4대 중증질환에 대한 보장성 강화와 상급병실료 보험 적용에 이어 선택진료제 개선안이 실행되고 있다[1]. 이에 대한 평가는 아직 이루어지지 않고 있으며 작년 정기국감도 이 문제가 큰 쟁점으로 부각되지는 않았다. 따라서 아직 정책효과를 판단하기 이른 것인지, 개선효과가 없는 것인지 국민들 입장에서 가늠이 쉽지 않다.

그동안 정부는 보장성 확대정책을 지속적으로 해왔음에도 병원의 비보험 급여확대는 건강보험의 보장성 저하로 이어져 경제수준에 비하여 자기부담이 매우 높은 기현상이 벌어져 왔다. 2013년부터 실시된 4대 중증질환 보장성 강화를 비롯한 3대 비급여 부분의 개선은 국민의 재난적 의료비를 줄이고 적정부담과 적정급여에 대한 획기적 전기를 이룬 것으로 평가하고 있다[2]. 그러나 최근 병원의 수지가 급격히 악화되고 있고 특히 상급종합병원 중 서울의 대형병원 중 여러 곳이 2013년 들어 적자를 기록하였다[3]. 2014년 한국보건산업진흥원 연구결과에 따르면, 국내 의료기관의 최근 10년간 의료수익의료이익률은 평균 3.7%이지만 상급종합병원은 평균 2.0%로 알려져 앞으로도 어려운 상황이 지속될 것으로 보인다[4].

선택진료를 행하는 병원은 대부분 상급종합병원[5]으로 지역의 최상의 진료기관이면서 의과대학생과 전공의 수련병원이다. 국·공립, 사립 모두 동일하게 그 기능은 진료 이외 교육, 연구 및 공공의료 혹은 사회공헌을 목적으로 하는 병원들이다[67]. 즉 선택진료제 개선은 이러한 병원의 기능이 정착되도록 목표를 가져야 할 것이다. 그러나 현행 환자 의료비 부담 절감, 질관리와 안전강화 대책은 단순 총액 보존적 개선방안으로 여겨져 정부가 발표한 1조 5천억 원 투입에 따른 정책 효과에 대한 진정한 고민이 필요하다. 또한 대책 마련에 있어 이해 당사자들에게 투명하게 공개되어 합의되어 추진되고, 추진이 제도적으로 보장되며 필요 시 적절한 보완대책이 마련될 수 있는 절차적 정당성 확보하기 위한 노력도 필요해 보인다.

선택진료제도는 국립의료원과 국립대학교 병원의 낮은 봉급을 보존하고자 1963년 특진규정을 도입하면서 시작된 제도이다. 이 제도는 이중개업을 금하는 대신 특진제도란 보상체계로 의사 인력의 활용도를 높이고 한정된 의료자원을 보다 효율적으로 쓰고자 하는 관점에서 만들어졌다. 현재까지도 많은 나라에서 여러 형태의 이중개업이 허용되어 사적 영역의 환자를 보도록 하고 있다[8]. 1991년 지정진료제로 명칭을 변경하면서 민간병원으로 확대되었고 2000년부터 선택진료제로 개칭되어 존속해 왔다. 그러나 이 선택진료제는 본래의 취지와 달리 1977년에 도입되어 12년 만에 정착된 건강보험의 보편적 보장을 피해 비보험 급여 확대의 주요 수단으로 활용됨에 따라 병원의 수익창출을 위해 운영한다는 비판을 받아 왔다. 이에 따라 2014년 보건복지부는 '선택진료에 관한 규칙' 별표의 현행 '추가비용을 징수할 수 있는 선택진료의 항목과 추가 비용산정기준(제5조 제3항 관련)'을 개정하고 장기적으로 '추가비용징수의사등의 자격 및 범위'(4조 관련)의 대상 의사 수와 범위를 줄이고, 3년 후 새로운 인력가산제도로 전환할 것으로 발표하였다. 즉 2014년은 선택의사의 비용을 현재보다 평균 35% 축소하여 5,100여억 원, 2015-2016년은 선택의사를 현행 병원별 80%에서 진료과별 30%로 단계적 축소하여 6,600여억원, 2017년은 남아있는 선택의사에 대하여 '(가칭)전문진료의사 가산'의 새로운 방식으로 전환하여 3,600여억 원, 총 1조 5,300여억 원을 달하는 비용을 줄이고 이를 공적 예산으로 보존하되 단순 손실보전이 아닌 병원에서 제공되는 의료 서비스의 질적 수준을 제고하는 가산제도와 구조개선 방향으로 추진할 것임을 밝혔다[9]. 그러나 선택진료제 폐지는 상급종합병원의 기능에 대한 근본적 물음과 함께 그에 따른 후속 조치가 필요한 보건의료정책 과제들을 생성할 것으로 보인다[10]. 즉, 본인 부담이 줄어들면서 동네 일차의료기관에서 관리해도 될 환자들이 불필요하게 상급병원을 이용함에 따라 상급종합병원의 환자 집중 현상과 병원간 경쟁을 가중시킬 것이며, 낮은 수가는 급성기 치료 후 요양이나 재활 사유로 퇴원이나 전원을 거부하고 상급종합병원에 남으려고 할 가능성도 높을 것이다. 이는 병상 회전율을 저하시키고 급성기 치료가 요구되는 응급환자의 병상 부족을 야기시키는 부작용도 예견된다. 선택진료제의 개인 보상 기전은 전문의의 진료 양을 증가시키고 지속적 의학 발전을 유도한 일부 긍정적 요소가 있음에도 불구하고 평가관리 체계 불비로 지불한 비용이 의료의 질과 비례하지 않았던 문제점이 지속될 수 있으며[11], 직업적 장래성에 따른 수련 전공과의 선택과 교육·수련의 왜곡 현상이 가중되어 학문의 균형적 발전 저해와 그에 따른 진료 행태의 변화도 예측된다. 또한 보다 투명해진 회계로 인하여 의료의 원가논쟁과 의사의 보상수준에 대한 논의를 다시 촉발될 것이며, 수익성에 따른 성과관리는 보험 상환이 되는 영역은 투자하고 보험급여가 되지 않는 연구, 교육 그리고 공공의료는 투자하지 않을 것이다. 따라서 이와 같은 보건의료체계 전반에 미칠 영향에 대한 철저한 분석이 없는 미봉책들은 상급종합병원의 역할 논쟁을 다시금 불러일으킬 것이다.

