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서론
산업시설의 자동화가 보편화되면서 수부외상의 빈도는 많이 감소하고 있고 고령화가 진행되면서 환자의 양상도 변화하고 있다. 국내 수부외과학회에서는 수부외과 세부전문의 제도를 시행하여 치료의 질적 향상을 도모하면서 수부외상에 대한 전문성을 강조하고 있다. 또한 의료의 접근성이 향상되고 미용적인 관심이 증가하면서 예전에는 병원문을 두드리지 않았을 환자들도 포함하여 여전히 많은 사람들이 수부문제로 병원을 찾고 있다. 수부재건은 외형적 개선도 중요하지만 수부 본연의 기능회복만큼 중요한 것은 없을 것이다. 따라서 수부재건의 일차적인 목표는 단순히 결손된 부분을 만들어 주는 것이 아니라 실제적으로 기능을 하는 구조의 복원이라고 봐야 할 것이다. 여기에 더불어 미용적으로도 개선이 된다면 이상적인 치료라 할 수 있으며 이에 관한 다양한 재건방법에 대해 알아보고자 한다.
수지절단
과거 제조업 영역에서 사용되던 프레스로 인해 많은 사람들이 수지절단사고를 당하였다. 미세수술이 발달하기 전에는 절단을 당하면 절단술 이외에는 방법이 없었다. 1960년대에 재접합수술이 가능함을 알게 되고, 1970년대 후반 국내에서도 성공사례가 보고되면서 미세수술의 발전은 급속화되었다[123]. 초기에는 재접합수술의 성공여부가 관건이었지만 수술용현미경과 미세술기가 발달하면서 접합의 성공률은 높아져 왔다. 그리고 이제는 단순히 잘려나간 신체 일부를 다시 붙였다는 것을 넘어서서 접합된 수지의 기능회복은 물론 미용적으로도 정상에 가까운 모습을 얻을 수 있도록 다각적인 측면에서 재건수술을 시행하고 있다. 재접합수술은 안쪽에서 바깥쪽으로, 기시부에서 원위부로, 골조직에서 연부조직 순으로 시행하는 것이 일반적이며, 정확한 해부학적 지식을 토대로 단계적으로 진행해야 한다(Figure 1).
1. 골절된 뼈의 정복과 고정
보통은 절단된 면을 서로 맞닿게 하면 어렵지 않게 골절면을 맞출 수가 있다. 그러나 손상이 심하거나 골결손이 있을 경우 정확한 정복이 어려울 수 있으며 추후에 골이식이 필요할 수 있다. 이 경우 최대한 길이의 단축이 없으면서 골절면의 접촉면적을 늘리도록 해야 하고 수지의 회전변형이나 각변형이 나타나지 않도록 고정하는 것이 중요하다. 골절고정은 일반적으로 K-강선이나 스테인레스 와이어를 이용한다. 소형 금속판을 이용하면 튼튼한 고정이 가능하나 골 박리를 많이 해야 하고 금속판이 노출될 위험이 있어 연부조직 손상이 있는 경우에는 추천되지 않는다. 그리고 골절을 고정 시에는 관절이 포함되지 않도록 해야 운동회복의 결과가 좋다.
2. 굴곡건 및 신전건봉합
건봉합술은 다양한 방법들이 소개되고 있지만 술자가 익숙한 방법을 사용하되 튼튼하면서 간결하게 하는 것이 좋다. 봉합방법은 2-6개 정도의 중심봉합과 연속성 건외막봉합으로 이루어진다. 봉합을 할 때에는 지저분하거나 너덜거리는 조직을 다듬어 주고 봉합 부위가 튀어나오지 않도록 매끈하게 해야 운동치료 시 합병증을 줄일 수 있다. 수지의 건 형태는 레벨에 따라 구조와 위치가 다르기 때문에 해부학적인 이해가 필요하다.
3. 동맥혈관봉합
정확한 동맥혈관을 찾아서 문합하는 것에 재접합수술의 성공 여부가 달려있다. 수지는 양측으로 일정한 위치에 수지동맥이 지나가기 때문에 찾기가 그렇게 어렵지 않다. 그러나 원위지관절 이후로는 그 위치가 일정치 않고 직경이 0.5 mm 내외로 작아지기 때문에 숙련된 미세술기와 경험이 필요하다. 그리고 혈관의 손상이 의심되면 잘라내 버리고 정맥 혹은 동맥 일부를 채취하여 혈관 이식하는 것이 더 안전하다.
