실시하는 방안이 제안되고 있다.

따라서 아직 간호사를 위한 동기 면담 훈련 적용 및 효과 연구에 있어 초기단계인 우리나라의 경우 이러한 다양한 선행연구들의 제안을 토대로 하여 우리나라 임상 및 교육 현장에 적합한 훈련 방안이 고안되어야 할 것이다. 즉, 우선 체계적 피드백 및 지속적인 코칭과 슈퍼비전이 가능하기 위해 동기 면담 훈련 전문가(간호사) 양성이 필요하다. 또한 표준화 환자와 시나리오 개발이 필요하며 이에 기반한 상황기반 훈련이 도입되어야 할 것이다. 그리고 MITI와 같은 측정도구로 체계적인 평가를 할 수 있기 위해 평가자 교육과 훈련 기반을 마련해야 할 것이며, 훈련효과를 확인하기 위한 방법으로 녹화와 녹음 자료분석이 가능하도록 훈련 시설과 장비 및 예산을 마련해 나가야 할 것이다. 또한 무엇보다도 간호사의 의사소통 능력 함양의 중요성에 대한 인식 제고와 함께 학부 교육 과정에서부터 임상간호사에 이르는 수준별, 단계별 훈련 방안이 마련되어야 할 것이다. 아울러 이를 어떻게 교육과정 내, 외의 다양한 환경에서 적용할 수 있을지에 대한 다각도의 연구가 지속되어야 할 것이다.

동기 면담에 대한 자신감은 훈련 후 실무에서 동기 면담을 실제 사용할지에 대한 가능성을 예측할 수 있는 지표이다. 본 연구의 경우 훈련 후 기본적인 요소들(자기소개, 눈 마주침 등 기본 의사소통, 이해와 공감 표현하기, 동기면담 원칙에 대한 이해, 대상자의 변화 준비도 사정)에 대한 자신감 평균이 훈련 후 조금 증가하였으나 5개 항목 모두 통계적으로 유의미하지 않았다. 훈련 후 자신감의 변화를 관찰한 선행연구들 보면, 42명의 의대생을 대상으로 한 훈련(2시간씩 5주) 효과 연구[21]의 경우 참여 학생들의 훈련 후 자신감이 모두 유의미하게 상승하였는데 이 연구의 경우 3인 1조의 소그룹을 MI훈련을 받은 교수들 2인이 집중적으로 지지하는 훈련 방식을 도입하였다. 또한 53명의 의대생(8–12명의 소그룹, 2시간씩 4주 교육과정)을 대상으로 한 연구[11]에서도 훈련 후(강의, 비디오, 역할극, 상호작용 훈련) 대상자의 변화 준비도 사정과 대상자 면담 시 동기면담을 적용하는 것에 대한 자신감이 모두 유의미하게 상승하는 것으로 보고하였다. 28명의 물리치료 박사 과정생들을 대상으로 한(4시간 과정) 훈련(강의, 토론, 비디오, 역할극, 실재 혹은 표준화 환자와의 연습)[15]에서도 짧은 훈련 시간이었음에도 훈련 후 유의미한 자신감 향상을 보고한바 있다.

이상의 연구들을 보면 본 연구와는 달리 비교적 짧은 훈련 시간이었지만 참여자들의 동기면담 적용에 대한 자신감의 향상을 보고하였는데, 이는 역시 훈련 방법에 있어서 교수진의 피드백과 코칭, 혹은 소규모의 훈련 그룹 및 실재 혹은 표준화 환자와의 연습과 같은 훈련 방법을 도입한 것에서 그 차이임을 논의해 볼 수 있다. 즉 본 훈련 프로그램에서는 개별적인 코칭을 그룹 활동에서의 역할극 장면에서 짧게 도입하였으며, 면담 축어록을 통한 피드백도(3–4사례를 3회 전체 공개 피드백) 개별적으로 전 학생에게 제공하지 못하였고, 표준화 환자와 같은 임상현장 사례를 도입한 훈련을 제공하지 못했다. 또한 훈련자의 수에 있어서도 본 연구는 본 연구자 혼자 투입이 되어 선행연구들이 여러 명의 훈련가를 투입하여 진행한 것과 큰 차이가 있다. 따라서 이러한 훈련 방법에 있어서의 제한점들로 인해 보다 효과적인 훈련 경험을 할 수 있는 기회를 제공하지 못하였고, 이러한 측면들이 동기면담 적용에 대한 자신감에 긍정적인 영향을 주지 못한 것이라고 생각해 볼 수 있다. 이와 관련하여 본 연구참여자들 중 몇몇은 개별적인 피드백이 있었으면 좋겠다는 의견이 있었으며, 학생 수가 너무 많았다는 점. 그리고 임상 상황에 기반을 둔 훈련 시나리오가 개발될 필요가 있음을 제안하였는데 앞으로 자신감을 높이고 긍정적인 영향을 줄 수 있는 요소들에 대한 추가 연구는 계속 필요하다고 본다. 또한 본 연구에서 사용한 도구의 낮은 신뢰도 측면도 고려해야 할 부분인데 동기면담 훈련과 자신감의 변화를 확인하기 위한 신뢰성 있는 도구에 대해서도 앞으로 연구되어야 할 부분이다.