앞서 제기한 문제점들을 최소화시키고 상급종합병원이 교육, 연구, 진료와 전통적인 지역사회에 대한 공익적 기능[112]을 확보하기 위한 방안은 무엇일까? 무엇보다도 선택진료제 개선으로 촉발된 문제점들을 적당히 덮지 말고 하나하나 정리하는 기회가 되어야 한다는 점이다. 따라서 국가질병관리정책과 보편적 건강보장 강화에 따른 양질의 의료가 적정 수가로 제공되도록 하는 것이 첫째 정책 목표이어야 하며, 둘째, 선택진료제로 부실화된 의료인 수련교육을 다시 정상화시켜야 하며, 셋째, 의학발전을 위한 병원의 연구기능이 고유 목적 사업으로 정당하게 평가되어야 하며, 넷째, 병원의 공익적 기능에 대하여 올바르게 보상받도록 지원이 필요하다는 것이다[13]. 이는 상급종합병원이 건강보험의 보상만으로 유지되는 기관이 아니라 각종 국가 보건 의료정책의 수행기관과 그에 따른 국가재정 투입이란 제도적 틀이 마련되어야 한다는 것을 의미한다. 마지막으로 상급종합병원들은 만성질환의 질병부담 증가, 보건의료 인력의 양적, 질적 변화, 새로운 의료기술과 telemedicine의 등장[11], 국제화에 따른 병원의 역할 변화 등 지속가능발전을 위한 새로운 전략을 마련해야 하는 상황이다.

2013년부터 시작된 정부의 4대 중증질환의 보장성 강화, 3대 비급여의 국민부담 완화정책으로 보편적 건강보장을 위한 획기적 전기가 마련된 것으로 보인다. 그러나 그 반대편의 의료계는 보편적 건강보장 확대에 따라 병원경영의 악화 문제에 봉착해 있다. 특히 전공의 수련환경 개선에 따른 병원의 부담 증가, 지속되는 소아진료 분야의 저수가 문제, 응급과 재난, 분만 등 지역 의료시스템 부재는 상급종합병원의 경영난을 가중시키는 요인으로 나타나 국가 보건의료정책의 하부 조직으로 그 역할을 제대로 할 수 있는 가를 반성하는 계기가 되고 있다. 이제 저수가정책으로 왜곡된 의료체계에 대한 땜질식 정책보다는 근원적 문제를 해결할 수 있는 정책 도입이 필요한 시점이다. 정부는 수가 구조에 관한 전면적 검토를 통해, 상급종합병원이 그 본래의 기능만으로도 지속가능발전을 담보하는 수가 제도를 도입함과 동시에 상급종합병원의 기능 개편을 도모해야 한다. 즉 상급종합병원들이 과거와 같이 병상 증설, 고가기기 도입, 임대업으로 수익을 창출할 수 없다. 사회 발전에 공헌하는 조직으로 양질의 교육수련 병원, 연구를 선도하는 병원, 공공적인 전통적 기능이 정착되도록 지원이 필요하다. 또한 사회변화와 과학의 진보에 따른 새로운 가치 창출을 위한 상급종합병원의 노력도 필요하다.

최근 정부의 정책들이 의료계와 많은 갈증을 빚고 있다. 그 이유를 무엇보다 정부는 의료서비스가 수요와 공급에 따라 결정되는 시장 경제 법칙이 잘 작동하지 않는 경우가 많다는 점을 간과하고 제한된 의료자원의 배분을 결정하는 데 있어서 4가지의 합당함에 대한 책무, 즉, 널리 알려짐, 적절한 근거, 수정가능성, 집행가능성이 보장되어야 하는 절차적 정의 획득에 실패함으로써 발생하고 있음에 주목해야 한다[23].