How to write a death certificate: from a statistical point of view

현영 신; 석민 이; Hyun-Young Shin; Seokmin Lee

doi:10.5124/jkma.2018.61.4.268

Abstract

Although the enclosed rate of death certificates has steadily improved when domestic death notification to the government, the percent of well-certified causes of death is still 29th among the 35 Organization for Economic Cooperation and Development countries. The death certificate is a medical diagnosis how the deceased died, however, it is difficult to identify the causes of death such as cardiopulmonary arrest, unknown, and death due to old age were up to about 11%. The Statistics Korea selects the final cause of death by linking administrative records such as national health insurance records and national cancer registry data. The World Health Organization's the international statistical classification of diseases and related health problems, 10th revision, volume 2 manual, provides standard forms of death certificate and guidelines for how to write death certificates. It is necessary to provide the education materials or programs to the clinical doctors such as how differentiate the concepts of the underlying cause of death which is the basis of the death cause statistics, originating antecedent cause, main condition and the direct diagnosis of the death. Statistics on the causes of death are continuously needed to improve for the people's perception of death and to upgrade the quality of health care research and policy development.

서론

사망신고 시 사망진단서 또는 시체검안서를 첨부한 비율은 우리나라의 경우 2016년 기준 99.5%로 2000년 69.1%에 비해 많이 개선되었지만[1], 세계보건기구의 질병부담연구(Global Burden of Disease)에 따르면 우리나라의 사망원인이 잘 진단된 비율은 80.9%로 경제협력개발기구 35개 회원국 중 29위이다(Figure 1) [2]. 이렇듯 국제사회에서 우리나라의 사망원인통계와 암통계 등 의무기록에 대한 부분이 저평가되고 있는 실정에서, 이를 보완하기 위해 통계청에서는 건강보험수진기록, 국가 암등록 자료 등 22가지 행정자료를 연계하여 최종 원사인을 선정하고 있다. 그럼에도 불구하고 19.1%가 불명확한 사망원인으로 집계되고 있는 것은 올바른 사망진단서의 작성을 위해 지속적인 노력이 필요하다는 것을 의미한다.

우리나라에서 사망진단서는 사망신고, 사체의 화장처리, 보험 증빙, 각종 사망 증빙용으로 사용되며, 사용목적에 따라 사망한 사실의 증빙과 사망원인을 증빙하는 문서의 성격을 동시에 가진다. 이렇듯 사망진단서는 고인이 어떻게 사망하였는지를 의학적으로 진단하는 문서임에도 불구하고 우리나라에서 발급된 사망진단서를 살펴보면 약 11%가 심폐정지, 미상, 노환 등 사망원인을 파악할 수 없도록 진단되어 있다. 사망진단서에 기재된 사망원인은 사망원인통계 작성에 활용되고, 그 사망원인통계는 보건의료관계자들의 연구와 정책개발에 주로 활용되기 때문에 사망진단서의 미비는 보건의료 증진 및 관련 정책의 효과성의 감소로 연결될 우려가 있다[3 4].

현재 사망진단서와 관련한 법적 근거는 의료법에 기술되어 있다. 의료법 제17조(진단서 등)에서 사망진단서 및 시체검안서 발급 주체에 대한 조건이 규정되어 있고, 제26조(변사체 신고)에서 시체검안 시 변사 의심이 되는 때 경찰신고의무가 규정되어 있다[5 6]. 서식은 의료법 시행규칙 별지 6호 서식에 나와있지만 작성요령이나 방법은 법적으로 기술되어 있지 않다[7]. 이렇게 사망진단서 작성방법에 대한 법적 지침은 없지만 세계보건기구의 제10차 국제표준질병사인분류 제2권 지침서에서는 사망진단서 표준양식과 사망진단서 작성지침을 규정하고 있다[8]. 본지에서는 세계보건기구에서 규정하는 내용을 바탕으로 작성된 통계청의 사망진단서 작성지침을 위주로 언급하고자 한다.