4. 신경봉합
수지의 운동기능만큼이나 중요한 부분이 감각의 회복이다. 수지에서는 감각신경만이 존재하고 동맥혈관과 더불어 같이 주행을 한다. 때문에 동맥혈관을 성공적으로 봉합하였다면 근처에서 어렵지 않게 신경을 찾아 봉합할 수 있다. 원위부로 갈수록 신경다발이 여러 갈래로 나뉘고 동맥과 따로 주행하는 경우가 많아 문합이 어려울 수 있다. 그러나 기능적인 측면에서 감각회복이 중요한 만큼 반드시 신경봉합을 해야 좋은 결과를 얻을 수 있다.
5. 정맥혈관봉합
동맥만큼이나 중요한 것이 정맥혈관의 봉합이다. 정맥의 기능이 원활하지 않을 시에는 접합 부위에 울혈이 발생하고 이는 조직괴사로 이어지게 된다. 따라서 혈액배출이 이루어지는 정맥을 찾아 봉합을 해주어야 하고 이는 수장부와 수배부에서 각각 시행한다. 정맥문합이 어려운 경우에는 실혈요법이나 의료용 거머리 등을 사용해 볼 수 있다.
6. 피부봉합 및 술후처치
피부는 최대한 긴장이 없도록 봉합해야 하고, 재접합술이 성공적으로 마무리 되어 혈행이 돌아왔다면 부목으로 고정이 필요하다. 봉합한 혈관이 아주 작기 때문에 약한 충격이나 움직임으로도 혈관수축이 발생할 수 있으며 이는 접합의 실패로 이어질 수 있기 때문이다. 그리고 혈액순환을 도와주기 위해 수액요법이 필요하고 접합부위를 따뜻하게 유지하기 위해 히트램프(heat lamp) 등을 사용해야 한다. 보조요법으로는 혈관확장제나 혈액응고억제제 등을 사용한다. 일반적으로 접합 부위는 3주 정도 유지가 돼야 안정화되었다고 여겨진다. 따라서 이 기간 동안 절대안정이 필요하며 충격이나 심한 온도변화 등이 없도록 환자나 의료진 모두 경각심을 가지고 지켜보아야 한다.
접합술에서 가장 중요하고 어려운 부분이 혈관봉합이다. 과거에는 조갑보다 원위부에서 절단될 경우 혈관을 찾기가 어렵고 또 찾더라도 봉합 자체를 실패할 확률이 높아서 포기하는 경우가 많았다. 그러나 지금은 수지첨부의 절단도 대부분 성공적으로 접합을 하고 있다[45]. 광명성애병원의 통계에 따르면 손상정도를 막론하고 모든 수지접합에 대해 90% 이상의 성공률을 보이고 있으며 아주 어린 소아의 수지 첨부 절단도 접합을 통해 좋은 결과를 내고 있다(Figure 2).
재접합술은 시간과의 싸움이기도 하다. 혈관봉합을 완료하기까지 많은 시간이 소요될수록 수술의 위험성은 높아지게 된다. 때문에 술자는 상황에 맞게 올바른 판단을 내리고 정확하면서 신속하게 술기를 시행해야 한다. 그리고 접합수술이 성공적으로 마무리가 되어도 장기간의 창상 처치와 재활치료 그리고 합병증에 따른 2차수술 등이 필요하다[6]. 재활치료에 대해서는 논란의 여지가 많지만 조기운동치료가 효과적이라는 것에는 이견이 없다. 그리고 접합 부위 염증 및, 괴사, 반흔구축, 골불유합, 강직, 유착 등 다양한 합병증이 발생할 수 있기 때문에 환자상태에 맞게 장기적으로 치료계획을 세워나가야 하며 이는 수부 세부전문의를 통해 보다 체계적으로 진행할 수 있을 것이다.
무지재건술
수부는 5개의 수지로 구성되고 그 중에서 무지의 역할이 가장 크다. 보통 무지가 손 전체 기능의 50% 정도를 담당한다고 말하지만 무지 결손 시 실제적으로 그 이상의 기능손실이 발생하게 된다. 따라서 무지가 절단되었다면 최대한 재접합을 시도해야 하고 접합이 불가능할 경우에는 모든 방법을 동원해서 재건해야 한다. 무지재건에 있어서 가장 중요한 점은 다른 수지와 대립과 집기가 가능할 만큼 적당한 길이와 운동성을 가져야 한다는 것이다. 더불어 안정성과 근력이 있어야 하고, 통증은 없으면서 보호할 수 있는 감각기능이 필요하다[78]. 그리고 미용적인 측면을 고려하여 원래 무지와 유사한 모양이 되도록 노력해야 한다.
