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서론
“몸이 천 냥이면 눈이 구백 냥”이라는 말이 있듯이 안과는 감각기 중에서도 매우 중요한 눈을 다루는 과이다. 일반적으로 안과에서는 눈, 즉 안구에 이상이 있는 경우만을 치료하는 것으로 생각하는 경우가 많다. 그러나 눈 주위에는 안구를 보호하고 그 기능을 제대로 유지하기 위한 부속 조직과 기관들이 있는데, 그것이 바로 눈꺼풀, 눈물기관, 안와이다. 여기에 이상이 생기면 불편감이 생기고, 안구의 기능이 원활해지지 않거나 미용적인 면에서도 문제가 생길 수 있는데, 성형안과는 이런 눈 주위 조직과 부속기관의 이상으로 인한 기능적, 미용적 문제점을 진단하고 치료하는 안과 내의 중요한 세부 전문 분야이다. 과거에도 이러한 눈 부속기의 질환을 가진 환자들은 매우 많았으나, 질환이 시력과 직접적 관계가 없다고 잘못 여겨진 면이 있어 소홀히 취급되고 치료도 비전문적인 수준에 머물러 있었다. 그러나 최근에는 삶의 질 향상과 건강에 대한 관심이 높아지고 이러한 질환을 가진 환자들의 치료에 대한 욕구와 기대치가 높아져 안과 내에서도 이 분야에 대한 중요성이 커지고 전문적인 수련과정을 거친 많은 성형안과 전문의가 배출되고 있다. 각막, 백내장, 녹내장, 망막, 사시 등에 비해 성형안과는 아직 잘 알려지지 않은 생소한 분야이지만 다루는 질환은 매우 다양하다. 저자는 본 장에서 안과 외래에 내원하는 가장 흔하고 주요한 성형안과질환들을 위주로 간략한 소개를 하고자 한다.
성형안과에서 다루는 주요 질환
1. 눈꺼풀의 질환
1) 덧눈꺼풀, 부안검
주로 유·소아에서 많이 나타나며, 아래 또는 위눈꺼풀이 안쪽으로 말려들어가 속눈썹이 각막을 찌르게 된다(Figure 1). 증상은 자주 비비고 충혈되며, 강한 불빛이나 햇빛을 싫어하고 눈물을 자주 흘리고 눈곱도 많이 끼게 되는데 치료를 하지 않고 방치할 경우 각막염이나 결막염, 난시 등을 유발할 수 있다. 눈썹을 뽑는 것은 임시방편적인 치료방법으로 고통이 심하며, 근본적인 치료방법은 수술로써 안으로 말려 들어간 아래눈꺼풀을 속눈썹 바로 아래에서 적당한 폭으로 절제해 내고 봉합해 주거나 위눈꺼풀에 쌍꺼풀을 만들어 주는 것이다.
3) 안검하수
눈꺼풀올림근의 힘이 약해서 위눈꺼풀이 잘 안떠지고 처져 있는 상태를 말하며, 크게 선천성 안검하수와 후천성 안검하수로 나눌 수 있다.
(1) 선천성 안검하수
환자들은 출생 시부터 눈꺼풀올림근이 제대로 발달되지 못하여 위눈꺼풀을 잘 뜨지 못하며, 양쪽 또는 한쪽 눈에 발생한다. 처진 위눈꺼풀이 동공을 가릴 정도로 많이 내려 오게 되면 환자는 사물을 보기 위하여 턱을 위로 치켜 들며, 장기간 방치할 경우 목 근육의 이상이나 시력 발달에 영향을 주어 약시가 올 수 있다. 안검하수의 정도가 심하지 않은 경우에는 즉, 처진 눈꺼풀이 동공을 가리지 않아 시력발달에 지장이 없는 경우에는 3세 이후로 천천히 수술을 해도 되나 안검하수가 심해 시력발달에 지장이 있는 경우에는 그 이전에 조기에 수술을 시행하는 것이 좋다(Figure 4) [12].
