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서론
국가암정보센터의 자료에 따르면, 2013년 현재 갑상선암은 우리나라에서 가장 발생률이 높은 암이며, 매년 빠른 증가추세를 보이고 있다. 여성에서 더 많이 발생하여 여성의 전체 암의 30.5%를 차지하며, 남성에서 역시 7.4%로 여섯 번째 흔한 암이다[1]. 최근 갑상선암 검진의 효용에 대한 논란이 있으나, 이는 이득과 해를 판단할 수 있는 근거가 아직 불충분하다는 'I statement' 에 해당하며[2], 많은 문헌에서 조기 적극적 치료를 권하고[3], 조기 수술적 치료가 재발을 감소시키는 등을 고려하여[4], 갑상선암 조기발견과 치료는 여전히 중요하다고 볼 수 있다.
갑상선암은 발생률이 높은 데 비해 생존율 역시 높아, 특히 생존자 관리가 중요한 암이다. 최근 국내 연구에 의하면, 갑상선암으로 인한 5년 암사망률은 0.2%에 그쳤으며 이전과 비교하여 점점 낮아지는 추세에 있었다[5]. 갑상선암을 겪은 후 생존하고 있는 갑상선암 생존자는 2012년 현재 258,795명으로 전체 암 생존자 1,234,879명의 21% 가량을 차지하였다[6].
한편, 높은 생존율로 인해 갑상선암 경험자의 건강관리는 간과되기 쉬우나, 갑상선암의 치료 경험 및 일부 장기 후유증은 갑상선암 생존자의 삶의 질 등에 영향을 미칠 수 있어, 여러 연구에서 갑상선암 생존자는 정상 대조군과 비교하여 피로감의 정도가 유의미하게 높았고[78], 높은 수준의 우울과 불안을 보였다[910]. 또한 갑상선암 수술 후 목소리 변화, 마취 부작용 등에 대한 걱정을 호소하였다[11].
따라서 증가하는 갑상선암 생존자에 대한 장기적 관리의 필요성이 높으며, 이는 일반적 암 생존자 관리에 더하여 갑상선암 치료 후 발생할 수 있는 문제에 대한 관리를 포함한다. 본고에서는 갑상선암의 일반적 치료과정과 이로 인해 발생할 수 있는 장기적 문제를 짚어보고 이를 고려한 갑상선암 생존자의 장기 관리방안을 모색해보고자 한다.
갑상선암 치료의 이해
2. 갑상선분화암의 치료
갑상선분화암의 초치료는 기본적으로 수술이다. 수술에는 갑상선엽절제술, 갑상선근전절제술(약 1 g의 갑상선 조직만을 남기고 그 외 모든 갑상선을 제거하는 것), 갑상선전절제술이 있다. 1 cm 이상의 갑상선암 환자들에서는 전절제술이나 근전절제술을 시행하며, 단일병소이고 크기가 1 cm 미만으로 작고, 갑상선 내 국한되어 있으며, 림프절 전이가 없는 저위험군에서는 엽절제술을 고려할 수 있다. 림프절 전이가 명백한 경우 림프절절제술을 시행하며, 림프절 전이가 명백하지 않더라도 주변 조직을 침범한 T3 혹은 T4 병변이 의심되는 경우에는 예방적 림프절절제술을 고려할 수 있다.
재발의 위험에 따라 환자를 저위험군, 중간위험군, 고위험군으로 나누는데 그 분류기준은 다음과 같다[3]. 저위험군은 1) 국소 또는 원격 전이가 없고, 2) 수술로 육안적 병소가 모두 제거되었으며, 3) 주위 조직으로의 침윤이 없고, 4) 나쁜 예후를 갖는 조직형(키큰세포 변이종, 원주형세포 변이종, 미만성 경화 변이종, 고형 변이종)이 아니며, 5) 방사성요오드 잔여갑상선제거술 이후에 시행한 첫 번째 치료 후 전신스캔에서 갑상선 부위 외에는 섭취가 없는 경우이다.