무지를 재건하는 방법은 지상단단성형술(phalangi-zation), 무지연장술(thumb lengthening), 골성형재건술(osteoplastic reconstruction), 무지화수술(pollicization), 유리피판술(osteocutaneous free flap, wrap-around method), 족지이전술(toe transfer) 등 다양한 수술법이 소개되고 있다. 일반적으로 결손을 재건할 때 가장 좋은 방법은 결손 부위와 같은 구조물을 이전하는 방법이다. 더욱이 수지는 골, 관절, 혈관, 신경, 인대, 힘줄 등 다양한 조직이 둘러 싸고 있는 특화된 형태이기 때문에 대체할만한 공여부가 없다. 따라서 같은 수지로 재건하는 것이 가장 좋은 결과를 얻을 수 있지만 공여부의 손실이 크기 때문에 족지를 이전하는 방법이 보편적으로 많이 이용되고 있다.
2. 족지전이술
족지전이술은 무지의 기능회복은 물론 미용적인 개선까지 얻을 수 있는 방법이다. 1969년 Cobbett [10]에 의해 족무지를 이전하여 무지를 재건하는 방법이 소개된 이후 2족지전이술, 부분족지전이술 등 많은 발전을 해왔다. 족지전이술은 기본적으로 미세수술이 필요한 유리피판술 형태이고 재접합술과 비슷한 맥락으로 진행된다[11]. 그리고 수지의 복잡한 해부학적 구조를 정확하게 파악하고 봉합해야 하기 때문에 고난도의 숙련도가 요구되며 수술 후에도 장기적인 재활치료 및 2차 수술 등이 필요할 수 있다. 공여부인 족지 손실로 인한 보행장애 및 미용적 문제는 간과할 수 없는 사항이다. 그러나 무지결손에 있어 이보다 좋은 결과를 얻기가 힘들기 때문에 무지재건에 있어서는 1차적으로 고려되는 방법이다.
족지전이술은 미용적으로도 우수할 뿐만 아니라 지골간 관절, 중족지 관절까지도 이전이 가능하고 감각과 운동성이 좋으며, 무엇보다 한번의 수술로 무지를 재건할 수 있다는 장점이 있다. 일반적으로 동측의 족지를 공여부로 하고 크기나 길이에 따라 족무지 혹은 2족지를 많이 이용한다[12]. 그리고 족무지를 희생할 경우 족부의 변형 및 운동 장애, 미용적인 문제 등 공여부 이환율이 높아서 2족지를 이용하는 것을 선호한다(Figure 4). 특히 소아의 경우에 성장을 고려하여 2족지를 공여부로 하는 것이 권장되며 섬세한 운동능력 측면에서 무지보다 더 우수하다는 장점도 있다. 최근에는 2족지와 3족지를 각각 절반씩 떼어낸 후 합쳐서 이전함으로써 공여부 이환율을 낮추거나 하나의 족지를 2등분 하여 2개의 수지를 재건하는 등 다양한 형태의 재건이 보고되고 있다.
미적 관심이 높아짐에 따라 기능손실 없이 손톱 부위만 결손이 있는 경우에도 재건을 원하는 환자가 늘고 있다. 수지의 조갑손실로 인한 미용적인 결함은 심리적으로도 고통을 받게 되고 특히 여성의 경우 정도가 심각할 수 있다. 손톱변형은 다양한 형태로 발생하게 되고, 발톱의 일부를 이식하여 개선시킬 수 있지만 적응증이 제한적이고 결과를 예측하기가 어렵다. 이 경우 유리피판술의 형태로 발톱을 이전하면 공여부의 손실이 발생하지만 미용적으로 우수한 결과를 얻을 수 있다(Figure 5).
유리피판술
수부에 있는 뼈, 관절, 건, 인대, 신경, 혈관 등은 중요 구조물로서 반드시 피부 및 연부조직으로 덮여있어야 한다. 외상 등으로 인해 중요 구조물들이 노출될 시에는 건조해지면서 괴사가 진행되고 염증에 취약하게 된다. 이로 인해 중요 구조물의 손상이 심해질 수 있기 때문에 피부 및 연부조직의 결손이 있을 시에는 무엇보다 먼저 재건을 해야 한다. 또한 중요 구조물의 직접적인 수술이 필요한 경우에도 피부 및 연부조직이 완전히 안정화 된 상태라야 진행할 수가 있다. 따라서 수부재건에 있어서 피부조직의 재건은 반드시 선행되어야 하는 과정이다.
