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서론
사람의 눈꺼풀은 여러 가지 다양한 원인들에 의해 비정상적인 변화를 나타낼 수 있는데 대표적인 원인들로는 선천적이거나 후천적인 원인, 감염성이거나 염증성인 원인, 종양이거나 외상으로 인한 원인들이 있는데 본문에서는 열거된 원인 중에 외상을 제외한 우리가 일상적으로 흔하게 접할 수 있는 대표적인 눈꺼풀질환에 대해 알아보고자 한다.
선천성 눈꺼풀 이상
선천성 눈꺼풀 이상은 눈꺼풀 단독으로 나타나거나 다른 눈꺼풀이나 얼굴, 전신적인 이상과 동반될 수 있으나 이런 경우는 흔하지 않으므로 눈꺼풀 단독으로 나타나며 비교적 흔하게 발생하는 대표적인 눈꺼풀 이상인 선천성 덧눈꺼풀과 선천성 눈꺼풀처짐을 알아보고자 한다.
1. 선천성 덧눈꺼풀
흔히 선천성 안검내반으로 알려져 있지만 정확히 구분하자면 덧눈꺼풀과 안검내반(눈꺼풀속말림)은 다른 질환이다. 눈꺼풀을 회색선을 따라 앞, 뒤층판으로 분리할 수 있는데 앞층판에는 피부와 눈둘레근이, 뒤층판에는 눈꺼풀판과 결막이 위치한다. 덧눈꺼풀이 발생하는 원인은 눈꺼풀의 2가지 층 중에서 앞층판을 구성하는 피부나 눈둘레근의 비정상적인 비후에 의해 발생하는 것이 주원인이지만 안검내반의 경우 앞층판의 원인이 아닌 뒤층판을 이루는 눈꺼풀판 자체의 위치이상으로 인해 발생하는 것이 주원인이다[1]. 따라서 이를 구별하기 위한 가장 중요한 감별점은 눈꺼풀판의 위치가 정상인지 여부를 확인하는 것이다. 덧눈꺼풀은 우리나라를 포함한 대부분 아시안 소아에서 흔하게 발생하고 아래눈꺼풀에 주로 발생한다(Figure 1A) [2]. 덧눈꺼풀은 시간이 경과함에 따라 자연히 호전될 수 있기 때문에 모든 환자들이 수술치료를 받아야 하는 것은 아니고 보존적인 치료에도 불구하고 증상이 심한 경우 수술을 시행하는 것이 원칙이다. 수술에는 여러 가지 수술방법이 사용되는데 수술들의 공통점은 속눈썹아래의 과도한 피부와 눈둘레근을 절제하는 것이다(Figure 1B) [23].
2. 선천성 눈꺼풀처짐
안검하수라고 흔히 불리는 눈꺼풀처짐은 크게 선천성 눈꺼풀처짐과 후천성 눈꺼풀처짐으로 분류 할 수 있는데 선천성 눈꺼풀처짐의 경우 대부분의 원인은 눈꺼풀올림근의 근육발생장애이다(Figure 2A) [24]. 이에 대한 치료는 눈꺼풀처짐으로 인하여 머리위치이상을 유발하거나 가림약시의 위험성이 있는 경우에는 조기에 수술을 시행하여 교정해주어야 하고 시력에 영향이 없거나 다른 기능이상이 없다면 수술시기를 미용적으로 고려하게 된다[5]. 수술방법은 선천성의 경우 눈꺼풀 올림근 기능이 약한 경우가 대부분이라 후천성 눈꺼풀처짐 수술방법과는 다르게 눈꺼풀 올림근 절제술이나 이마근 걸기술을 눈꺼풀 올림근 기능에 따라 적절하게 선택하여 수술하게 된다(Figure 2B,2C) [26].
후천성 눈꺼풀 이상
후천성 눈꺼풀 이상은 선천성 눈꺼풀 이상과는 달리 다양한 형태의 질환이 있는데 대부분 위치이상과 관련된 질환들이다. 눈꺼풀속말림, 눈꺼풀겉말림, 눈꺼풀처짐 등이 대표적이며 각각의 질환에서도 원인에 따라 여러 가지로 나뉘게 된다.