(2) 후천성 안검하수
대부분의 원인은 노인성, 퇴행성 변화이며, 외상, 중증 근무력증, 눈꺼풀올림근 지배신경 마비 등도 원인이 될 수 있다. 환자는 처진 위눈꺼풀이 시야를 가리므로 답답함과 피곤함을 호소하며, 이마의 근육을 써서 눈꺼풀을 들어 올리려고 하기 때문에 눈썹이 위로 올라가고 이마에 주름살이 많이 잡혀 있는 모습을 보인다. 중증 근무력증의 경우 약물로 치료하지만, 그 외 대부분의 경우는 수술로 치료한다. 수술방법으로는 눈꺼풀올림근의 기능이 거의 없는 경우 이마근육을 이용한 전두근걸기술을 사용하며, 눈꺼풀올림근의 기능이 어느 정도 남아있는 경우 눈꺼풀올림근절제술을 시행하여 위눈꺼풀을 들어 올린다 (Figure 5).
4) 안검피부이완증
나이가 들면서 위눈꺼풀의 피부가 늘어지면 시야가 가려져 불편하고, 특히 여름철에 땀이 많이 나고 겨울철에 눈물이 많이 나게 되면 눈꺼풀 가장자리의 피부가 겹쳐져 짓무르고 염증이 생길 수 있다. 안검하수와의 감별점은 피부의 늘어짐만 있고 위눈꺼풀의 처짐은 없다는 것이다. 이런 경우 늘어진 피부를 간단히 절제하면 쌍꺼풀이 만들어지고 불편한 여러 증상이 호전될 수 있다(Figure 6). 또한 불거져 나온 눈꺼풀 지방 때문에 눈이 무겁고 미용적으로도 안 좋아 보일 경우 지방제거술을 같이 시행하기도 한다.
5) 눈꺼풀 종양
눈꺼풀 주위에는 점을 비롯한 여러가지 형태의 양성종양 및 바닥세포암이나 피지샘암, 편평세포암, 악성흑색종과 같은 악성종양이 생길 수 있다. 이러한 종양이 심상치 않을 경우 악성 여부를 감별하고, 미용적 문제를 해결하기 위해 수술적 제거와 조직검사를 시행하여야 한다. 악성종양 중 가장 흔한 것은 바닥세포암으로 아래눈꺼풀에서 호발하는데, 자외선 노출과 관련 있고, 매우 천천히 자라며, 원격전이는 드물어 조기에 발견하여 치료하면 예후는 양호하다(Figure 7A). 편평세포암도 아래눈꺼풀에서 호발하고 자외선 노출과 관련 있으며, 바닥세포암과 비슷하나, 더 침습하는 성향을 가진다(Figure 7B). 피지샘암은 마이봄샘이 많은 위눈꺼풀에 호발하며, 눈꺼풀테나 안쪽 눈꺼풀판에 노란 종괴 등의 모습으로 종종 발견되고, 잘 낫지 않는 눈꺼풀테결막염이나 콩다래끼로 오인되기도 한다. 매우 침습적인 종양으로 림프절과 원격 전이를 일으키므로 초기에 근치적 절제술을 하는 것이 좋다(Figure 7C). 악성흑색종은 점과 달리 불규칙한 색소성 병변을 보이는 경우가 많고, 두께가 3.5 mm 이상인 경우 8년 생존율은 40% 미만일 정도로 림프절과 원격 전이가 흔하므로 전신검사가 꼭 필요하다(Figure 7D) [3456].
6) 본태 눈꺼풀경련
환자들은 명확한 원인이 없이 눈을 감는 근육이 불수의적으로 수축하여 눈을 자주 깜박거리고 뜨기가 힘들어지게된다. 대개 눈깜박임과 관련된 중추신경 회로의 장애가 원인인 것으로 여겨지나 명확하게 밝혀진 바는 없다[789]. 여자에서 3배 정도 더 많이 발생하며, 안구건조증, 밝은 빛, 스트레스, 피로, 운전, 독서 등이 증상을 악화시키는 인자가 될 수 있다. 있다. 처음에는 눈꺼풀이 간혹 떨리는 증상으로 시작되다가 깜박임이 심해지고 눈을 강제로 벌리지 않으면 아예 못 뜨는 경우로 까지 악화되기도 한다. 현재 치료방법으로 가장 효과적이고 널리 쓰이는 것은 눈꺼풀 주위에 보툴리늄 독소 A를 주기적으로 주사하는 것이며, 효과는 약 3–4개월간 지속된다.
