1차예방 목적으로 아스피린을 복용 중인 환자가 백내장 수술, 피부과적 시술, 치과적 시술, 그리고 점막 생검 등을 포함한 내시경적 시술과 같은 저출혈성 위험도를 가진 시술을 받기 전에는 아스피린 복용을 중단하지 않아도 된다[3456]. 반면, 두개 내 수술이나 경요도적 전립선절제술 같은 출혈성 위험이 큰 수술에 경우에는 아스피린을 중단하는 것이 추천된다. 그 외의 중증도의 출혈성 위험이 있는 시술을 위해서 아스피린 복용을 지속할지 중단할 지의 여부는 시술자의 재량에 맡긴다. 이러한 경우 일반적으로, 관상동맥 스텐트를 삽입하지 않고 있으며 최근 3개월 동안 심뇌혈관질환의 발생의 과거력이 없어 심뇌혈관 합병증 발생 위험도가 낮은 환자에서는 시술 7-10일 전 아스피린을 중단하는 것을 권장한다. 반면, 심혈관 합병증 발생 위험도가 중증도 이상이면서 비심장적 수술을 받는 경우에는 아스피린 복용을 지속하는 것이 권장된다[1].

2차예방 치료를 받는 환자에서도 저출혈성 위험도의 수술 또는 시술을 받는 경우는 1차예방 치료를 받는 환자에서와 마찬가지로 항혈소판제 치료를 지속하는 것이 추천되며, 그 외의 시술에서는 출혈의 위험성과 혈전 생성의 위험도를 판단하여 치료 지속 여부를 결정한다[1]. 그러나 관상동맥 스텐트 삽입술을 시행한 환자의 경우에는 고려해야 할 사항이 좀 더 복잡해진다.

관상동맥 스텐트는 재질에 따라 크게 맨금속 스텐트(bare metal stent)와 약물방출 스텐트(drug-eluting stent)로 나뉜다. 이러한 관상동맥 스텐트의 주 합병증은 스텐트 안에 생성되는 혈전으로, 이는 64%의 환자에서 심근경색이 발생하거나 사망에 이르게 할 수 있다[7]. 다행스럽게도 스텐트 내 혈전 발생은 아스피린과 클로피도그렐 같은 싸이에노피리딘(thenopyridine) 계열의 복합치료로 감소시킬 수 있다[2]. 맨금속 스텐트를 삽입한 경우 최소 4-6주에서 최대 12개월까지, 시로리무스(sirolimus) 혹은 파클리탁셀(paclitaxel)을 분비하는 약물방출 스텐트를 삽입한 경우 최소 12개월 동안 항혈소판제 복합치료하는 것을 권장하고 있다[18]. 이렇게 관상동맥 스텐트 삽입으로 항혈소판제를 복용하는 환자에서 맨금속 스텐트의 경우 6주 이내에, 약물방출 스텐트의 경우 3-6개월 이내에 항혈소판제 복합치료를 중단할 경우 스텐트 내 혈전 생성의 위험성이 증가한다는 최근 보고가 있다[9]. 이러한 점들을 고려하여, 다음 사항들이 권장되고 있다[17]. 첫째, 6개월 이내에 침습적인 시술을 받아야 하는 환자에게는 되도록 약물방출 스텐트를 삽입하지 않는다. 둘째, 출혈의 위험성이 큰 정규시술은 맨금속 스텐트 삽입 6주, 약물방출 스텐트 삽입 6개월 이후로 미루어야 한다. 셋째, 맨금속 스텐트 삽입 6주, 약물방출 스텐트 삽입 6개월 이내에 수술적 시술을 받는 경우, 아스피린과 클로피도그렐 복용을 지속하는 것을 권장한다. 만약 출혈 위험성이 크다면, 심장전문의와 상담하여 치료 지속 여부를 결정해야 한다. 넷째, 약물방출 스텐트를 삽입한 환자가 클로피도그렐 같은 싸이에노피리딘계열 약을 중단해야 하는 시술을 받을 경우, 가능하다면 아스피린은 지속적으로 복용해야 한다. 그리고 시술이 끝난 후에는 싸이에노피리딘 계열 약을 되도록 빨리 복용하는 것이 좋다.

하지만 약물방출 스텐트의 경우 삽입 1년이 지나 발생하는 지연성 스텐트 내 혈전도 보고되고 있으며, 스텐트 내 혈전 발생 위험성이 삽입 12개월 후에도 감소하지 않을 수도 있다는 보고가 있다[101112]. 좀 더 많은 연구와 보고가 필요하겠지만, 약물방출 스텐트 삽입 후 항혈소판제 복합치료 중인 환자에게는 시술 전후 아스피린 정도는 유지하는 것이 좀 더 신중한 방법일 수도 있다. 만약 출혈로 인한 위험도가 스텐트 내 혈전 생성 위험도보다 크다면 시술 전 항혈소판제 치료를 중단하고, 시술 후 최대한 빨리 항혈소판제 복용을 재개하는 방법이 추천된다. 위와 같은 권장 지침사항을 Figure 1에 정리해보았다[18].