중간위험군은 1) 수술 후 병리조직검사에서 갑상선 주위 연조직으로 현미경적 침윤 소견이 있거나, 2) 중앙 림프절의 전이가 있거나, 첫 번째 방사성요오드 잔여갑상선제거술 후 전신스캔에서 갑상선 부위 이외의 섭취가 있는 경우, 3) 원발 종양이 나쁜 예후를 갖는 조직형이거나, 혈관 침범 소견이 있는 경우이다.
고위험군은 1) 종양이 육안적으로 주위 조직을 침범하였거나, 2) 종양을 완전히 제거하지 못하였거나, 3) 원격전이가 있는 경우 또는 4) 방사성요오드 전신스캔 소견에 비하여 혈중 thyroglobulin 농도가 높은 경우이다.
종양의 크기가 1 cm 이상이거나, 1 cm 미만이나 병소가 여러 개이거나 중간 또는 고위험군인 경우 수술 후 방사성요오드 잔여갑상선제거술을 권장하고 있다. 수술 후 고용량의 갑상선호르몬제를 투여하여 갑상선자극호르몬(thyroidstimulating hormone, TSH)을 억제하는 갑상선호르몬 억제치료를 통해 재발률을 감소시킬 수 있는데 이는 갑상선분화암이 세포막에 TSH 수용체를 가지고 있기 때문이다. 이 때, 초기 TSH 억제치료를 위한 혈청 TSH 농도는 고위험군과 중간위험군은 0.10 mU/L 미만, 저위험군은 0.10-0.50 mU/L를 권장한다[3].
갑상선암 경험자의 원발암에 대한 추적관찰
전절제술 또는 근전절제술과 방사선요오드 잔여갑상선 제거술을 받은 갑상선분화암 환자의 추적에서 혈청 thyroglobulin를 초치료 후 6-12개월 간격으로 측정하며, 이때 항 thyroglobulin 항체가 있으면 thyroglobulin의 농도가 실제보다 낮게 측정되는 점을 고려하여 같이 측정하도록 한다. 근전절제술 미만의 수술을 받은 경우에도 thyroglobulin 검사가 도움이 될 수 있으며, 재발 병소를 암시하는 기준치는 알려져 있지 않으나 시간에 따라 증가하는 경우 재발을 의미할 수 있다. 이후 갑상선 기능검사와 thyroglobulin, 목 초음파검사를 매년 시행하며 5년이 지나면 위험도에 따라 목 초음파의 간격을 늘릴 수 있다[3]. 장기 추적단계에서의 갑상선호르몬 억제치료에 있어서는 고위험군은 수술 후 5-10년 동안 TSH 농도를 0.1-0.5 mU/L로, 저위험군은 0.3-2 mU/L로 유지할 것을 권고한다[3]. 장기간의 갑상선호르몬 억제치료가 심혈관계질환 및 골밀도 감소 등의 위험을 높일 수 있다고 제시되고 있으나, 수술 후 5-10년 기간의 억제 치료 이후[3], TSH 농도를 어느 정도로 유지할 지에 대해서는 현재까지 정립되어 있지 않다.
갑상선암 경험자의 이차암에 대한 예방과 검진
암 병력이 있는 사람은 새로운 암을 겪을 위험이 더 높아지며 이는 암을 겪은 사람이 가지고 있는 유전적 성향, 환경요인 및 이전 암 치료의 영향 등에 의한 것으로 여겨진다. 이렇게 새롭게 발생한 암을 이차암이라 하며 이는 전이나 재발과 구분되는 개념이다. 우리나라에서는 아직 이차암에 관련된 공식 통계가 부족한 상태이나, 미국에서 이루어진 연구로 보면 암생존자의 이차암 발생률은 일반인보다 약 1.14배 정도 더 높아지는 것으로 나타났다[15]. 갑상선암 생존자에서 특히 위험도가 높은 이차암은 여성에서는 유방암, 남성에서는 전립선암이었다[15]. 따라서 갑상선암 생존자를 포함, 암 생존자 관리에 있어 이차암 검진은 중요한 요소이다. 그러나 현재까지 암 생존자에서 암 검진을 얼마나 더 일찍, 자주 받아야 할 지는 충분히 연구되지 않은 상태로, 국가암검진권고안 등을 바탕으로 하여 적어도 일반 인구집단에 권고되는 수준의 암 검진을 정기적으로 받는 것이 필요하고, 흡연 등 환자 별 위험 요인을 고려한 검진이 권고된다.
