변비는 우리나라에서 약 16.5%의 유병률을 보이며, 많은 환자에서 삶의 질을 떨어뜨리는 위장관 기능성 질환이다[1]. 만성변비 환자가 내원하면 기질적인 질환 및 이차적 원인에 대한 평가가 이루어지며, 증상완화를 위해 생활습관 및 식생활 개선이 시도된다. 이러한 치료로 증상이 호전되지 않으면 약제투여가 필요하다. 변비 증상은 대부분 딱딱한 변, 과도한 힘주기, 불완전 배변감, 주 3회 미만의 배변 등 다양한 증상이 만성적이고 복합적으로 나타난다. 따라서 치료가 어렵고 여러 증상들을 해결하기 위해 약제를 무분별하게 과량 복용하게 되는 경우가 발생할 수 있으며 이로 인해 오히려 복통, 심지어는 정신적 불안감을 초래할 수도 있다. 본 고에서는 최근 대한소화기기능성질환·운동학회에서 발표한 만성변비 진단 및 치료 가이드라인 개정안에[2] 근거하여 만성변비 치료 중 가장 중요한 부분을 차지하는 경구완하제에 대해 알아보고 임상에서 언제, 어떻게 적용할 것인지에 대해 현재 국내에서 사용 가능한 약제를 중심으로 소개하고자 한다.

완하제를 처방하기 전에 변비를 적절하게 진단하는 과정이 선행되어야 한다. 첫째, 환자가 변비에 대한 올바른 인식을 가졌는지 확인해야 한다. 일부 환자는 매일 배변하지 않으면 안 된다는 강박증상을 가지고 있어 필요 이상으로 변기에 앉아 있거나 불필요한 완하제를 복용하는 경우가 있다. 배변은 정상적으로도 매일 하지 않을 수 있고, 불규칙할 수 있으며, 변의감 없이 과도하게 오랜 시간 힘주기를 하면 오히려 증상이 악화될 수 있는 점을 교육하여 실제 변의감이 있는 경우에만 배변을 시도하고 5분 이내에 배변하지 않으면 중단할 것을 교육해 주어야 한다. 둘째, 식이와 약제 복용력 등 자세한 문진을 통해 변비의 원인이 될 수 있는 점이 있는 지를 확인해야 한다[3]. 실제 음식 섭취량, 특히 섬유소 섭취가 부족하면 배변 횟수와 대변 양이 감소할 수 있으므로, 식이 일지를 통해 이를 확인하고 교정함으로써 불필요한 완하제 사용을 줄일 수 있다. 변비를 유발할 수 있는 약제(칼슘통로 차단제, 항콜린성 약제, 항파킨슨 약제, 진통제, 항우울제, 항히스타민제 등)는 가능하다면 중단하거나 바꾸는 것이 바람직하다. 그러나 약제를 중단할 수 없는 경우나 변비를 유발할 수 있는 약제를 처방하는 경우는 미리 예측하고 완하제를 처방하는 것이 도움이 될 수 있다[24]. 셋째, Bristol stool form scale (BSFS)과 같은 도구를 이용하여 대변 형태와 굳기를 객관화하여 평가한다. BSFS 형태 1과 2는 딱딱한 변으로 서행성 변비의 가능성이 있어 완하제를 선택하는 데에 도움을 받을 수 있다[5]. 넷째, 적절한 신체진찰, 특히 직장수지검사를 시행한다. 직장수지검사는 비교적 간단하고 외래에서 쉽게 시행할 수 있으며 항문조임근의 압력이나 직장 내 종괴, 직장 협착, 대변 매복 등 변비의 병태생리를 진단하는데 도움을 줄 수 있다[6]. 조임근의 휴식기 압력이 지나치게 높은 양상을 보이거나 모의배변 동안 회음부의 하강 이상, 부적절한 항문조임근의 수축, 손을 아래방향으로 밀어내는 정도가 감소되어 있으면 배변장애형 변비를 의심할 수 있으며, 이런 경우는 배변기능검사를 통해 이를 진단하고 바이오피드백 치료를 시행하여 불필요한 약물치료를 막을 수 있다[7].

일차 완하제는 환자의 상태를 고려하여 부피형성 완하제 혹은 삼투성 완하제를 선택하게 된다. 일차 완하제에 반응하지 않는 경우에 어떠한 순서와 조합으로 완하제를 사용해야 하는 지 아직 정해진 지침은 없지만, 치료를 요하는 기간, 투여 간격과 약제 형태, 효과 및 부작용은 물론, 비용적인 면을 고려하여 선택해야 한다. 복용 중인 약제의 용량을 필요 이상으로 증량하기 보다는 다른 기전의 약제를 추가하여 병용 치료하는 것이 더 효과적일 수 있다[17]. 분변 매복을 동반한 경우는 완하제 복용 후 반응이 떨어지거나 오히려 복부 불편감을 초래할 수 있으므로 직장수지검사를 통해 분변 매복이 있는지 확인하고 수지관장이나 좌약 혹은 관장약을 이용하여 먼저 제거해야 한다. 각 임상 상황에서 적절하게 사용할 수 있는 완하제의 적용에 대해 Table 1 에 정리하였다.

만성변비는 다양한 증상들로 이루어져 있고 만성 경과를 보여 환자의 삶의 질을 저하시키고 무분별한 약물남용을 초래할 수 있다. 따라서, 환자의 나이 등 임상적 특징, 주된 변비 증상, 기저질환 및 이전 치료병력 등을 고려하여 환자 개개인에 맞는 적절한 치료약물을 선택해야 한다. 최근 개정된 변비 진료지침은 근거에 기반하여 실제 진료현장에서 도움을 줄 수 있도록 구체적으로 작성되어 있어 진료에 도움이 될 것으로 생각한다. 변비 환자 개개인에 맞는 맞춤 치료를 통해 증상 호전과 만족도 향상은 물론 사회 경제적 이득도 기대해 볼 수 있을 것으로 생각한다.

본 논문은 변비의 약물치료에 대해 경구완하제를 중심으로 체계적으로 기술한 종설 논문이다. 국내 변비 유병률은 약 16%이고 대부분 환자에서 삶의 질이 떨어지는 대표적인 위장관 기능성 질환이며 상당수 환자가 약물치료에 대한 낮은 만족도를 보이고 있다. 변비의 약물치료 전 고려해야 할 사항은 효과적인 변비 접근 방법에 대해 제시하고 있으며 개별적인 변비 경구 약물치료에 대해 체계적으로 기술한 것은 실제 임상에서 변비 환자를 치료하는 임상의에게 적절한 약물을 선택하는데 좋은 지침을 제시하고 있다.

[정리: 편집위원회]