1. 눈꺼풀속말림(안검내반)
앞서 선천성 덧눈꺼풀 부분에서 설명한 바와 같이 대부분의 눈꺼풀속말림은 눈꺼풀 뒤층판의 이상으로 인해 눈꺼풀판 자체가 안구를 향해 속말림을 일으킨다. 흔한 원인으로는 퇴행성, 반흔성의 원인이 있다.
1) 퇴행 눈꺼풀속말림
퇴행 눈꺼풀속말림은 아래눈꺼풀에서만 발생하며, 나이 든 환자에서 주로 관찰된다(Figure 3A) [2]. 해부학적인 원인들 중에서 아래눈꺼풀 당김기의 약화 또는 부착부 파열이 퇴행 눈꺼풀속말림의 일차적인 원인으로 생각되고 있으며(Figure 3A) [2], 눈꺼풀의 수평이완 또한 중요한 원인으로 생각되고 있다[7]. 수술적인 치료방법에서 아래눈꺼풀당김기 재부착술은 아래눈꺼풀의 퇴행 눈꺼풀속말림의 교정을 위하여 가장 많이 이용되는 수술방법이다(Figure 3B) [28]. 이때 눈꺼풀의 수평이완이 있으면 과교정되어 눈꺼풀겉말림이 발생할 수 있으므로 이를 교정하는 눈꺼풀수평단축술을 시행하여야 눈꺼풀겉말림의 발생을 예방할 수 있다[9]. 눈꺼풀수평단축술로는 가쪽눈꺼풀판띠고정술이 많이 사용되고 있는데 이것은 가쪽 눈구석에서 아래눈꺼풀의 수평길이를 줄여주는 방법이다(Figure 3C) [210].
2) 반흔 눈꺼풀속말림
반흔 눈꺼풀속말림은 눈꺼풀 뒤판의 수직방향으로의 단축에 의하여 눈꺼풀테가 안쪽으로 말린 것이다(Figure 4A). 결막에 흉터를 일으키는 모든 질환이 반흔 속눈썹속말림의 원인이 될 수 있다. 반흔 눈꺼풀속말림의 수술은 눈꺼풀의 뒤층판의 수직길이를 늘려주는 것이다. 만약 뒤층판의 단축이 경미하거나 중간 정도인 경우에는 전층 눈꺼풀절개술과 눈꺼풀테회전술 또는 눈꺼풀판절개술과 눈꺼풀테회전술을 시행하며, 눈꺼풀 뒤층판의 반흔 수축이 심한 경우에는 반흔조직의 제거 및 점막이식을 이용한 뒤층판늘리기를 시행한다(Figure 4B) [211].
2. 눈꺼풀겉말림
눈꺼풀겉말림은 눈꺼풀테가 바깥으로 뒤집어진 것을 말하며, 대부분 아래눈꺼풀에 발생한다. 눈꺼풀겉말림은 퇴행성, 반흔성, 마비성, 선천성의 4가지 형태로 분류할 수 있다(Figure 5A) [212].
2) 반흔 눈꺼풀겉말림
반흔 눈꺼풀겉말림은 외상, 눈꺼풀수술 혹은 반흔 피부질환으로 인해 피부와 눈둘레근으로 이루어진 눈꺼풀 앞층판이 단축되어 발생한다. 특히 최근 들어 미용적으로 많이 시행되고 있는 아래눈꺼풀성형술 시 과도한 피부 및 눈둘레근 절제로 인한 경우가 많이 발생한다. 반흔 눈꺼풀겉말림은 반흔에 의한 눈꺼풀 앞층판의 수직 단축으로 발생하기 때문에 앞층판의 수직길이를 연장시켜 주는 수술이 필요하다. 눈꺼풀에 수직으로 존재하는 작은 피부흉터에 의한 경우에는 Z 성형술을 이용하여 피부 수직길이를 연장시켜 교정할 수 있다(Figure 5B). 그러나 피부흉터의 수축이 더 광범위하게 있다면 전층피부이식술로 부족한 눈꺼풀 앞층판을 보충해 주어야 한다(Figure 5C) [12].