이상을 볼 때, 동기면담 훈련이 훈련 참여자들의 의사소통 능력을 실제적으로 향상시키고 또 유지하며, 궁극적으로 대상자에게 까지 영향을 미치는 일관된 성과를 낳는 데에는 훈련 방법을 포함하여 복합적인 변수들이 영향을 준다는 것을 알 수 있다. 그중에서도 특히 체계적이 피드백과 지속적인 슈퍼비전은 동기면담 기술 습득의 정도는 물론 훈련 후 실무 적용에 대한 자신감에 영향을 주는 중요한 변수로[1328] 우리가 현재 많이 접하고 있는 전통적 워크숍 훈련은 물론 교육과정 내에서 중요한 교육 방법으로 필히 도입되어야 하는 요소임을 알 수 있다. 뿐만 아니라 훈련 참여 인원의 소규모화, 그리고 체계적으로 피드백을 줄 수 있는 훈련가 확보가 필요하며, 실제 환자(real patient)나 표준화 환자를 활용한 보다 질적인 훈련 방법의 도입등과 같은 구체적인 방법들에 대한 연구가 동시에 이루어져야 함을 알 수 있다.

그밖에 훈련 참여자들은 전반적으로 본 훈련 프로그램에 대해 만족하였으며, 본 훈련이 전반적으로 동기 면담의 의사소통 핵심 기술인 OARS (열린 질문하기, 인정하기, 반영하기, 요약하기) 능력을 함양하고 대상자에 대한 공감적 태도를 함양하는데 도움이 되었다고 응답하였다. 또한 훈련 방법에 있어서 대부분의 방법들이 어느 정도 도움이 되었다고 보고함과 동시에 동기 면담의 전문가 시연 동영상을 가장 선호하는 훈련 방법으로 보고한 것은 향후 국내 전문가들을 중심으로 한국어로 시연되는 전문가 영상 제작의 필요성을 말해주는 결과라고 하겠다. 예문을 통한 연습(written exercise) 역시 그 다음으로 선호되는 방법이었는데 이 또한 국내 임상상황에 기초한 예문 개발이 필요함을 말해 주는 결과이다. 또한 그룹 활동을 포함하여 역할극에 대해 긍정적인 순위를 나타내면서 특히 자신의 문제를 토대로 한 real play에 대해 조금 더 선호하는 반응을 보였다는 점이 눈에 띄는 점이었다. 이는 자신의 평소 문제를 다루면서 동시에 훈련도 하는 일거양득의 경험을 할 수 있었기 때문이 아닌가 생각한다. 흥미로운 점은 강의가 선호도에 있어서 가장 후순위를 차지하였다는 점인데 이는 늘 경험해온 일 방향적 교육 방식이었기 때문이라 생각하며, 따라서 강의를 준비할 때, 내용의 순서나 전달 방법 등 보다 효과적인 전달이 될 수 있도록 보완해 나가야 할 것이다.

이상을 기반으로 다음과 같은 몇 가지 제안을 하고자 한다.

첫째, 체계적 피드백과 슈퍼비전을 줄 수 있고, HRQ 외에 MITI와 같은 신뢰도와 타당도가 보고된 평가 틀을 사용할 수 있도록 준비된 훈련가(간호사) 양성이 필요하다. 둘째, 의사소통 훈련을 위한 표준화 환자 개발 및 임상 시나리오 개발, 임상에 적합한 훈련 예문 개발 등 훈련 자료의 개발 연구가 필요하다. 셋째, 이상의 구체적인 준비와 아울러 간호사의 대상자 중심 의사소통 능력의 실제적 성과를 이끌어 낼 수 있으면서 학부와 대학원, 임상간호사를 대상으로 단계적, 수준별로 적용할 수 있는 훈련 방안 마련 연구가 필요하다.

본 연구의 제한점으로는 첫째, 대조군 없이 단일 집단으로만 연구가 진행되었다는 점이다. 둘째, 기존 연구들에서 훈련 효과를 위해 강조하고 있는 실재 환자나 표준화 환자를 사용하지 못한 것과 체계적 피드백을 도입하지 못한 점은 앞으로 훈련 시 고려해야 할 부분이다. 셋째, 훈련에 대한 평가가 훈련 직후에만 이루어졌고, 시차를 두고 몇 주 후 혹은 몇 달 후의 효과를 보기 위한 계획을 담지 못하였다.

질적 간호 실무의 기반이 되는 간호사의 의사소통 능력이 점점 더 중요시되어져 가고 있는 가운데 의사소통 훈련의 지속성을 포함하여 훈련의 체계화를 위한 간호교육과정 내에서의 의사소통 훈련에 대한 재고는 중요한 이슈가 되고 있다. 따라서 본 연구는 임상간호사의 의사소통 능력 함양을 위해 간호 대학원 교육과정의 일환으로 일개 간호 대학원에 재학 중인 간호사들을 대상으로 동기면담 훈련을 적용하였으며, 훈련 후 핵심 의사소통 기술 향상에 대한 훈련의 효과성을 검증하였다. 훈련 직후 훈련의 효과성은 유의미하게 향상된 것으로 확인되었으며, 본 연구를 통해 보다 일관성 있는 훈련 효과와 훈련효과의 지속, 그리고 나아가 대상자에게 까지 긍정적인 영향을 미칠 수 있는 훈련 기술의 적용을 이끌어내기 위해 체계적인 피드백과 지속적인 슈퍼비전이 중요함을 제시하였다. 또한 그동안 이루어져온 일회성 훈련 및 강의 중심의 교육과 훈련 방식을 지양하고 실재적인 훈련 성과를 이뤄 낼 수 있는 훈련의 방법과 필요자원(숙련된 훈련가 양성, 표준화 환자와 시나리오 개발, 신뢰성 있는 평가) 마련을 위한 지속적인 관심과 연구가 필요함을 알 수 있었다.