2. 눈물배출계의 질환(눈물흘림증, 유루증)
생활하다 보면 주변에서 눈물이 많이 고이거나 흘러 수시로 닦아 내고 불편함을 호소하는 사람들을 종종 볼 수 있다. 이러한 유루증은 다른 사람들과 대면하거나, 책이나 신문을 보고, TV를 시청할 때 또는 사무를 보거나, 음식을 만들고 식사를 할 때, 또는 실외에서 산책이나 운동을 하는 모든 경우에 불편함을 일으킨다. 눈물샘에서 생성된 눈물은 눈의 표면을 적시고 눈물점, 눈물소관, 눈물주머니, 코눈물길 등의 눈물배출계를 통해 코로 배출된다. 이러한 눈물배출계 경로 중 어느 한 부분에서 문제가 생기면 눈물이 빠져 나가지 못하고 유루증이 생기게 된다. 그 밖에 안구건조증이 심해 반사눈물분비가 많을 경우, 안검내반으로 속눈썹이 눈을 찔러 자극하거나 안면신경마비 등으로 눈꺼풀이 잘 감기지 않고 바깥쪽으로 뒤집어져 있는 경우, 심한 눈병을 앓고 난 후 눈물점이나 눈물소관에 협착이 생긴 경우, 그리고 안구건조증 치료를 위하여 눈물점 마개를 삽입한 후 눈물소관에 염증과 부작용이 생긴 경우에도 유루증이 생길 수 있다.
2) 후천 원발성 코눈물길폐쇄
성인에서 노화나 코속의 염증 등으로 또는 특별한 원인 없이 코눈물길이 좁아지거나 막혀 눈물이 나는 경우로, 특히 여성에게서 많은데, 약물치료나 탐침 등으로 단순히 코눈물길을 뚫어주는 것 만으로는 해결이 되지 않고 수술을 해야 한다. 수술은 좁아진 코눈물길을 넓히기 위하여 실리콘관삽입술을 시행하거나 완전히 막힌 코눈물길을 우회하는 새로운 통로를 비강 내로 만들어 주는 누낭비강문합술을 시행한다.
3) 급성 눈물주머니염
눈물길폐쇄 환자에서 빠져 나가지 못한 눈물이 고여 있는 눈물주머니에 균이 감염될 경우 안쪽 눈구석에 발적과 부종, 종창이 생길 수 있다(Figure 9). 일단 약물치료나 배농 등으로 염증을 가라 앉힌 후 추후 근본적인 치료로 누낭비강문합술을 시행한다.
4) 만성 눈물주머니염
안쪽 눈구석 부위에 급성 발적이나 부종, 종창 등의 증상은 없으나, 눈곱과 분비물이 지속적으로 나오는 경우로 근본적인 치료는 누낭비강문합술이다(Figure 10).
5) 눈물소관염
대개 눈물점 부위가 부어 있고 발적되어 있으며, 고름이 눈물점에서 계속 나오는 경우로 안약 점안으로 잘 호전되지 않는 결막염이나 눈물주머니염으로 많이 오인된다(Figure 11A). 원인균은 주로 Actinomyces israelli이며, 눈물소관 내에 결석같은 sulfur granule을 형성한다(Figure 11B). 치료는 눈물소관 내 결석을 제거하는 것이 최우선이며, 압박으로 배출시키거나 눈물점이나 눈물소관 절개 후 큐렛으로 긁어내고 항생제 연고와 안약을 사용한다.