갑상선암 경험자의 후기 합병증 관리
1. 음성변화
음성 변화는 갑상선암 수술 후 환자들이 가장 많이 호소하는 증상 중 하나로, 회귀후두신경이 수술 중에 손상 받는 것이 대표적 원인이며 신경 손상 없이도 기관과 기관주위 유착 등이 원인이 될 수 있다. 쉰 목소리가 나거나 물을 마실 때 사래가 들리는 것이 흔한 증상이다. 일시적 음성 변화는 수술 후 87%까지도 보고되나[16], 수개월 사이에 대부분 저절로 호전되며 장기적으로 남는 경우는 전절제술의 경우 1-2% 정도로 알려져 있다[1718]. 음성 재활 치료나 성대 주변 근육의 유착을 완화해 주는 경부운동 등이 도움이 된다[19]. 장기간 음성이 회복되지 않는다면 후두성형술을 통한 성대 재배열 등을 고려할 수 있다[20].
3. 저칼슘혈증
갑상선절제술 후 저칼슘혈증은 수술 중의 직접적인 부갑상선 손상, 혈류차단 등이 원인이다. 대부분 수개월 내 부갑상선의 기능이 회복되면서 정상화 되나, 영구적 저칼슘혈증이 될 수도 있다. 빈도는 연구에 따라 다르나 국내 한 기관에서는 1.5%로 보고한 바 있으며[21], 높은 병기가 위험인자로 나타났다. 부갑상선호르몬은 뼈에서 칼슘을 재흡수하고 신장의 근위세뇨관에서 칼슘의 재흡수를 촉진하는 기능을 하는데 이 두 기능이 작용하지 않으므로 경구 칼슘 제재를 통해 혈중 칼슘 농도를 유지하게 된다. 경구 제재는 탄산칼슘으로 하루 1-2 g 3회 투약이 기본이다. 또한 장에서 칼슘의 흡수를 도와주는 비타민 D의 역할이 중요하므로 병용을 고려한다.
4. 가임 능력
갑상선암은 남녀 모두에서 15-34세 가임기 연령층에서 발생하는 암종 중 가장 흔한 암으로[1], 방사선요오드 잔여 갑상선제거술 등의 치료 후 가임 능력 유지 여부는 특히 젊은 환자에게 중요한 문제가 된다. 남성에서 방사선요오드 치료를 받은 환자를 대상으로 한 연구를 통해 살펴볼 때, 테 스토스테론, 성선자극호르몬의 농도는 한번의 방사선요오드 치료 후 18개월 이내에 대부분 회복되었다. 그러나 반복적 치료, 높은 강도는 영구적인 생식선 기능저하의 위험을 높였다[22]. 여성에서는 방사선 요오드 치료 후 1년 이내 동안 생리주기가 불규칙해지고 유산의 가능성이 증가하였으며, 방사선 요오드 치료를 받은 경우 폐경이 조금 더 빨랐다. 그러나 방사선 요오드 치료가 치료 후 1년이 지난 후에도 가임능력을 떨어뜨린다는 뚜렷한 증거는 없었다[23]. 갑상선암의 치료가 끝난 경우 임신과 출산은 갑상선암의 재발에 영향을 주지 않았으며[24], 갑상선호르몬 복용은 임신과 태아에 영향을 미치지 않는다.
