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서론
Joint Commission International (JCI)은 미국 의료기관의 의료수준을 평가하는 비영리법인 The Joint Commission이 1994년 세운 국제기구로 JCI 인증은 전 세계의 의료기관을 대상으로 엄격한 국제표준 의료서비스 심사를 거친 의료기관에게 발급하는 제도이며 의료기관 평가로는 국제적인 신뢰도가 가장 높다. JCI 인증을 받기 위해서는 환자가 병원에 들어서는 순간부터 퇴원까지 치료의 전 과정을 평가하기 위해 제시된 14개 분야 약 1,200여 개 항목에 걸친 세밀한 조사를 받아야 한다. 진료과정에서 발생할 수 있는 위험을 예방하고 환자 위해요소를 개선해 환자의 안전은 물론 의료서비스의 질적 보장까지 체계적으로 관리되지 않으면 인증을 받을 수 없기 때문에 국제사회에서 JCI 인증은 의료서비스의 세계 표준으로 인식되고 있다. 미국 내 의료기관을 평가하는 The Joint Commission에는 미국 내 전체 의료기관의 95%인 약 2만여 의료기관이 인증을 받고 있으며, 미국 민간 의료보험사가 의료기관과 계약 체결의 최우선 요구 조건으로 제시할 만큼 높은 신뢰도를 갖고 있다. 2011년 6월 현재 JCI 인증을 받은 의료기관은 유럽, 아시아, 아프리카 등 세계 약 50개 국가의 400여 개의 의료기관이다. 세브란스병원은 2007년 5월 미국 시카고에 본부를 두고 있는 JCI로 부터 인증을 받고, 2010년 4월 재인증을 받아서 국내에서도 해외 유수 병원들과 경쟁할 수 있는 동일한 환자치료의 조건을 갖추게 되었다.
Joint Commission International 인증 과정
1. Joint Commission International 인증의 절차
인증 과정은 자발적으로 이루어진다. 인증은 모든 평가항목에 대해 해당 기관이 환자안전 및 건강관리의 질을 향상시키기 위한 요건을 충족시키는지 또는 충족을 위한 개선활동을 어떻게 시행하는지 평가한 후 결정한다. 그러므로 인증과정을 통해 의료기관은 자체적인 가시적 공약을 가지고 환자관리의 질 향상, 안전한 진료환경의 보장, 환자와 직원들의 위험을 줄이기 위한 끊임없는 노력을 해야 한다.
2. Joint Commission International의 목표
JCI 인증은 건강관리 및 환자안전에 중점을 둔 치료의 표준 평가에 대하여 증가하는 세계적인 요구에 의해 마련되었다. 목표는 국제적 공동체의 표준을 기반으로 하며 의료기관 평가에 대하여 객관적인 방법을 제공하고자 함이다[2]. 이 프로그램의 목적은 국제적 합의에 기반을 둔 표준과 지침들을 적용함으로써 의료기관의 안전한 환자치료와 지속적인 의료행위의 개선을 도모하기 위함이다. 인증서비스는 국제적 공통 인식에 따른 기준에 바탕을 두고 있으나 지역간에 따라 사회, 문화적 배경이 다르므로 이런 점들을 감안하여 적용 가능한 기준을 사용할 수 있다.
3. Joint Commission International의 실사 및 인증 과정
JCI 표준은 국제적 합의를 통해 만들어졌으며, JCI 표준이 인증 프로그램의 기반이 되고, 표준의 기초를 이루는 철학은 의료 질 관리와 계속적인 질 개선의 원칙에 기반을 둔다. 그러나 인증 절차는 모든 국가가 동일하지는 않고 각 국가의 사회적, 종교적, 문화적 요인들을 감안하여 수행할 수 있다. 현장 조사팀 구성과 평가 일정은 그 기관의 규모와 제공되는 서비스의 유형에 따라 달라진다. 하지만 평가 기간은 대부분 5일을 넘지 않으며 큰 교육기관을 겸한 병원의 경우 5-6 인 의 의사, 간호사, 행정가들로 이루어지진 팀이 조사하며, 작은 규모의 지역이나 지역사회 병원의 경우 2-3명이 3-5일 정도 조사한다[1]. JCI 인증 과정은 상당히 타당하고 신뢰할 만하며 객관적이다. 조사과정에서 발견된 문제점의 분석에 기초하여 인증위원회는 인증 여부를 결정하며, 일차 조사 후 일부 불충족 항목에 대해서 JCI 본부에 전략적 개선안 (strategic improvement plan)을 제출하거나, 이차 focus survey 후 최종 인증을 결정하기도 한다.