사망원인

1. 원사인

세계보건기구 제10차 국제표준질병사인분류 제2권 지침서에서는 사망원인통계가 중요한 보건분야의 자료원이며, 가장 신빙성 있는 자료라고 기술되어 있다[6]. 유병상태나 활동제약의 경우 주관적 판단여지가 많아 지역간, 연령 간 비교 시 어려움이 존재하고, 유병상태는 중증도 및 치사율 등 고려해야할 사항이 많은 반면, 사망은 사망여부가 확실하게 드러나고, 신분등록제도가 발전되어 있는 나라에서는 전수통계로서의 자료 활용도도 높다. 사망원인통계 작성에 기준이 되는 사망원인은 원사인이다. 세계보건기구에서 정의하는 원사인의 개념은 ‘직접적으로 사망에 이르게 한 일련의 사건들을 야기한 질병 또는 손상’ 또는 ‘치명상을 일으킨 사고나 폭력상황’이다. 한마디로 사망에 이르게 한 근원요인이라는 뜻이다. 흔히 우리나라에서 원사인과 잘못 오인하는 용어로는 ‘근원 선행사인,’ ‘주된 병태’, ‘직접사인’이 있다. 사망원인통계의 목적은 사망예방과 공중보건 이다. 한 사람의 사망에는 여러가지 사건의 연결고리가 기여한다. 사망 및 공중보건의 관점에서 연결고리를 끊거나 치료할 시점 또는 단계의 식별이 필요한데, 그 시점 또는 단계가 원사인이다. 때문에 그 연결고리의 제일 처음 사건이면서 사망진단서의 최하단에 기재되는 근원 선행사인과는 차이가 있다. 그리고 사망진단서의 최상단에 기재되는 직접사인은 원사인과 많은 차이가 있다. 또한 질병분야에서는 여러가지 질병 중 주된 병태 또는 주상병을 선정하여 진단서나 의무기록 등에 기재한다. 사망분야에서는 여러가지 병태 중 중요한 병태가 아닌 사망에 이르게 한 일련의 인과관계를 야기하는 병태를 선정한다는 점에서 차이가 있다. 간혹 사망진단서에 사망자의 여러가지 사망원인은 인과순서가 아닌 중요도 순으로 기재하는 경우가 있는데, 주된 병태와 원사인의 개념을 오인해서 생기는 오류이다. 결론적으로 사망진단서에 기재되는 직접사인 이하 사망원인 4줄, 그 밖의 신체상황, 발병부터 사망까지 기간, 외인사 사항 등은 사망자의 원사인을 규명하기 위하여 작성하는 항목이다.

2. 사망원인 작성방법

사망원인 항목에 기재되는 진단명은 의료법 시행규칙 제9조에 따라 한국표준질병사인분류를 따라야 한다[9]. 세계보건기구에서 제시하는 사망원인에 대한 작성요령은 서식에 기재되어 있고 Figure 2는 그 예시를 보여주고 있다. 사망원인을 적는 칸은 크게 두 부분으로 나뉘는데, 국제적으로 part 1, part 2로 명명한다[8]. Part 1 작성은 직접사인을 첫 번째 칸에 기재하고, 인과관계에 따라 차례대로 기재한다. 따라서 근원 선행사인은 가장 아래칸에 기재되게 된다. 사망에 이르게 한 직접적 인과관계는 part 1에 기재하고, 사망에 영향을 미친 사인 중 part 1과 직접적 관계가 없는 중요 병태는 part 2에 기재하여야 한다. 세계보건기구의 예시에서는 유방암으로 인한 뇌전이에 의한 뇌출혈로 사망하였고, 이런 인과관계와 직접적이지는 않지만 고혈압과 당뇨가 사망에 영향을 주었다고 진단한 예시이다. 만약 고혈압으로 심장이나 동맥 등에 병태를 유발하였다면 고혈압은 part 1에 기재된다. 각 사망원인 칸을 적는 지침은 5가지 이다. 심정지, 호흡정지 등의 사망에 수반되는 증상 및 징후 기재 금지; 약어 사용금지; 완전성 또는 명확성 확보; 추측 금지; 현상 기술 금지; 1줄에 2개 이상 사인 기재 금지이다. 심정지와 호흡정지와 같은 사망 증상 및 징후는 고 백남기 씨 사건에서도 크게 회자 되었듯이 의미 없는 내용으로 사망진단서의 칸을 허비하지 말라는 뜻이다. 약어는 의료기관 및 의료분과에 따라 다르게 사용될 수 있고, 본래의 뜻과는 다르게 오인될 수 있기 때문에 사용하지 말아야한다. 그리고 명확한 진단명은 보다 자세한 사망원인 규명에 도움이 된다.