피부조직은 간단하게는 피부이식부터 국소피판, 지역피판, 원위피판, 유리피판 등 다양한 방법을 이용하여 재건할 수 있다[13]. 이 중 어떤 방법을 선택할 것인지는 고려할 점들이 많다. 환자 전신 상태를 비롯하여 손상 정도 및 범위, 중요 구조물의 보호, 혈행의 개선, 재건 부위의 부종과 강직 예방, 조기운동, 미용적인 결과 및 공여부의 합병증 등 여러 사항들을 검토해야 한다. 그리고 수부재건에 있어 가장 적합한 방법으로 종종 유리피판술을 이용하게 된다.
유리피판술은 피판을 채취할 때 혈행을 담당하는 혈관을 보존한 채로 이식부의 혈관에 문합하여 재건하는 방법이다[14]. 이 수술법에 있어 가장 중요한 점은 절단 수지의 재접합과 마찬가지로 동맥 및 정맥의 혈관 연결이다. 외상을 받은 수부에서는 온전한 혈관을 찾기가 어려울 때가 많다. 그리고 보이지 않는 손상이 존재할 경우 수술 직후에는 괜찮더라도 시간이 지나면서 혈액순환에 문제가 발생하게 된다. 따라서 초기 손상정도와 범위를 정확히 파악하고 수술 전에 동맥조영술 및 도플러검사를 통해 면밀한 계획을 세우는 것이 중요하다. 수술시간이 길기 때문에 술자의 체력과 집중력이 뒷받침되어야 하고 미세술기뿐만 아니라 수술 중에 발생할 수 있는 다양한 상황에 대처할 수 있는 경험적 지식이 요구된다.
수부의 피부구조는 다른 신체부위와는 다르게 특화된 조직이기 때문에 같은 피부조직으로 재건해야 좋은 결과를 얻을 수 있다. 수지에 피부결손이 있는 경우 다른 수지나 족지의 피부조직을 이전하면 정상에 가까운 재건이 가능하다[15]. 그러나 수장부나 수배부 혹은 넓은 결손의 경우 전완부, 상완부, 흉배부, 대퇴부 등 다른 공여부를 선택해야 한다. 상완부를 공여부로 하는 외측상완피판은 혈관경이 일정하다는 장점이 있어 초기에 많이 사용되었다(Figure 6). 이후 대퇴부를 공여부로 하는 전외측 대퇴 유리피판술이 알려지고 공여부 이환율, 혈관경 길이 등 많은 장점들이 있어 현재 가장 널리 쓰이는 방법이 되었다. 그리고 피판에 신경을 포함한 감각성 피판; 공여부의 중요 혈관을 손상시키지 않고 가느다란 천공지 만을 이용한 피판; 건, 골, 근육 등 중요 구조물들을 포함한 피판; 특정 공여부에 제한을 두지 않는 자유형태 피판 등 다양한 형태의 피판을 이용할 수도 있다[161718]. 이러한 유리피판술은 피부조직을 그대로 가져가기 때문에 공여부 혹은 개인에 따라 차이가 있지만 이식부가 상당히 두꺼워지는 경우를 볼 수 있다. 수부의 경우 피부조직이 두꺼우면 관절운동에 제한이 되고 미용적으로도 좋지 않은 결과를 초래하게 된다. 이 경우 수부의 형태에 맞게 얇게 재건하는 방법으로 피부조직이 아닌 피부 밑의 근막층만 이용할 수가 있다. 추후에 2차적으로 피부이식이 필요하다는 단점이 있지만 수부의 윤곽에 맞게 재건이 가능하여 미용적으로 우수한 결과를 나타낸다[19] (Figure 7). 유리피판술은 관절과 같은 특수 부위를 재건하기 위해서도 유용하게 쓰인다. 수지의 관절도 인공관절의 개발과 수술법이 발표되고 있지만 아직 국내에서 널리 사용되진 않으며 주로 족지의 관절을 채취해서 재건하는 족지관절전이술이 시행된다[20]. 족지관절은 수지관절만큼 운동범위가 크진 않지만 관절결손 환자에서는 유용한 관절범위를 얻을 수 있고 관절의 안정성도 증가되어 수지기능이 상당히 개선됨을 볼 수 있다(Figure 8). 이렇게 유리피판술은 수부재건 영역에서 많은 발전을 이루어 왔고 지금도 가장 활발하게 연구가 진행되고 있는 분야이다.