3) 마비 눈꺼풀겉말림
마비 눈꺼풀겉말림은 얼굴신경마비에서와 같이 눈둘레근이 마비되어 아래눈꺼풀을 지지하지 못하는 경우에 발생하며, 이때는 같은 쪽의 얼굴마비와 눈썹처짐이 흔히 동반된다. 마비 눈꺼풀겉말림의 치료는 근본적으로 퇴행 눈꺼풀겉말림과 같지만 보통 더 많은 양의 수평단축이 필요하다[12].
3. 후천 눈꺼풀처짐
후천 눈꺼풀처짐의 원인은 널힘줄성, 신경성, 기계성, 외상성 등으로 다양하게 있으나 그 중 가장 흔한 형태에는 널힘줄성, 신경성 눈꺼풀처짐 등이 있다[14].
2) 신경성 눈꺼풀처짐
제3 뇌신경의 대뇌 핵에서부터 눈꺼풀올림근에 이르기까지의 신경경로 중 어느 부위를 침범하더라도 눈꺼풀처짐이 나타날 수 있다. 관련된 질환들은 수도 없이 많지만 비교적 흔한 질환들을 열거해 보면 혈관질환, 뇌내종양으로 인한 동안신경마비, 호르너증후군 등이 있다. 동안신경마비로 인한 눈꺼풀처짐의 경우 주된 증상은 비일치성 사시를 보이는 안구운동이상이며 치료는 이마근걸기술이나 눈꺼풀올림근널힘줄앞옮김술을 통해 교정이 가능하지만 안구운동이상이 해결되지 않으면 복시, 각막노출 등 합병증이 우려되므로 주의하여 수술을 시행한다. 호르너증후군으로 인한 눈꺼풀처짐의 경우 경도의 눈꺼풀처짐을 보이고 눈꺼풀올림근 기능도 정상이어서 퇴행성 눈꺼풀처짐과 구분하기 힘든 경우가 있지만, 병력, 축동, 무한증으로 구분할 수 있다. 치료는 대개 결막뮐러근절제술로 좋은 결과를 얻을 수 있다. 사진을 찍을 때나 중요한 사회적인 업무를 해야 할 때 phenylephrine (Neo-Synephrine) 희석용액이나 apraclonidine을 점안하여 일시적으로 눈꺼풀처짐을 호전시키기도 한다[14].
눈꺼풀 종양
눈꺼풀 종양은 크게 양성종양과 악성종양으로 구분되면 매우 다양한 질환들이 분포되어 있다. 이 중 본문에서는 성형안과 분야에서 주로 다루는 질환들만 알아보고자 한다.
1. 눈꺼풀 양성종양
1) 다래끼
다래끼는 마이봄샘이나 짜이스샘에 발생한 급성 세균감염이며 가장 흔한 감염균은 포도알균이다. 마이봄샘에 생기면 속다래끼, 짜이스샘에 생기면 겉다래끼라 한다. 겉다래끼는 속눈썹을 중심으로 염증이 발생하며 이때 속눈썹을 뽑으면 고름이 쉽게 배출되기도 한다. 대부분 저절로 호전되며 더운 찜질과 항생제 눈연고를 발라주어 치료한다. 드물게는 표재성 연조직염이나 농양으로 진행하기도 하며 이 경우 전신적 항생제와 수술로 절개 및 고름 배출을 해야 한다[16].
2) 콩다래끼
다래끼가 세균 감염으로 인해 생기는 반면, 콩다래끼는 마이봄샘의 입구가 막히면서 피지가 눈꺼풀판과 주위 연부 조직으로 분비되면서 급성 염증반응을 일으키는 비감염성 염증반응으로 흔히 동통과 홍반을 동반한다. 악성종양과 혼동되는 경우가 있으며 조직학적으로는 만성 지방육아종 염증의 소견을 보인다. 급성 염증기에는 항생제나 소염제 안약을 눈에 투여할 수도 있지만 콩다래끼를 완화시키는 효과는 크지 않다. 콩다래끼가 만성적으로 낭종을 형성하면 절개하여 내용물을 긁어내야 한다. 소량의 스테로이드 국소 주사로 병변이 소실되기도 하나 피부의 탈색소화를 일으킬 수 있으므로 주의해야 한다. 콩다래끼가 전형적이지 않거나 재발하여 악성병변이 의심될 때는 반드시 조직병리검사를 해야한다[16].