사망에 영향을 미쳤으나 사망을 야기시킨 병태와 직접적인 관련이 없는 기타 중요한 병태는 part 2에 기재한다. 우리나라의 사망진단서에서 part 2는 ‘(가)부터 (라)까지와 관계없는 그 밖의 신체상황’으로 번역되어 있는데, 원래의 의미와 다르게 사용되는 경우가 많다. Part2에 기재되는 사인은 다음의 3가지 요건이 충족되어야 한다. 사망에 영향을 주지 않는, (가)부터 (라)사인과는 직접적 관계없는, 중요한 병태이다. 흔히 범하는 오류는 사망에 영향을 주지 않는 기타 병태를 나열식으로 기재하는 경우와 사망에 이르게 한 직접적 관계에 있음에도 part 2에 기재하는 오류이다.

세계보건기구에서는 흔히 기재하는 명확하지 않는 사인이라고 규정한 사인은 Table 1에서 보여주고 있다[8]. 우리나라에서는 특히, 폐렴, 악성신생물의 부위 및 행동양식, 신부전, 폐색전증, 치매 등의 사인 기재 시 명확하게 기재하지 않는 경향이 있다. 병태의 보건학적 관리 및 예방을 위해서도 명확한 사망원인 기재가 필요하다. 그리고 1줄에 2개 이상의 사인을 기재하게 되면 사망자의 사망 인과관계가 2개 이상 발생하게 되어 정확한 사망원인 규명이 어려워지고, 자료의 활용가치가 저하된다. 정확한 사망원인 규명을 위해서 1줄에 1개의 사인만 적고 인과관계에 따라 다른 줄에 기재하거나 직접적 관계가 없으면 ‘그 밖의 신체상황’에 기재하여야 한다. 발병부터 사망까지의 기간은 인과관계 해석 및 후유증 판단에 사용된다. 가끔 기간이 아닌 해당 병태가 발생한 시점을 기재하는 경우가 있는데, 이는 발병일시와 혼동한 경우이다. 우리나라에서 흔히 범하는 오류를 정리하자면, 사망원인의 비인과관계 순 기재, 증상 및 징후 기재, 그 밖의 신체상황 오기재, 발명부터 사망까지 기간 기재 누락 등이 있다.

사망원인 항목에서 우리나라의 사망진단서 서식과 국제 사망진단서 서식과 다른 부분은 ‘수술의사 주요소견’과 ‘해부의사 주요소견’이다. 국제기준으로는 수술은 사망 전 4주 이내 수술을 의미하고, 수술일자와 수술 상세내용을 기재하도록 되어있다. 그리고 해부가 아닌 부검여부와 부검의 특이점 반영여부가 포함되어 있다. 우리나라는 검시와 동시에 시체검안서가 발급되고 그 이후 부검이 실시되어 부검감정서가 나와서 시체검안서에 부검의의 의견이나 부검결과가 반영될 수 없는 검시체계이다. 해부의사 주요소견은 사문화된 항목인데 이의 활용을 위해서 검시체계 변경이나 사망진단서와 시체검안서의 서식분리가 필요할 것으로 보인다.