몇몇 시술들은 출혈성 위험도가 매우 낮아 항응고제 복용을 중단하지 않고 시행하여도 안전하다. 이러한 경우, 항응고제 복용을 중단하고 교락 치료(bridging therapy)를 시작함으로써 발생하는 위험성과 비용이 감소한다. 치과, 피부과 시술 그리고 백내장 수술이 외래에서 시행되는 대표적인 저출혈성 위험도의 시술로 항응고제 복용을 중단할 필요가 없다. 그 외 저출혈성 위험도를 가진 시술로는 특정 내시경적 시술, 천자술(paracentesis), 중심정맥관 삽입술(central venous catheter placement), 관절강세정술(arthrocentesis), 흉강천자술(thoracentsis) 등이 있다. 그러나 요추 천자(lumbar puncture)와 심도자술(cardiac catheterization)의 경우는 논란이 있기는 하지만 출혈성 경향이 있어 항응고제를 중단해주는 것이 권장된다[131415].

American Society for Gastrointestinal Endoscopy는 점막 생검을 포함하는 식도위십이지장경검사술(esophagogastroduodenoscopy), 연성 구불결장경검사(flexible sigmoidoscopy), 결장경 검사(colonoscopy), 장내내시경 검사(enteroscopy), 담관/췌관 스텐트 삽입술(biliary/pancreatic stent placement), 생검을 하지 않는 내시경적 초음파(endoscopic ultrasound), 그리고 괄약근절제술을 하지않는 내시경적 역행성 췌담관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography without sphingectomy) 등을 항응고제 중단 없이도 안전하게 시행될 수 있는 시술로 정의하였다[16]. 반면, 용종절제술(polypectomy), 담관 괄약근절제술(biliary sphingectomy), 정맥류 치료술(variceal treatment), 경피적 내시경적 위절개 삽입술(percutaneous endoscopic gastrotomy placement), 협착 확장술(dilation of strictures), 초음파를 이용한 내시경적 미세바늘흡인검사(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration) 등은 출혈의 위험성이 높아 항응고제를 중단해주어야 한다.

항응고제 복용 중인 환자에서 언제, 어떻게 시술 전후 교락치료(bridging therapy)를 시행해야 할 지 여러 가지 의견이 있으나, 일반적으로 혈전 생성의 위험도가 낮아 헤파린 교락치료가 필요하지 않은 경우는 다음과 같다[11718192021].

첫째, 뇌졸중이나 일과성 뇌허혈발작(transient inchemic attack, TIA)의 과거력이 없고 CHADS2 점수 체계(CHADS2 scoring system)에서 추가적인 2개 이상의 혈전 발생 위험 요소가 없는 심방세동(atrial fibrillation) 환자. CHADS2 점수 체계란, 심방세동 환자에서 연중 뇌졸중 발생 위험도를 판단하는 효과적인 평가도구로 울혈성 심부전(C, congestive heart failure, 1점), 고혈압(H, hypertension, 1점), 75세 이상 고령(A, age ≥75 years, 1점), 당뇨(D, diabetes mellitus, 1점), 그리고 뇌졸중,일과성 뇌허혈발작, 혹은 혈색전증의 과거력(S2, prior stroke or TIA or thromboembolism, 2점)을 혈전 발생 위험 요소로 정의하고 있다[22].

둘째, 활동성 악성종양, 고도의 혈전성향증(high risk thrombophilia), 혹은 항인지질항체증후군(antiphospholipid antibody syndrome)과 같은 진행중인 위험요소가 없으면서 12개월 이상 전에 발생한 단일 정맥 혈색전증(single venous thromboembolic event)이 있었던 환자에 해당한다.

셋째, 심방세동, 뇌졸중이나 일과성 뇌허혈발작의 과거력, 고혈압, 당뇨, 혹은 울혈성 심부전(congestive heart failure) 이 없는 75세 미만 환자와 같이 다른 위험 요소가 없는 이첨 대동맥 판막(bileaflet aortic valve) 환자에 해당한다.

헤파린 교락치료는 항응고제 치료를 시행 중인 환자에게 시술 혹은 수술 받기 전후 항응고제 복용을 일정 기간 중단하고, 그 기간 동안 혈전 생성을 방지하기 위하여 헤파린을 투여하는 것을 말한다. 정맥 내 미분획된 헤파린(intravenous unfractionated heparin)보다는 저분자 헤파린(low molecular weight heparin, LMWH)이 같은 효과와 비용이 절감된다는 면에서 더 추천된다[1].