3. 안와의 질환
1) 안와골절
안와의 입구보다 큰 물체로 충격을 받게 되면 안와 내의 압력이 순간적으로 급격히 증가되어 얇은 안와 하벽이나 내벽이 바깥 쪽으로 골절된다. 이렇게 골절된 뼈 사이에 외안근이나 눈 주위 조직이 끼이면 안구운동장애로 복시, 사시 등이 생길 수 있으며, 골절 부위로 안와 지방조직이 탈출하여 안구함몰이 생기거나 안와 바닥의 하안와 신경 손상으로 뺨이나 잇몸 부위에 감각이상 등의 증상이 나타날 수 있다. 전산화 단층촬영으로 진단하며(Figure 12), 광범위한 골절, 안구운동장애, 복시, 심한 안구함몰 등이 있으면 수술을 해야 한다.
2) 안와의 염증질환
(1) 안와연조직염
주로 인접 부비동에서 안와로의 Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae 등의 세균감염이 원인이며[1213], 눈꺼풀 부종, 발적, 발열감, 결막부종과 충혈, 통증 등이 주증상이다(Figure 13). 안와사이막 앞연조직염에서는 안구돌출 증상은 나타나지 않지만, 염증이 안구 뒤쪽으로 파급되거나 골막하 농양이 생길 경우 안구운동장애, 색각이상, 시력저하, 구심동공장애 같은 시신경 기능이상이 나타날 수 있다. 치료는 2, 3세대 세팔로스포린계 항생제를 전신적으로 투여하며, 농양이 생긴 경우에는 즉시 배농술을 시행하도록 한다.
(2) 특발안와염과 거짓종양
주증상은 안구돌출, 눈꺼풀 부종과 발적, 안와통증 등이며, 특별한 전신적, 국소적 원인을 찾을 수 없는 안와 내 염증성 종괴나 침윤이 안와 컴퓨터단층촬영이나 자기공명영상촬영에 나타난다(Figure 14). 배제적 진단으로 진단하며, 조직검사에서 다양한 염증세포의 침윤이 관찰된다. 가장 주된 치료방법은 부신피질호르몬제의 전신투여이며, 그 외 방사선치료나 면역억제제 등이 사용되기도 한다.
3) 안와종양
(1) 안와림프종
림프종은 성인에서 가장 흔한 안와종양으로 서서히 진행하는 경도의 안구돌출이 특징적이며, 결막에 발생하는 경우 분홍색의 salmon patches를 보이고(Figure 15), 눈물샘에서도 자주 발생한다. 전신질환과 연관되어 있는 경우가 있으므로 혈액종양내과로 의뢰하여 전신검사를 하여야 하며, 영상학적검사에서는 양성림프증식증과 구별이 안되므로 생검을 통하여 병리조직학적으로 확진한다. 림프종은 경계가 불분명하게 주변조직을 침윤하므로 완전절제가 어려워 방사선치료를 우선적으로 하며, 특히 점막관련림프조직 림프종의 경우에는 국소 방사선치료에 반응이 좋다.
(2) 유피낭종
주로 소아에 흔하고, 경계가 명확한 양성종양으로 낭 내부는 첩모, 피지 등으로 차 있다. 수술 시 낭을 터지지 않게 잘 박리하여 완전 제거하는 것이 중요하다(Figure 16).
(3) 안와해면혈관종
성인에서 가장 흔한 양성 안와종양으로 수 개월에서 수 년에 걸쳐 진행하는 안구돌출이 특징이다. 종양의 경계가 명확하며, 대개 외안근 원추 내(intraconal)에서 많이 발생하는데, 종양이 너무 크면 시신경이나 안구를 압박하여 시력이나 시야 감소가 올 수 있으므로 수술적으로 제거한다(Figure 17).