4. 평가 시 주요 사항에 대한 논점
1) 환자의 안전에 대한 논의를 강조하는 질 관리
모든 JCI 평가는 환자가 병원에 처음 방문하여 퇴원할 때까지 안전한 환경에서 치료를 받을 수 있는 관점에서 이루어지므로, 해당 의료기관이 환자안전을 위하여 개선해 온 점들을 객관적으로 나타내는 지표를 보여 주는 것이 중요하다.
2) 환자들에게 영적, 종교적 요구가 있을 때 환자를 돕는 방법
의료기관의 성격상 특정 종교에 치우친 미션이나 비전이 있을 수 있으나 환자들에게서 다양한 종교적 도움에 대한 요청이 있을 시 환자의 요구를 충족시켜 주어야 하므로, 의료기관의 성격과 다른 종교의 성직자와 연결할 수 있는 통로를 개설하고 해당 성직자과의 연락 과정을 문서로 만들어 보관하여야 한다.
3) 생의 마지막 단계에서의 돌봄에 관한 새로운 표준
말기환자와 그 가족에게는 특별한 상황에 적합한 진료가 필요하다. 말기환자는 질환이나 치료와 관련된 증상을 느낄 수 있으며 죽음에 대한 심리사회적, 정서적, 종교적, 문화적 도움을 필요로 할 수 있다. 그러므로 가족과 보호자는 간병으로부터 휴식이 필요할 수 있고 슬픔과 상실감에 대한 지원이 필요하며 말기환자의 진료에 있어서 의료기관의 목표는 진료가 제공되는 환경인 호스피스 병동, 제공되는 진료의 유형 그리고 대상 환자 수 등을 고려하여 수립하여야 한다. 임종이 임박한 환자의 진료 절차에는, 증상을 평가하고 적절히 관리될 것임을 환자에게 설명하는 과정, 임종이 임박한 환자가 존엄과 존중을 받을 것 이라는 점, 증상을 파악하기 위해 필요한 만큼의 환자 평가 방법, 증상을 관리하기 위한 예방적·치료적 방안 등과 같은 사항을 포함할 수 있다.
4) 급성관리가 필요한 환자들을 위한 의사들의 매일 재평가
의무기록은 환자의 치료과정을 평가하는데 매우 중요한 평가항목이다. 급성관리가 필요한 환자에 대한 평가는 주말이나 휴일에 관계없이 매일 이루어져야 한다. 특히 입원기록은 입원 24시간 이내 작성되고 환자치료에 최종적으로 책임이 있는 의사에 의해 확인이 이루어져야 한다. 치료 계획은 마찬가지로 입원 즉시 수립하여야 하고 환자 상태가 변함에 따라 수정해야 하므로 급성환자 치료의 의무기록에 관한 의료기관의 정책이 명확히 이루어져 있어야 한다. 그리고 정책에 따라서 의무기록을 충실히 수행해야 하고 이에 대한 자체 평가를 주기적으로 하여 미진한 부분을 시정해야 한다. 또한 평가 및 시정에 관한 수치를 객관적으로 나타낼 수 있어야 한다.
5) 의식하 진정 및 중증 진정하 환자 관리
진정하 시술 및 검사는 환자안전에서 매우 중요한 항목이다. 특히 소아에서의 진정하 검사는 위험하며 의료사고가 일어날 가능성이 많은 분야이다. 그러므로 소아환자를 진료하는 부서의 직원은 pediatric advanced life support(PALS)를 포함한 소아 진정에 관한 교육을 매년 받아야 한다. 세브란스병원은 소아환자의 진정하 검사 시 환자안전을 도모하고 사고를 방지하기 위하여 마취과 의사가 상주하는 소아 진정실을 운영해왔다. 또한 소화기 내시경실에도 장시간 검사 및 내시경적 치료를 요하는 환자의 진정을 위하여 마취과 의사가 상주하고 있다. 이러한 정책과 직원 교육을 통하여 진정하 검사 및 치료 시 발생할 수 있는 환자 위해사고를 미연에 방지하고 있다.
6) 임상 서비스를 위한 부서 수준의 계획 목록
매년 초 부서별 management by object를 작성하여 분기별로 목표 수치에 도달하는지 평가하고 미달 시 원인분석과 직원교육을 통하여 목표를 완수할 수 있도록 노력한다.
