Journal List > J Korean Med Assoc > v.60(11) > 1043246

조 and Cho: 재활의료서비스의 이상적인 전달체계

Abstract

Rehabilitation care requires an organized health care delivery system, stroke, brain injury, spinal cord injury, amputation, severe multiple musculoskeletal injury, and congenital damage to the nervous system frequently result in permanent disability or a temporary serious reduction of bodily function. These diseases or injuries require acute medical treatment at general and tertiary hospitals, but then also require a long period of intensive and comprehensive rehabilitation treatment. Currently, a 3-stage rehabilitation care delivery system, involving acute, subacute (recovery), and chronic (maintenance) rehabilitation, is being considered. Although the concepts underlying this delivery system have not yet been clearly defined, acute rehabilitation should be provided at general and tertiary hospitals for patients with permanent disabilities, an unstable medical condition, and/or a severe temporary reduction of bodily function simultaneously with or immediately after acute medical treatment. Cardiac rehabilitation, respiratory rehabilitation, pressure ulcer management, rehabilitation of severe cerebral palsy, rare diseases, and cancer, for which the cooperation of internal, surgical, and critical care staff is essential, are included in acute rehabilitation. Additionally, intensive and comprehensive inpatient subacute (recovery) rehabilitation should be provided for patients with severely impaired bodily function who are medically stable. Subsequently, chronic rehabilitation may be required for patients who need postural changes throughout the day, those who require rehabilitation treatment intended to prevent long-term complications and to ensure the maintenance of body function, those who show shortness of breath or dysphagia, and those who show little improvements of bodily function, making discharge into the home difficult. These services can be categorized as outpatient, visiting, or long-term rehabilitation services.

서론

우리나라 의료제도에서 의료전달체계는 의료서비스를 생산 및 소비하는 체계로서 1989년에 정부시책으로 실시되었다[1]. 1989년에 설정했던 의료전달체계의 실시 목적은 다음과 같다. 의료기관의 기능 구분, 일·이·삼차의료의 적절한 이용과 단계적 진료체계의 확립, 일차의료 공급기반 확립과 대형병원 외래환자 집중 완화, 의료자원의 지역 간 의료기관 종별 균형분포와 의료자원의 낭비 방지, 자원의 효율적 활용을 통한 의료공급의 효율향상, 의료비 절감, 의료재정 안정 등이다. 이후 지속적으로 응급의료체계 구축, 의료전달체계 개선을 통하여 응급의료서비스의 높은 신뢰성, 취약지 지원 강화 등을 통한 의료이용 형평성 등을 국민에게 제공하고, 일부 대형병원으로의 쏠림 완화, 일차의료 기능강화, 인력, 의료장비 등 의료자원의 효율화, 의료기관 간 협력 등의 목표 달성을 위해 정부는 지속적으로 정책 개발 및 투자를 진행하고 있다. 또한 근래에는 일차의료기관은 만성질환 관리, 대형병원은 중증질환과 입원진료에 집중할 수 있도록, 의료기관 종별로 제 역할에 맞는 진료를 할 때 수가를 더 주고, 그렇지 않은 경우는 수가를 깎는 등 페널티를 부여하겠다는 정부정책이 준비 중이다.
급성기 치료와 응급의료체계와 마찬가지로 제3의 의학인 재활의료 부분에서도 체계화된 의료전달체계가 필요하다. 뇌졸중, 뇌손상, 척수손상, 절단, 중증의 관절손상, 선천적 또는 성장기에 발생한 중증의 신경계 손상으로 인하여 영구적인 장애 또는 일시적인 심각한 신체기능 감소가 발생한다. 이들 질환 또는 손상은 종합병원급 이상의 요양기관에서 급성기 치료와 동시에, 그리고 이후 장기간 집중적이고 포괄적인 재활치료가 필요하다.
현재 우리나라에서는 급성기 재활, 회복기(아급성기) 재활, 만성기(유지기) 재활 등 3단계의 재활의료전달체계가 거론되고 있다[23]. 각각의 개념은 아직 명확하게 정립이 되어있지 않으나 재활의료계의 의견수렴과 우리나라 현실을 감안하여 아래와 같이 정의하고자 한다.