갑상선암 경험자의 동반질환 관리
1. 심혈관질환
갑상선암 치료 후 갑상선호르몬 억제치료는 지속적인 불현성 갑상선기능항진증 상태로 유지하게 한다. 이러한 상태는 일부 심혈관계질환의 위험을 높일 수 있다. 불현성 갑상선기능항진증은 심방세동의 위험을 높이며[25], 갑상선호르몬 억제치료를 받는 경우 받지 않는 경우보다 심방세동의 유병률이 유의하게 높음을 보여주는 연구도 있었다[26]. 갑상선호르몬 억제치료를 받는 경우에 있어 관상동맥질환 위험 증가에 대해서는 체계적 연구가 되어있지 않으나, 불현성 갑상선기능항진증이 관상동맥질환의 위험을 높일 수 있다는 연구결과도 있어[27], 이에 대한 고려도 필요하다. 갑상선호르몬 억제치료 시작 후 이들 심혈관계질환에 대한 검진 시작 시점과 검진주기에 대해 현재까지 정해진 바는 없으나, 정기적 심전도검사 및 고혈압, 고지혈증 등의 위험인자 관리가 필요하다.
2. 골다공증
갑상선호르몬 억제치료로 인한 불현성 갑상선기능항진증 상태는 골밀도에도 영향을 줄 수 있다. 불현성 갑상선기능항진증은 특히 폐경 후 여성에서 골밀도를 감소시키는 것으로 나타났고, 폐경 전 여성과 남성에서 골밀도를 감소시키는 지 여부에 있어서는 아직 뚜렷한 근거가 없다[28]. 갑상선암 수술 후 갑상선호르몬 억제치료를 받는 환자들에 대한 연구에서도 폐경 후 여성에서는 골밀도가 감소하였으나 폐경 전 여성과 남성에서는 감소가 뚜렷하지 않았다[29]. 따라서 폐경 후 여성에서 갑상선호르몬 억제치료 전 골밀도 감소를 평가하는 것이 권장되며[29], 일부에서는 갑상선암 생존자 중 폐경 후 여성, 70세 이상 남성, 50세 이상이며 갑상선호르몬 억제치료를 3년 이상 받은 경우 골밀도 검사와 비타민 D 검사를 2년마다 받기를 권하기도 한다[18]. 아직 골밀도 검사의 시작 시점과 주기는 확립되어 있지 않으나 골밀도의 정기적 평가와 필요 시 적절한 치료가 필요하다.
갑상선암 경험자의 건강생활습관 관리
암은 일반적으로 고령에서 발생하므로 암 생존자는 다른 만성질환을 동반하고 있는 경우가 많다. 한편으로 암 생존자는 그렇지 않은 사람에 비해 암 이외 다른 건강문제에 대해 도리어 소홀해지기도 한다. 그러나 비만, 당뇨 등의 만성질환은 여러 암과 연관이 밝혀지고 있어[30], 암 생존자에서 재발과 이차암을 예방하기 위해서도 이들 만성질환의 관리가 더욱 필요하다. 갑상선암의 경우도 비만, 인슐린 저항성 등 과의 관계가 제기되고 있다[31]. 갑상선암 생존자에게 필요한 적절한 생활습관 등에 대해 충분히 밝혀져 있지는 않으나 야채의 섭취가 갑상선암 예방효과를 보이기도 한다[32]. 갑상선암 생존자의 요오드 섭취에 대해서는 요오드의 너무 적은 섭취나 과다한 섭취 모두 갑상선암의 발생을 높일 수 있는 것으로 나타나[32], 적절한 수준의 요오드 섭취가 필요하다. 따라서 다른 암종과 마찬가지로 갑상선암 생존자 역시 균형잡힌 식단과 충분한 야채의 섭취, 적절한 운동을 통한 만성질환의 관리와 예방이 권장된다.