Joint Commission International 평가 후 변화
1. 병원감염률 감소 활동
의료기관이 감염관리 예방 및 관리 프로그램을 실시하는 목적은 환자와 직원, 자원봉사자, 학생, 방문객에 대한 감염 위험성을 파악하고 이를 줄이려는 데 있다. 감염관리 프로그램은 기관의 지리적 특성, 환자의 수, 환자의 인구학적 특성, 임상 활동의 영역과 직원의 수에 따라 기관마다 다를 수 있다. 감염관리를 위한 주요 활동은 다음과 같다.
1) 수술실에서 의료진을 감염의 위험에서 보호하기 위하여 보호장구(goggle, face shield 등 eye protector) 착용 의무화하고 매 분기별로 착용률을 공지하며, 착용률이 낮은 부서는 교육을 통해 개선하도록 한다.
2) 모든 수술실 및 특수 약품 조제실에 양압(positive pressure) 시스템을 구비하여 수술실 내부 공기를 외부로 밀어내어 외부공기유입을 차단한다.
3) 중앙소독실 동선을 오염지역에서 청정지역으로 한 방향으로만 이동하게 조절한다.
4) 직원의 손 위생관리를 위하여 침상마다 손 소독제를 비치하고 자동센서 수도꼭지 사용 및 일회용 종이 타올을 사용한다. 매 분기별로 암행감사를 통하여 손 위생을 잘하는 직원을 선정하여 시상을 하고 주기적인 교육으로 직원들의 손 위생에 대한 관심을 유도한다.
5) 위생관리인의 감염관리를 위하여 고무장갑이 아닌 일회용 장갑 사용을 의무화한다.
6) 눈에 이물질 들어간 경우 즉각적인 눈 세척을 할 수 있도록 모든 부서에 눈세척 station을 만들고 눈 세척에 필요한 물품을 비치하며 수시로 연습을 통하여 이물질이 눈에 들어갔을 때 발생하는 사고를 미연에 방지한다.
2. 병원환경 및 시설안전
의료기관은 환자와 가족, 직원과 방문객에게 기능적이며 안전한 시설을 제공해야 한다. 이 목적을 달성하기 위해서는 물리적 시설과 기타 장비에 대한 관리 및 인적자원에 대한 관리가 효과적으로 이루어져야 한다. 다음과 같은 사항에 초점을 두었다.
1) 안전관리 코드
위기 상황 시 체계적인 대처를 위한 암호코드 체계 마련한다. 예를 들면 화재 code red, 심정지 발생시 code blue 등의 암호체계를 만들고 위기상황 발생 시 방송을 통하여 위험에 대처하고 일반인들이 동요하지 않으면서 대피를 할 수 있도록 한다.
2) 의료장비 체계적 관리
의료장비를 사용빈도 및 잘못 사용시 환자에게 끼칠 수 있는 위험도를 고려 고위험군/저위험군으로 분류하여 위험도에 따라 점검주기를 달리하여 관리하도록 한다. 기계에 따라서는 자체 점검을 시행하고 자체 점검이 어려운 기계는 외부기관에 점검을 의뢰할 수도 있다.
3) 병원 화재는 엄청난 재난을 초래할 수 있으므로 원내 금연활동을 포함한 주기적인 화재 예방 교육 및 화재 시 진압과 대피 훈련을 자체적으로 시행하고 일 년에 한번 지역 내 경찰서 및 소방서와 연계한 재난대피훈련을 시행한다.
4) 전기용품의 안전성 확보를 위하여 병원 내 모든 전기장비 안전점검 실시 후 안전필증을 부착한다.
5) 냉장고 온도 확인은 의료용품의 안정성 확보에 중요한 요소이므로 검체용, 약품용 냉장고 온도계 설치하여 매일 근무 교대 시마다 온도를 측정하여 기록하고, 주말에 직원이 직접 점검하지 않는 부서에서는 주말점검을 위한 전자온도계 및 자동온도계측기를 설치하여 주말에 냉장고 온도가 항상성을 유지하는지 확인하여야 한다.
6) 외래, 검사실까지 구급카트 확대 비치, 소아 응급환자를 위한 Broselow tape를 구비하여 병원 내에서 응급환자 발생 시 초기에 적절히 치료가 될 수 있도록 지원한다.