3. 우리나라의 사망원인 작성실태

통계청은 세계보건기구의 사망진단서 작성지침을 바탕으로 4가지로 정하여 모니터링 하고있다. 첫 번째, 사망원인은 인과관계 순으로 직접사인부터 위에서 아래로 한 칸에 하나씩 기재한다. 직접사인을 첫 번째 칸에 기입하고 인과관계에 따라 차례대로 기입하여, 사장 앞서 발생한 사망원인인 근원 선행사인을 가장 아래칸에 기재한다. 2016년에 발급된 28만 건의 사망진단서 및 시체검안서 중 9.3%가 의학적 인과관계가 없는 질병을 단순 시간 경과 순으로 기재하였고, 동일한 사인이 반복 기재되는 경우도 2.8%를 차지하였다(Appendix 1A).

두 번째 지침은 불명확한 진단명이나 사망에 수반되는 증상 및 징후 기재 금지이다. 세계보건기구에서 권고하는 것처럼 불명확한 진단명이나 사망에 수반되는 증상 및 징후는 의미가 혼동될 수 있고, 사망원인을 규명하는데 어떠한 도움도 되지 않기 때문에 기재하지 않아야 한다. 그러나 우리나라에서는 2016년 기준 노환, 심폐정지, 심정지, 미상 등으로 불명확한 사망원인 1개만 기재된 사망진단서가 전체의 11.3%에 달하였다. 물론 특수한 경우에서는 사망원인이 미상으로 기재할 수 밖에 없는 경우도 있지만, 11.3%에 달하는 3만 명이 그런 죽음을 맞는다고 판단하기는 어렵기에, 본 사안이 사망진단서 작성 시 가장 큰 오류 요인으로 꼽히고 있다(Appendix 1B). 불명확한 원사인 비율이 미국 1.2%, 영국 2.0%, 고령화가 많이 진행된 일본 7.3%으로 이는 우리나라의 불명확한 사망원인 작성실태의 개선이 필요함을 간접적으로 알 수 있다[10].

세 번째, 포괄적 용어가 아닌 구체적인 용어를 기재하여야 한다. 우리나라의 사망진단서에서는 악성신생물의 전이상태, 폐렴, 신부전 등의 사망원인에 대하여 구체적 표현이 부족한 실정이다. 종양의 경우 악성/양성 등 행동양식 및 원발부위 정보가 기재되어야 한다. 심장질환, 폐질환 등 포괄적 용어 보다는 심근경색증이나 만성폐쇄성폐질환 등 구체적인 용어로 기재하여야 한다. 또한 의미가 혼동되는 의학 약어는 사용하지 않는다(Appendix 1C).

네 번째, 사망의 종류는 근원 선행사인 기준으로 병사인지 외인사인지를 판단해야 한다. 고 백남기 씨 사건처럼 중간 개입사인 또는 직접사인을 근거로 사망의 종류를 선정하는 경우가 종종 있는데, 외상의 합병증으로 질병이 발생하여 사망하였으면 사망의 종류는 외인사에 해당된다. 질병 외에 다른 외부요인이 없다고 의학적 판단이 되는 경우만 병사를 선택한다. 외인사인지 병사인지 의학적 판단이 되지 않을 때는 ‘기타 및 불상’을 선택한다. 세계보건기구의 사망의 종류는 기타 및 불상을 ‘Could not be determined’와 ‘Unknown’으로 분리하여 선택하도록 구성되어 있다[8]. 우리나라의 경우 2016년 기준 외인사 사망 28천 명 중 1만1천 명(39.6%)이 사망진단서에 사망의 종류 항목을 외인사로 선택하지 않았다. 흔히 발생하는 애매한 상황이 사고로 입원하여 장기간 와병상태에서 패혈증 등의 질병으로 사망한 경우인데, 이런 경우 사고와 와병상태 간의 인과관계는 인정할 수 있으나 와병상태와 직접사인 간 인과관계는 상황에 따라 다르게 적용될 수 있다. 만약 와병상태와 패혈증 간의 인과관계를 인정한다면 외인사가 될 것이며, 인과관계를 진단의사가 의학적 관점에서 인정하지 않는다면 병사로 선택하고, 와병상태 및 사고는 ‘그 밖의 신체상황’에 기재해야 한다. 만약 와병상태와 무관한 다른 질병으로 사망하였다면 그 질병만 기재하면 된다. Appendix 1D는 사망의 종류의 오진단 사례로 첫번째 케이스는 갈비뼈의 다발성 골절로 인한 사망이였다면 병사가 아닌 외인사를 선택하고 다발성 골절을 가져온 사고 내용을 외인사 사항에 기재하여야 한다. 두 번째 사례 또한 익사에 의한 사망이였다면 외인사를 선택하여야 한다.