급성기, 아급성기 및 유지기 재활치료

급성기 재활은 종합병원급 이상의 요양기관에서 응급치료, 수술, 중환자 치료 후 발생하는 영구적 장애 및 일시적 중증의 기능 감소에 대하여 동일 요양기관 내에서 급성기 치료와 거의 동시 또는 직후부터 제공되는 것을 의미한다[2]. 의학적 상태가 불안정하고 합병증의 관리와 동시에 재활치료가 필요한 시기이다. 심장재활, 호흡재활, 욕창치료, 중증의 동반 질환 관리, 뇌성마비와 희귀난치병 재활, 암질환 재활 등 내과, 외과, 중환자의학 등 타 진료부분과 협력이 필수적인 재활치료도 급성기 재활에 포함된다. 조기·집중 재활치료가 환자의 장기적인 예후에 절대적인 영향을 미치기 때문에 집중적이고 포괄적인 전문재활치료를 시작하고, 장기적인 재활치료 계획수립을 하는 시기이다[4].
급성기 재활을 효과적으로 수행하기 위해서 응급의료센터와 중환자실을 보유하고 있는 종합병원에서는 필수적으로 재활의료센터를 설치하여 포괄적인 입원재활치료를 위한 충분한 시설과 인력을 갖추어야 하며, 이를 통해 재활의료전달체계가 시작되야만 조기·집중 재활치료를 효과적으로 제공될 수 있다.
급성기 재활은 의학적 상태 및 생체징후가 안정되고, 급성기 재활치료에도 불구하고 지속적인 장해나 심한 신체기능 저하 환자군을 대상으로 재활전문병원(재활의학과 전문병원, 권역재활병원, 국립재활원재활병원, 시범사업 예정인 재활의료기관 등)에서 장기간 집중적인 입원 재활치료를 의미한다[2]. 아급성기 재활치료 시기에는 재활의학과 전문의를 중심으로 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 사회복지사, 임상심리사, 재활간호사 등이 재활치료팀을 구성하여 재활종합평가 및 재활치료계획수립, 포괄적이고 집중적인 전문재활치료, 다시 종합적인 재평가를 실시한다. 기능회복이 지속되면 이러한 치료와 평가 과정을 반복하면서 최대한 장애 경감 및 기능회복이 일어나도록 하며, 집중적인 전문재활치료에도 불구하고 추가적인 기능회복이 관찰되지 않거나 기대하기 어려운 경우에는 사회와 가정 복귀를 위한 일상생활동작 훈련, 장애인 운전교육, 휠체어사용 훈련, 보조기 및 의지 착용/훈련을 실시한다[3].
유지기 재활은 급성기와 아급성기 재활치료에도 불구하고 24시간 계속 체위변경이 필요하고, 호흡곤란 및 연하곤란 등이 동반되어 당장 가정으로 퇴원하기 어렵거나, 신체기능의 호전 가능성이 미미하고 재활치료의 내용이 단순한 경우에 신체상태 유지 및 장기적인 합병증 방지를 위한 보존적인 치료가 제공되는 재활치료를 의미한다[3]. 유지기 재활치료에는 외래재활서비스 및 방문재활서비스, 장기요양재활서비스 등을 제공하며 장기요양 재활서비스는 요양병원에서 제공하는 것이 타당할 것으로 생각하며, 그 외는 환자와 가족의 선호도 및 접근용이성을 고려하여 제공 요양기관을 선택할 수 있어야한다[2].
재활치료 대상 환자가 급성기, 아급성기 또는 유지기 재활 중 어느 단계의 재활치료에 해당되는 지의 결정은 기본적으로는 발병 후 기간을 고려해야 하지만 재활치료의 기간 및 양을 결정은 원인 질환별 특성, 신경학적 및 기능적 회복 수준, 재활치료에 의한 회복 가능성, 발병 후 기간, 폐렴, 욕창, 감염증 등 합병증 발생 등 다양한 인자를 고려해서 판단해야 한다. 충분한 급성기 재활치료가 공급되지 않고, 단지 입원기간만을 기준으로 급성기 병원에서 퇴원하는 경우, 의학적 불안정성 때문에 환자는 타 급성기 병원을 전전하면서 재활치료를 받기도 하고, 아급성기나 유지기 재활치료 중 합병증이 발생하는 경우 급성기 재활치료 기관에서 재활치료와 동시에 합병증치료를 받아야한다. 의료시스템, 진료수가, 장애에 대한 국민인식 등이 매우 다른 외국의 재활의료전달체계를 단순 도입은 매우 위험한 시도이며, 사전에 충분한 분석, 의견수렴, 시범사업이 필요하다. 또한 요양기관의 특성에 따라서 급성기 재활과 아급성기 재활을, 또는 아급성기 재활과 유지기 재활을 동일 요양기관에서 공급할 수 있는 유연한 재활의료전달체계도 고려해볼 필요가 있다.
현재까지 아급성기 재활에 대한 많은 정책연구와 정책 대안이 제시되고 있지만 재활의료전달체계의 시작 단계인 급성기 재활치료에 대해서는 구체적인 연구와 정책 대안이 부족한 것이 사실이다. 급성기 재활에 대한 국가적 지원은 일부 지역 거점병원에 한정된 권역심뇌혈관센터 하부의 심뇌재활센터만이 유일하나, 다행인 것인 심뇌혈관질환관리법 시행에 따라 전국적인 규모의 급성기 치료뿐만 아니라 급성기 재활치료에 대한 지원이 기대된다. 하지만 여전히 중환자, 소아, 희귀난치성질환, 중증의 다발성외상, 척수손상, 암환자 등의 조기 급성기 재활치료는 투자대비 낮은 수익성으로 단위 병원 투자가 매우 열약하므로 사회의 관심과 과감한 지원이 필요하다.
재활의료 분야도 근거 중심의 치료를 실시해야 한다. 장애가 고정되기 전까지는 과할 정도로 충분하고 집중적인 치료가 제공되야 하지만, 장애가 고정된 후에는 재활치료의 무한제공이 아닌, 유지기 재활치료를 한다는 재활치료의 목적과 근거를 명확히 해야 하고, 이에 대한 환자와 가족에 대한 교육과 홍보, 설득을 실시해야 한다.