3. 표준 진료 지침(Critical pathway) 정착
의료 질 관리는 환자와 직원으로 하여금 지속적으로 위험을 감소시키는 데에 중요한 역할을 한다 JCI는 병 원 환경에 적합한 표준 진료 지침의 개발을 적극 권장하 고 있다. 표준 진료 지침을 통하여 응급 상황 시 지침에 따라 빨리 대처하여 생존율을 높이고 합병증을 예방할 수 있다. 한편 응급 상황이 아닌 질환에서의 표준 진료 지침은 재원 일수를 줄이는 효과를 볼 수 있다. 현재 세브란스 병원에서는 모두 100여개의 표준 진료 지침 을 사용하고 있으며 대표적으로 다음 두 가지를 들 수 있다.
1) 뇌졸중 환자를 위한 brain salvage through emergent stroke therapy 프로그램을 개발하여 뇌졸중 환자 병원 도착부터 혈전용해치료술 시행까지 45분으로 단축하였으며 이 프로그램에 부수적으로 나타나는 문제점들을 해결하기 위한 이차적 표준진료지침을 개발하여 사용하고 있다.
2) 심근경색 환자를 위한 fast interrogation rule for ST elevation myocardiac infarction 프로그램을 통하여 급성 심근경색 환자의 병원 도착부터 혈관중재술까지 60분으로 단축하여 생존율을 높일 수 있었다.
4. 사회 공적 기능의 강화
의료기관은 기관의 사명을 숙지하고 사명을 이행하기 위한 노력을 해야 한다. 효과적인 리더십은 기관 내에서 개개인의 다양한 책임과 권위를 이해하고, 이러한 개인들이 협력할 수 있는 방향을 파악하는 것으로부터 시작되며, 국가 법규 이행, 지역사회 인구집단에 대한 기관의 책임 수행의 의무를 지닌다. 사회 공적 기능의 강화를 위하여 지역사회와 연관된 환자와 보호자 교육사업을 포함한 사회사업 활동을 지속적으로 하여야 하며 경제적으로 어려운 환자들을 도와주기 위한 기금의 확충 등이 필요하다. 이를 위해 지역사회 협의체를 구성하고 주기적으로 회의를 통해서 지역사회에서의 요청과 의견을 청취하는 것도 중요하며, 또한 병원이 지역사회의 건강증진에 이바지할 수 있는 방안을 서로 강구하는 것이 바람직하다.
평가방법
1. 현장조사방법
JCI 조사자는 예정 일자에 준비된 안건에 따라 기관을 방문한다. 조사자는 조사기간 중에 직종에 관계없이 병원의 모든 직원과 면담을 요청할 수 있으며, 안건 상에 없더라도 해당 기관의 어떠한 현장을 방문할 수도 있으며, 추가적인 정보를 요청할 수 있다. 해당 기관은 조사자들과 협력해야 하는 의무를 가지고 있으며 당 기관과 기관의 표준 이행 정도에 대한 정확한 정보를 제공해야 한다. 요청된 정보에 대한 지연이나 변조는 비협조로 간주될 것이며, 인증과정의 조기 철폐를 야기할 수 있다. 조사기간 중 조사자들이 스스로 판단하기에 환자 및 직원의 위협이 될 만한 상황을 발견하게 되면 이를 기관의 최고 경영자와 JCI에게 보고한다. JCI는 조사의 지속 혹은 중단 여부를 결정하며 관련 공공기관에 보고해야 할 필요가 있는지를 결정하기도 한다[2].
2. 조사의 비용
조사비용은 의료기관 서비스의 규모와 형태, 조사자의 수, 조사기간과 건강관리제공 장소의 숫자, 침상 수 등을 포함한 몇 가지 요소들을 기반으로 결정한다. 결정된 비용은 의료기관이 부담하며, JCI 본부의 행정 담당자로부터 의료기관의 평가 담당자에게 이메일과 문서로 보낸다. JCI는 해당 기관과 상의하여 가장 효율적인 조사자들의 수와 조사기간을 결정하게 된다. 조사자들이 보고하기 위해 준비하는 시간도 조사기간에 포함된다. 뿐만 아니라 추후 추적조사에 대한 경비도 의료기관에서 부담한다. 의료기관은 조사자들의 모든 이동경비를 부담해야 하며, 이동경비란 교통비(항공운임, 기차운임, 자동차 운임)와 매일 일정한 숙박, 매끼 식사와 부수 비용에 대한 경비를 포함한다.