갑상선암 경험자의 정신사회적 문제에 대한 관리
갑상선암은 현재 생존율이 높으며, 대부분의 갑상선암 생존자는 빠른 시일 내에 사회 생활에 복귀한다. 이러한 점들로 인해 다른 암종에 비해 갑상선암 생존자의 건강문제는 간과되기 쉽고, 정신사회적 문제에 있어서도 마찬가지이다. 그러나 갑상선암 생존자 역시 암 경험이 없는 사람에 비해 피로감을 더 많이 호소하며 높은 수준의 우울과 불안을 보인다[7910]. 암환자의 우울, 불안, 공황 등을 통칭하여 '디스트레스'라 하는데 이는 '스트레스'와 구분하여 암환자의 고통이 단순한 일상적 스트레스로 과소평가 되지 않도록 하기 위해서 정의된 용어이다. 미국 국가종합암네트워크(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)에서는 1999년 NCCN 디스트레스 관리 진료지침을 개발하여 갱신하고 있으며, 우리나라에서도 2009년 국립암센터(National Cancer Center, NCC)에서 '암환자의 삶의 질 향상을 위한 디스트레스 관리 권고안'을 개발하여 제공하고 있다. 이에 따르면 '요즘 기분이 어떠십니까?' 등의 간단한 질문, 정신적 괴로움의 정도를 0-10 사이에 표시하는 디스트레스 온도계, NCC 심리증상평가지 등을 통해 디스트레스를 평가하고, 결과에 따라 의료진의 정서적 지지, 필요 시 약물요법 등을 고려하도록 권고하고 있다. 갑상선암 경험자에 있어서도 이러한 디스트레스에 대해 의료인의 관심이 필요하며 정기적인 평가와 결과에 따른 적절한 대처가 요구된다.
갑상선암 경험자의 가족에 대한 관리
갑상선암 역시 가족력이 중요한 위험요인으로, 1촌 이내 갑상선암 가족력이 있다면 갑상선암의 위험은 약 5.4배, 2촌 이내에 있다면 약 2.2배 증가하는 것으로 나타났다[33]. 갑상선암 가족력이 있을 때 갑상선암 검진의 필요성 등에 대해 아직 논란이 있으나, 위험증가를 고려할 때 좀 더 적극적으로 검진을 고려할 수 있겠으며, 가족력이 있는 경우 특히 위험 요인 관리가 강조된다. 갑상선수질암은 MEN 2A/2B, 가족성 갑상선수질암 등 유전성 암 증후군일 수 있는데 대부분 RET 원종양유전자 돌연변이에 의해 발생한다. 따라서 가족 내 돌연변이가 확인되면 가족 구성원의 유전자 검사가 필요하고 결과에 따라 예방적 갑상선 전절제술도 고려할 수 있다[34].
결론
갑상선암 생존자 수가 크게 증가하면서 이들 장기 갑상선 암 생존자의 관리가 중요한 문제로 대두되고 있다. 일반적 암 생존자 관리에 포함되는 이차암 검진, 만성질환 관리, 정신사회적 문제, 가족관리 등뿐 아니라 갑상선암 치료 후 발생할 수 있는 골밀도 감소 등의 문제에 있어서도 포괄적 접근이 요구되며, 이에 따라 장기 갑상선암 생존자 관리에 있어 일차의료의 역할이 중요하다. 따라서 장기 갑상선암 생존자의 관리에 대한 일차진료의의 관심이 요구되며, 암전문의와 일차진료의의 유기적 연결을 위한 진료체계 개발, 장기 갑상선암 생존자의 효과적 관리를 위한 근거 마련도 촉구된다(Table 1).
Peer Reviewers' Commentary
본 논문은 우리나라에서 가장 흔히 발생하며 그 증가세가 가장 빠른 갑상선암의 장기 생존자 관리를 위해 치료 및 관련 문제를 심도 있게 다룬 논문이다. 갑상선암의 치료와 후기합병증 관리, 동반질환 관리에 대해 핵심적인 내용을 잘 요약하고 있다. 또한 간과하기 쉬운 건강생활습관과 정신사회적 문제의 관리, 가족관리에 대한 내용까지 포괄적으로 소개하고 있어 일차진료의사들의 진료에 많은 도움이 될 수 있다. 우리나라에서 갑상선암경험자 관리에 대한 실질적인 내용을 제안하여 암경험자의 체계적인 관리 방향을 제시했다는 점에서 의의가 있는 논문이라 판단된다.
[정리: 편집위원회]
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