사망원인 이외 항목

우리나라의 사망진단서는 신원확인 항목, 사망사실증명 항목, 사망원인 항목으로 나뉜다. 그 중 사망원인에 대한 부분은 앞에서 언급하였다. 나머지 신원확인 항목은 각 국가별로 통계목적 및 정책에 따라 상이하다. 우리나라는 등록번호, 성명, 성별, 주민등록번호, 실제 생년월일, 직업, 등록기준지, 주소항목이 신원확인 항목이다. 진단 의사는 주민등록증, 의무기록 또는 119구급대원 등의 진술로 알 수 있는 내용을 그대로 기재한다. 특히 이 부분은 가족관계등록에 관한 법률에 의거한 사망신고와 사망원인통계에 신분확인 및 사회적 변수로 사용되는 항목이기 때문에 성실하게 기재한다. 다만 신원을 확인할 수 없거나 백골의 검안 시는 무명남, 백골, ㅇㅇㅇ아기 등으로 표현할 수 있다. 그리고 직업 항목은 2018년 1월 1일부터 출생사망신고서에서 민원인이 직접 기입하던 항목들이 의료기관에서 발행하는 첨부서류(출생증명서사망진단서)로 대체하는 것으로 개정시행됨에 따라 더욱 중요해졌다. 사망사실 증명항목은 발병일시, 사망일시, 사망장소이다. 신원확인 항목이 ‘누가 사망하였는가?’에 대한 답이라고 하면, 사망사실 증명항목은 ‘언제, 어디서 사망하였는가?’에 대한 답이다. 발병일시는 의학적 또는 의료적 발병을 기준으로 한다. 만약 모를 경우 미상으로 표시한다. 사망일시의 경우 사망한 일자와 시간을 기재한다. 사망장소의 경우에서 주택은 사망장소가 사망자의 집이거나 부모 또는 친척 등의 집에서 사망한 경우를 포함한다. 요양병원 사망은 의료기관에 표시하고, 요양원에서 사망한 경우는 사회복지시설로 표시한다. 기타는 예시 항목 외에 비행기, 선박, 기차, 바다 등에서 사망하였을 때 표시하고 괄호 안에 구체적 사망장소를 기재한다. 올바른 사망진단서 작성예시는 Appendix 2와 같다.

세계보건기구의 사망진단서 서식에 포함되었지만 우리나라의 사망진단서에 없는 항목이 있다. 영아 및 태아사망, 임산부 사망이다. 세계보건기구는 국제표준질병사인분류에서 출생전후기에 대한 사인진단서 양식을 별도로 규정하고 있지만 우리나라처럼 영아사망에 대해서도 성인의 사망진단서 서식을 동일하게 사용하는 회원국가 많아 2016년 2권 지침서 개정 시 Figure 3와 같이 사망진단서 국제 표준서식에 영아 및 태아사망 항목을 추가하였다[8]. 영아 및 태아사망에서는 임신과 분만에 대한 정보와 모체영향, 그리고 국제연합과 세계보건기구의 정책목표인 임산부의 모성사망 감소를 위하여 임산부 사망 항목이 추가되었으나, 우리나라의 현재 사망진단서 서식에는 반영되지 않은 상태이다.