3) 모반세포성 모반
모반세포성 모반은 생활주기를 갖는다. 모반은 출생 시에는 대개 나타나지 않으며, 유년기에 작은 원형 또는 난원형의 밝은 갈색의 반으로 나타난다. 사춘기 때 더욱 진행하여 편평한 갈색의 모반, 즉 십대모반은 이음부모반으로 알려져 있다. 시간이 경과하면서 색깔은 그대로 유지되면서 돔형태로 진행한 중년모반은 복합모반이다(Figure 7A) [2]. 노년기에 접어들면 모반의 색깔이 옅어져서 밝은 갈색이나 피부색과 같아지며 이러한 노년모반은 진피내모반이다(Figure 7B) [2]. 모반은 나이가 들어감에 따라 피부의 표층에 서 심층부로 이동한다. 이음부모반은 표피와 진피의 경계에, 복합모반은 표피와 진피에 걸쳐 위치하며 진피내모반은 진피층에 위치한다. 대부분의 모반은 치료가 필요하지 않으나 색깔이나 모양의 급격한 변화가 있으면 펀치생검을 시행하며, 미용적 목적으로 제거할 경우에는 표층생검으로 충분하다[17].
2. 눈꺼풀 악성종양
1) 바닥세포암
국내에서는 35–45%의 빈도로 보고되어 피지샘암과 발생빈도가 비슷하나, 서양인에서는 90% 이상을 차지하는 가장 흔한 눈꺼풀 악성종양이다(Figure 8) [2]. 편평세포암과 더불어 바닥세포암은 자외선 또는 광선 손상과 연관이 있다. 햇빛에 노출되었을 때 화상을 쉽게 입는 흰색 피부에서 더 흔히 발생하며 중년에서 아래눈꺼풀(50–60%), 안쪽눈구석 부위(25–30%)의 순으로 많이 발생한다. 주변조직으로 침윤되어 퍼지지만 원격전이는 드물다. 안쪽눈구석 근처에 생길 때는 안와, 안구, 눈물기관을 침범할 수 있다. 바닥세포암은 종양의 경계가 확실히 구분되고 국소적인 경우 냉동치료, 방사선 치료, 절제수술 등으로 완치가 가능하다. 특히 안와나 뼈로의 침범이 없는 직경 20 mm 이하의 바닥세포암은 95% 이상에서 완치가 가능하다. 그러나 크기가 20 mm 이상이거나 주위 뼈로의 침범이 있는 경우는 병용치료를 하더라도 완치율은 약 50% 정도이다. 원격 전이는 1% 미만으로 매우 드물다[18].
2) 편평세포암
편평세포암은 바닥세포암과 모양이 비슷하여 임상적으로 감별이 힘들다. 노년층에서 이전에 햇빛에 의한 손상을 많이 받은 피부에서 흔히 발생하며 아래눈꺼풀에 더 많이 발생한다. 편평세포암 환자에서는 얇아진 피부, 깊은 피부주름이나 전반적인 모세혈관확장, 색소성 반점 등 피부의 광선손상 소견이 관찰된다(Figure 9) [2]. 바닥세포암에 비해 더 침습하는 성향을 가지고 바닥세포암에서 잘 나타나지 않는 신경초를 따라 침범이 일어날 수 있다.
편평세포암은 바닥세포암보다 종양의 경계가 분명하지 않은 경향을 보이고 종양이 전체적으로 균일하게 커지기 보다는 가는 세포가닥으로 혹은 신경초를 통해 확산되므로 바닥세포암에 비해 더 크게 절제해야 한다. 눈꺼풀 편평세포암에서 국소 림프절 전이의 위험은 약 20–30%로 보고되고 있으므로 고위험군에서는 감시림프절에 대한 생검을 권유한다. 편평세포암으로 인한 사망률은 약 15%로 보고되고 있다[19].