결론

일반급성기 질환의 의료전달체계 조차 제대로 구축되지 않은 우리나리 현실에서, 다양한 의견수렴과 정책연구를 통해서 건강보험 제도와 재정, 의료수가, 장애에 대한 국민인식, 간호간병시스템 등을 고려한 급성기 재활, 아급성기 재활, 유지기 재활로 이어지는 재활의료전달체계 확립하여 국민에게 양질의 재활의료서비스를 효율적으로 제공해야 한다. 이를 위해서는 반드시 시범사업을 통한 객관적인 자료와 우리나라 현실에 입각하고, 또한 근거 중심의 재활치료를 할 수 있는 재활의료 전달체계를 구축해야한다.

Peer Reviewers' Commentary

본 논문은 아직까지 개념이 명확하게 정립되지 않은 우리나라의 급성기재활, 회복기(아급성기)재활, 만성기(유지기)재활 등 3단계 재활의료전달체계를 우리나라 재활의료계의 의견수렴 및 현실을 감안하여 새로운 정의를 도출해냄으로써 국내 재활의료 전달시스템이 나아가야 할 방향을 제시한 종설 논문이다. 재활치료는 급성기에 충분하게 치료하는 것이 가장 중요함에도 불구하고, 단지 입원기간만을 기준으로 삭감하는 현행 진료수가제도 때문에 급성기재활치료도 받지 못하고 퇴원하여 병원을 전전하게 되는 일들이 사라지도록 국가적 지원이 필요하다고 기술되었다. 우리나라의 장애인 정책과 재활의료 전달시스템 정책 입안에 좋은 지침이 될 수 있는 논문이라 판단된다.
[정리: 편집위원회]

Acknowledgement

This work was supported by research fund of Chungnam National University.

References

1. Song GY. Reorganization of medical delivery system. J Korean Hosp Assoc. 2003; 32:82–89.
2. Kim Y. Study for improvement of rehabilitation medical service system for disable person. Seoul: Seoul National University;2009.
3. Sheen HI. Standard of early intensive rehabilitation treatment and certification of development-strategic activation. Seong-nam: Bundang Seoul National University Hospital;2014.
4. Kim YH. First-ever stroke long-term cohort study. Seoul: Samsung Medical Center;2015.
TOOLS
ORCID iDs

Kang Hee Cho
https://orcid.org/0000-0002-6592-3370

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