3. 인증결정 과정
인증위원회에서 평가팀의 결과에 바탕을 두어 인증결정이 이루어진다. 인증상태에 대한 결정이 내려지기 전에 기관은 추적조사 조건을 해결해야 한다(예를 들면, 방문추적은 위원회가 인증상태를 결정하기 이전에 이루어져야 한다). 인증결정은 적용 가능한 표준들과 의미 진술들에 대하여 조사기간에 수집된 이행 수준 정보에 기초해서 내려진다. 각각의 표준은 '완전히 이행됨', '부분적으로 이행됨', 혹은 '이행되지 않음'으로 기록된다. 이행되지 않은 기준들에 대해서는 요구되는 추적조사 활동이 있으며, 부분적으로 이행된 표준들에 대해서도 추적조사 활동이 있을 수 있다[3]. 인증결정은 '공식인증결정보고'와 인증조사 과정에서 발견한 점들과 추적조사의 결과와 함께 해당 기관으로 우편 통보된다.
결론
JCI 인증을 유지하기 위해서는 3년마다 평가를 받아야 한다. 표준에 대한 유지관리를 위해 3년 동안의 기록 및 데이터를 근거로 한다. 각 표준의 항목을 측정할 수 있는 항목(measurable elements)은 평균 90%의 이행도를 준수하여야 한다. JCI는 평가위원의 평가보고서를 분석하고, 위원회를 개최하여 논의 후 인증결정을 확정하여 의료기관에 최종 통보한다. 이 과정은 평가 후 60일 이전에 통보하며, 이의신청이 있을 경우는 20일 이내에 이의신청하여야 한다.
최근 많은 의료기관이 글로벌 의료기관을 새로운 목표로 내세우고 있다. 이는 정부가 추진하고 있는 의료시장 산업화에 부응하고 의료시장 개방을 앞두고 있는 시점에서 해외 시장 공략을 위한 최우선 과제로 설정되었다. 국제경쟁력 확보를 위해서는 무엇보다 해외의 공신력 있는 의료기관평가가 필수조건이 되었다. 이러한 준비과정으로 관련 실무진을 해외에 파견하여 연수교육을 시키고, 시장조사를 통해 JCI 심사 통과의 필요성을 분석하며, 실현 가능한지를 검토하는 것부터 준비하여야 한다. 특히 2011년도 네 번째 개정판에는 기존 기준을 명확히 설명하고 보다 객관적이고 일관된 인증평가가 가능하도록 보완되었다. 또한 외래 환자 정보 통합, 질 향상 자료 검증, 위탁 및 계약 체결과 관련한 리더십의 역할 등 일부 기준은 기존보다 엄격해지거나 새로운 기준이 도입되었다.
이러한 JCI에 대한 도전과 의료기관의 전 직원의 노력 및 헌신의 결실은 다음과 같은 의미를 포함한다. 첫째, 진료서비스가 국제표준이 제시하는 안전과 질적 수준에 충분히 도달해 있는지 과학적으로 평가 받은 것이다. 둘째, 환자안전과 진료의 질 향상을 위한 국제기준 약 1,200여 개 평가항목을 수행하고 있다는 것을 의미한다. 셋째, 해당 의료기관이 신뢰할 수 있는 의료서비스, 투명한 의료서비스 제공을 위해 노력하겠다는 국민과의 약속이다. 넷째, 내부적인 안전점검 기준들을 국제적 표준에 맞추어 재정비했다는 뜻이다. 마지막으로, 의료서비스를 JCI에서 검증했다는 의미가 아니며, 인증을 통해 국민들에게 최고의 진료서비스를 지속적으로 제공하겠다는 약속이다.
Peer Reviewers' Commentary
본 논문은 최근 1-2년 사이에 국내에 급증하는 JCI 인증에 대한 요구에 발맞추어 JCI 인증 절차를 실질적으로 다루고 있으며, 동시에 JCI 인증이 궁극적으로 추구하는 의미가 국민들에게 최고의 진료서비스를 지속적으로 제공하겠다는 약속임을 다시 한 번 일깨우고 있다. 2011년 8월 기준 JCI 인증국가가 전 세계적으로 48개국 430개 병원으로 달하는 등, 국제사회에서 JCI 인증은 의료기관평가 및 서비스의 글로벌 스탠다드로 인식되고 있다. 또한 첫 인증보다 재인증이 그 준비에 어려운 점이 더 많은 현실에 비추어 본 논문은 향후 JCI 인증 및 재인증을 준비하고 있는 병원들에게 많은 도움이 될 것으로 판단된다.
[정리: 편집위원회]
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