3) 피지샘암
눈꺼풀 피부부속기관에서 발생하는 대표적인 악성종양으로 눈꺼풀 피지샘에서 발생하며 서양인에서 눈꺼풀 악성종양의 1–5%를 차지한다고 알려져 있으나 국내에서는 30–40%의 높은 발생빈도가 보고되어 바닥세포암과 거의 비슷한 빈도로 나타난다(Figure 10) [2]. 특히 눈꺼풀은 마이봄샘과 짜이스샘과 같은 특화된 피지샘으로 인하여 신체 다른 부위에서보다 피지샘암의 발병이 흔하다. 여자에서 더 호발하며 아래눈꺼풀에 비해 위눈꺼풀에 두 배 이상의 발병률을 보이는데 이는 위눈꺼풀판에 마이봄샘이 더 많기 때문으로 생각된다. 오래 지속되는 콩다래끼, 만성 눈꺼풀테결막염, 각막염 또는 상윤부각결막염 등과 같이 다양한 양상으로 나타나므로 가면증후군으로 불리기도 한다. 그러므로 치료에 반응하지 않는 만성 눈꺼풀테결막염이나 만성 재발성 콩다래끼 등이 있을 때는 조직생검을 하여 피지샘암을 감별 진단하여야 한다.
수술 전 여러 부위에서 조직생검을 시행하여 파제트병모양 확산의 침범 범위를 확인하여 수술계획을 세운다. 종양 경계부에서 정상 조직 5–6 mm를 포함하여 모두 절제한다. 파제트병모양 확산이 있을 경우 절제면에 대한 동결절편으로는 검사가 부정확하므로 반드시 영구절편을 이용한 병리조직 검사를 시행하여 절제면에 종양세포가 없음을 확인한 후 2차로 눈꺼풀재건술을 하도록 권장하기도 한다. 국소 림프절전이가 있을 때는 림프절 절제술을 해야 한다. 증상발현 기간이 6개월 이하이면 종양으로 인한 사망률이 14%, 6개월 이상이면 38%로 보고되어 있으나 국내보고는 아직 없는 실정이다. 또한 종양의 크기가 직경 1 cm 이하이면 18%, 2 cm 이상이면 60%의 사망률을 보이고 동시에 위, 아래눈꺼풀에 모두 발생하면 83%의 사망률을 보인다고 한다[20].
결론
이상에서 성형안과에서 주로 치료하는 다양한 눈꺼풀 질환들을 대해 알아보았다. 눈꺼풀은 단순 피부조직만 있는 것이 아니고 여러가지 부속기들이 좁은 공간에 밀집되어 있고 각각의 구조물들은 안구를 지지하거나 보호하는 중요한 역할을 한다. 따라서 각각의 부속기나 구조물에서 나타날 수 있는 질환들은 생각보다 매우 광범위하고 복잡한 편이다. 따라서 성형안과적으로 눈꺼풀에 발생하는 다양한 질환들을 잘 치료하기 위해서는 기본적인 해부학적인 이해와 더불어 이러한 해부학적인 구조물들이 안구에 어떤 영향을 미칠 수 있는지 정확한 상호관계를 이해하고 이에 맞추어 다각적이고 유기적인 치료를 해야 눈꺼풀 질환들을 정확하고 효과적으로 치료할 수 있겠다.
Peer Reviewers' Commentary
본 논문은 모든 임상과 의사들이 전문 분야에 상관없이 쉽게 읽을 수 있도록 눈꺼풀 질환을 체계적으로 분류하여 소개하고 있다. 선천적 질환과 후천적인 눈꺼풀 질환은 종류와 기전이 다르고, 치료 수술법도 다르다. 눈꺼풀에 악성 종양이 발생한다는 것이 일반인뿐만 아니라 안과 의사가 아닌 의료인에게도 생소할 수 있는데 본 논문은 전반적인 눈꺼풀 종양을 소개하며 흔한 암종에 대해서도 함께 소개하고 있어 눈꺼풀 질환에 대한 전반적인 이해를 돕는데 꼭 필요한 논문이라고 하겠다.
[정리: 편집위원회]
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