사망진단서 품질평가

통계청에서는 사망진단서의 질적제고를 위하여 의료기관을 직접 방문하여 의사들을 대상으로 사망진단서 작성방법에 대한 교육을 실시하고, 사망진단서 작성방법 안내 리플릿을 의료기관에 배부하고 있다. 또한 사망진단서 작성방법에 대한 의료인 교육을 위해 대한의사협회 홈페이지에 사이버 연수강좌를 개설하여 보수교육 평점을 부여하고 있다[11]. 그런 와중에 고 백남기 씨 사망을 계기로 의료기관 내부에서 사망진단서 품질저하가 의료기관의 신뢰에 큰 영향을 줄 수 있다는 의식이 대두되어 의료기관의 자체적으로 사망진단서 작성의 질관리가 시작되었고 통계청은 이에 대한 자문과 컨설팅을 지원하고 있다. 일단 어떤 사망진단서가 오류가 있는지 파악하기 위하여 통계청에서 마련한 사망진단서 평가항목은 Table 2과 같다. 주오류와 부오류의 차이는 사망진단서만으로 사망자의 사망원인을 알 수 있는지에 대한 여부이다. 이렇게 사망진단서에 대한 오류 분석결과는 연령, 성별, 퇴원과, 내원경로, 주진단·부진단, 진료내역, 수술내역, 사망경과, 검사결과, 사망진단서 오류내용 등의 기록으로 관리되어 사망진단서 개선을 위한 여러 분석자료로 활용될 수 있다.

결론

사망진단서는 국가 정책수립 및 보건의료 연구 등에 중요한 기초자료이다. 사망진단서를 통하여 사망원인통계를 작성하는 통계청에서는 건강보험 수진기록, 경찰 수사자료, 암등록 자료, 응급기록 자료 등 22종의 행정자료를 제공받아 개인별로 연계분석하여 사망자의 정확한 사망원인을 반영하고 있다. 이렇게 외국보다 더 많은 행정자료를 추가적으로 분석함에도 불구하고 국제적으로 사망진단 품질이 낮게 평가되는 것은 사망진단서의 품질 개선이 필요하다는 뜻이다.

사회적으로 여러가지 큰 사건 이후 검시제도 개선, 사망진단서 작성방법 등의 이슈가 대두되었다. 이는 우리나라에서 아직까지 죽음의 질 향상을 위하여 노력과 개선이 필요하다는 사실을 의미한다. 사망자의 사망원인을 올바르게 기록하고 그것이 제대로 관리될 때 보건의료 수준의 향상과 죽음을 대하는 인식향상이 가능할 것이다.

Peer Reviewers' Commentary

본 원고는 2016년 우리나라의 사망진단서 또는 시체검안서를 분석한 결과를 바탕으로 현재 사망원인 작성실태와 문제점을 살펴보고 올바른 작성법을 소개하고 있다. 특히 우리나라 사망원인통계를 국제적인 자료와 비교하였고 흔한 오류를 지적하여 현재 실태의 문제점이 무엇인지 명쾌하게 제시하고 있다. 또한 임상에서 고려점이 충분히 반영된 시각에서 올바른 사망원인 작성법에 대해 설명하고 있으며 통계적 관점에서 중요성을 들어 이를 강조하고 있다. 마지막으로 사망진단서 품질평가 도구를 소개하여 사망진단서 질 관리와 분석에 활용하도록 알려주고 있다. 앞으로 사망진단서 작성할 때 이 강좌의 지침에 따른다면 우리나라 사망진단서 품질이 향상되어 국가 통계의 정밀성 확보와 보건 정책 수립에 큰 기여를 할 수 있을 것이라고 생각된다.

[정리: 편집위원회]