(4) 눈물샘종양
주로 위눈꺼풀의 외측에서 종괴가 만져지기도 하나 눈물샘오목에서 종괴가 안와 뒤 쪽으로 커질 경우 안구가 내측 하방으로 편위되거나 돌출된다. 눈물샘의 양성종양으로는 다형샘종이 가장 흔하고(Figure 18), 악성종양으로는 샘낭암종이 흔한데, 악성종양은 양성종양과는 달리 경계가 불분명하고, 주변 골파괴와 석회화 소견이 관찰되기도 한다. 치료는 수술적 제거인데, 다형샘종은 생검없이 종양을 터트리지 않고 완전절제 해야만 추후의 악성 변화를 막을 수 있다. 악성종양일 경우 주변 안와 뼈의 광범위 절제와 안와내용물제거술을 시행한 후 방사선치료와 항암화학요법을 병행하기도 하나 재발과 전이가 많고, 생존율도 대체로 불량한 편이다.
4) 갑상샘눈병증
갑상샘눈병증(Graves' disease)은 일종의 자가면역질환으로 염증세포가 외안근과 안와조직에 침윤되고, hyaluronic acid가 안와지방조직과 외안근섬유에 축척되어 부종과 비대를 일으키고, 이후에는 콜라겐이 침착된 외안근의 섬유화가 이루어지게 되는 것이 병리이다[6141516]. 여자에 더 호발하나, 중증눈병증의 발생은 남자에 더 많은 것으로 알려져 있으며[1516], 갑상샘기능항진증에 동반되는 경우가 대부분이지만 정상이나 기능저하증에서도 드물게 발생한다. 흡연은 가장 중요한 악화 인자로서 반드시 금연하여야 하며, 갑상샘기능의 내과적인 관리도 중요하다. 임상증상으로 안구돌출과 눈꺼풀 뒤당김이 가장 흔하며, 안구운동장애나 사시, 복시 등의 증상도 많이 동반된다(Figure 19A). 감상샘눈병증이 악화될 경우 압박시신경병증이 전체 환자의 약 2.5–5%에서 발생하며[1718], 시력에 영향을 줄 수 있다. 영상학적 검사에서 외안근의 건을 제외한 배 부위가 방추형으로 비대해 진 것이 특징적 소견이며(Figure 19B), 특히 하직근과 내직근이 가장 많이 침범된다. 그 외 눈물샘의 비대와 안와첨부의 crowding 소견도 관찰될 수 있다. 현재 내과적 치료로는 급성, 활동기에 스테로이드 투여가 가장 널리 사용되고 있으며, 이에 반응이 없을 시 방사선치료나 면역억제제 등을 사용하기도 한다. 수술적 치료로 심한 안구돌출에 대해 안와감압술을 시행할 수 있는데, 염증성 시기가 지나고 최소 6개월 이상 진행이 없이 안정된 경우에 시행한다. 이후 사시나 눈꺼풀뒤당김에 대한 수술을 순차적으로 할 수 있다.
결론
이상에서 간략하지만 성형안과에서 다루는 눈 부속기관들의 주요 질환들을 살펴 보았다. 안구 자체의 질환이 아니기에 이들 질환의 대부분은 시력과 직접적 연관이 없는 것처럼 여겨질 수도 있다. 그러나 본 논문에서 소개한 바와 같이 이러한 질환들에 대해 제대로 된 치료를 받지 않을 경우 정상적 시기능에 큰 장애를 줄 수도 있다는 점을 주지하여야 할 것이고, 그간 생소하게 여겨졌던 성형안과 분야의 중요성이 그만큼 크다 하겠다.
Peer Reviewers' Commentary
흔히 안과에서 다루는 질환으로 백내장이나 망막, 사시, 녹내장과 같은 분야는 많이 인지되어 있다. 본 논문은 다른 분야에 비해 생소한 성형안과 분야에 대해 총 망라하여 간략하게 소개하는 논문이다. 간결하지만 중요한 성형안과 영역에 속하는 각 질환들을 세분하여 질환 소개, 진단 방법 및 치료가 소개되어 있다. 증례사진을 통해 타 분야를 전공하는 선생님들도 본 논문에 수록된 질환을 쉽게 인지하여 진료에 도움을 줄 수 있어 향후 성형안과 분야와의 협진을 통해 환자 치료의 질을 높일 수 있을 것으로 기대한다.
[정리: 편집위원회]
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