생체공학 및 동종이식
결손된 부위를 재건하기 위해서는 공여부가 필요하다. 그러나 사람의 신체는 정해져 있고 공여부로 쓸 수 있는 부위도 제한이 있다. 조직공학 및 생체공학의 발달로 결손과 기능을 재건하기 위한 새로운 재료들이 개발되고 있지만 임상적으로 사용하기에는 어려운 점이 많다. 예로 2002년 수지의 인공관절이 미국 식품의약국의 승인을 받은 이후 다양한 다양한 인공관절 삽입술들이 보고되고 있지만 안정성과 내구성에서 불확실한 면이 많아 슬관절이나 고관절에 비해 널리 사용되진 않는다[21]. 때문에 관절장애의 재건방법으로는 유리피판술 형태의 관절전이술 이외에는 특별한 방법이 없는 상태이다. 대증적인 수술방법으로 관절성형술, 관절고정술 등을 고려해 볼 수 있지만 재건목적의 수술이라고 보기에는 어렵다. 외상뿐만 아니라 류마티스관절염, 고령화로 인한 퇴행성관절염 등 관절장애 환자는 계속 늘어나고 있고 관절약의 장기복용과 관절주사의 부작용으로 많은 사람들이 고통을 겪고 있다. 관절장애의 치료방법도 다양하지 않은 현 시점에서 대체할만한 인공관절 혹은 관절 재건방법에 대해 많은 연구가 진행되어야 하고 더불어 재건에 필요한 신소재들이 좋은 결과를 얻을 수 있도록 많은 노력과 관심이 필요하겠다.
1998년 프랑스에서 Dubernard 등[22]에 의해 처음으로 수부이식이 성공한 이후, 미국을 비롯한 여러 나라에서 수부의 동종복합조직이식이 시도되어 성공한 사례들이 늘어나고 있다. 국내에서도 연구가 진행 중이지만 다른 신체 부위를 희생시키지 않고 없어진 손을 다시 가지게 된다는 것은 환자뿐만 아니라 의사에게도 많은 기대감을 품게 만든다. 그러나 동종이식이라는 방법은 많은 비용문제를 떠나서 면역억제제를 평생 먹어야 하는 부담감과 그로 인한 심각한 부작용 때문에 선택과 결정에 어려움이 따르고 윤리적 혹은 사회 관념적 통용 등 많은 문제가 산재해 있다[23]. 또한 이식한 손의 실제 기능회복도 만족할 만큼은 아니기 대문에 실제 임상적으로 사용되기에는 아직 한계가 있다. 만약 이와 같은 문제가 해결된다면 수부재건에 있어 한 획을 긋는 역사적 전환점이 될 것이다.
결론
수부손상은 가장 흔한 외상으로서 20세기 수술술기의 발달에 큰 영향을 주었다. 그리고 미세수술의 등장과 함께 수부외과 영역은 급격한 발전을 이루었다. 앞서 수부외과의 한 분야인 재건에 관한 대표적인 방법들을 소개하였지만 이외에도 건전이술 및 건이식술, 신경 및 혈관이식술, 인대 및 관절성형술 등 환자상태와 필요에 맞게 다양한 치료 계획을 세울 수 있다. 그리고 개별 적용방법은 같은 환자라도 술자의 경험과 선호도에 따라 달라질 수 있다. 또한 환자의 인식 및 요구가 변화하고 있어 재건의 목표 중 기능적인 향상은 물론 미용적인 개선도 중요한 항목으로 자리 잡고 있다. 이렇게 수부의 재건은 복합적인 측면을 고려해야 하고 좋은 결과를 얻기 위해서는 많은 경험적 지식이 요구된다. 이를 뒷받침하기 위해 한국에서는 수부 세부전문의 제도를 시행하여 보다 전문적이고 체계적인 시스템을 구축하고 있으며 이는 향후 수부외과 영역의 발전에 큰 디딤돌이 될 것이다.
Peer Reviewers' Commentary
본 논문은 수부 재건 분야 중 많은 발전이 이루어져 왔고 시술 빈도가 높은 수지 접합술, 무지 재건술과 유리피판술, 그리고 활발하게 연구가 진행되어야 할 생체공학 및 동종이식에 대하여 기술하였다. 실제로 수술을 시행하는데 필요한 내용들 가운데 핵심적인 내용들을 담고 있어 독자들로 하여금 치료 방법의 흐름을 익히면서도 주의할 내용들에 대해 환기할 수 있는 기회를 제공하고 있다. 아울러 참고 문헌에 수부 외상과 관련된 논문들을 가려 뽑아 제시하였고, 이를 통해 과거부터 현재에 이르기까지의 수부 재건의 변화뿐만 아니라, 수술에 반드시 필요한 술기들을 검토하고 익히는데 도움이 될 것으로 생각된다.
[정리: 편집위원회]
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