의료의 발전과 의료보험의 확대로 환자들의 사망의 모습이 바뀌었다. 집에서 죽음을 맞이하던 과거와 달리 통계청 자료에 의하면 2008년도에는 총 246,113명이 사망하였고 이중 의료기관에서 사망한 환자는 156,853명으로 가장 많았으며 병원에서 생을 마감하는 비율은 증가할 것으로 예측되고 있다[1]. 또한 기능이 정지된 장기의 기능을 의료기술로 상당기간 유지할 수 있게 되어 노화나 질병에 의한 사망의 과정을 인위적으로 연장할 수 있게 되었다. 중환자실에서 기계장치에 의존하여 가족과 격리된 환자나 그 가족들의 어려움은 매우 크다[2]. 힘겨운 사망과정은 환자뿐만 아니라 가족들에게도 심한 고통을 남기는데[3] 한 조사에서는 중환자실 환자가족의 75.5%, 배우자의 82.7%가 불안과 우울증을 경험한 것으로 나타났다[3]. 그러므로 의사는 환자의 건강을 지키려는 노력과 함께 말기환자의 사망의 과정을 힘들지 않도록 환자와 그 가족들을 돌보아야 한다[4].

2009년 7월의 한 시점에 중환자실을 운영하는 총 308개의 우리나라 의료기관에서 말기질환을 가진 환자로서 연명치료를 받고 있는 환자 수는 응답한 256개 기관(응답률 83.1%)에서 총 1,555명으로[5] 요양시설에 수용되어 있는 환자들까지 고려한다면 그 숫자가 적지 않다. 사회 혹은 의료인들이 합의한 연명치료 중지지침이 없었던 우리나라는 담당의사의 의학적 판단과 의료윤리적 판단 및 개인의 가치관 그리고 가족들의 요청이나 합의로서 연명치료 지속여부가 결정되어 왔다. 그러나 1997년 12월에 환자 부인의 요청에 따라 환자를 퇴원시켰던 의료진들이 살인 방조죄로 실형을 선고 받은 소위 '보라매병원사건(대법원 2004. 6. 24. 선고 2002도995 판결, 서울고등법원 2002. 2. 7. 선고 98노 1310 판결)' 이후 의사들은 '의학적 권고에 반한 퇴원' 뿐만 아니라 무익한 연명치료의 중지에도 법적 윤리적 부담을 가지고 이전보다 더 소극적인 태도를 보이게 되었다. 이에 대하여 대한의학회에서 2001년에 연명치료 중지 지침안을 발표하였으나[6] 의료현장에서 제대로 적용되지 않은 채로 각 병원 나름대로 연명치료 유보나 중지를 수행하여 왔다. 의식 없이 장기간 인공호흡기 치료 중인 한 환자의 가족들이 요청한 인공호흡기 제거를 수용한 2009년 5월 21일 대법원의 판결(대판 2009다 17417)을 계기로 대한의사협회, 대한의학회, 대한병원협회는 공동 대책으로써 지침을 제정하기로 합의하였다. 잘 마련된 연명치료 유보 및 중지 지침은 의료인들과 환자 측 모두의 판단기준이 되며 또한 의료인들 사이의 치료중지에 관한 견해 차이를 좁혀줄 수 있다. 연명치료 중지와 관련한 보건복지부 용역 연구를 수행하던 이윤성 교수(위원장)를 비롯하여 각 단체로부터 추천 받은 위원 10 명으로 2009년 6월 초에 '연명치료 중지에 관한 지침 제정 특별위원회' 를 구성하였다. 이 위원회는 2009년 10월 13일에 대한의사협회에서 '연명치료 중지에 관한 지침(이하 지침)' 을 발표하였다. 이 논문의 목적은 2009년의 지침의 내용과 지침과 연관된 주제를 기술함으로써 향후 국내 연명치료 중지에 관한 연구 자료로서 활용될 수 있도록 하는 것이다.

이 지침은 대상 환자, 연명치료 중지의 범위 그리고 그 절차에 대하여 기술하고 있다. 대상은 '회복 가능성이 없는' 환자로 명시하였다. 지침에는 대상 환자를 분류하고 또한 대상 질환의 중증도도 고려하였다. 이는 환자질환의 중증도에 대한 판단에 의학기준보다 환자나 가족의 생각이 때로는 더 중요하게 작용하기도 하기 때문이다. Table 1에 환자의 중증도에 따른 분류와 이에 해당하는 임상상, 환자의 자기 결정 가능성, 연명치료 중단 결정자를 정리하였다. 이 지침의 특징은 다음과 같다. 우선, 대상 환자들을 그 정도의 심각성에 따라 수준을 제1수준에서 4수준까지 구분하여 사회에서 합의될 수준의 범위를 단계별로 제시하였다. 2009년 한국보건의료연구원에서 '무의미한 연명치료의 중단, 어떻게 접근할 것인가?' 라는 주제로 한 연속토론회에서 우리 사회에서 합의될 수 있는 연명치료 중지 대상 군은 뇌사자와 치료에 반응하지 않는 다장기부전을 동반하여 사망이 예상되는 환자이었다[7]. 그러나 임상에서는 지속적 식물상태의 환자로서 인공호흡기나 투석과 같은 치료를 장기간 받고 있는 경우도 치료의 지속여부에 대한 논의가 흔히 일어난다.

둘째, 연명치료 유보나 중지의 범위를 특수연명치료와 일반연명치료로 나누어 기술하고 있다. 특수연명치료는 대부분 환자에게 고통이나 부작용을 초래할 수 있는 치료들로서 인공호흡기, 신장투석기와 같은 특수장비가 필요한 치료와 혈압상승제나 고단위 항생제와 같은 약물치료 및 수혈 등이 포함된다. 진통제나 수분 및 영양공급은 일반 연명치료에 해당된다. 일반적으로 연명치료의 중단이란 특수 연명치료의 중단을 의미하며 일반 연명치료의 중단은 법적 판단이 필요할 수 있다. 즉 환자에서 특수 연명치료를 중단하더라도 일반 연명치료는 통증관리와 같은 범주에서 같이 지속되어야 한다. 그러나 중증 치매환자나 사망이 임박한 환자에게는 인공영양이 도움이 되지 않거나 오히려 해가 될 수도 있다[8]. 한 대규모 연구조사에서도 말기 암환자에서 영양공급은 환자의 생명의 연장이나 삶의 질에 도움이 되지 않는 것으로 나타났다[9,10]. 그러므로 영양공급과 같은 일반 연명치료조차도 환자에게 도움이 되지 않을 경우에는 중지할 수 있어야 한다. 국내에서는 영양 공급의 중지는 의료진이나 환자의 가족들도 최소한의 돌봄으로 간주하여 대부분 고려하지 않는데[11], 한 대학병원의 말기 암환자의 사망 일주일 이내에서도 대상 환자의 31%는 정맥주사를 통한 영양공급을 받았으며 알부민은 25%의 환자에서 투여된 것으로 나타났다[12]. 2009년 한국보건의료연구원에서 주관한 토론회에서 중지할 수 있는 연명치료는 심폐소생술과 인공호흡기의 유보나 중지뿐이었다.

셋째, 절차로서 연명치료 중지 결정의 주체를 '연명치료에 관한 결정은 환자의 자기결정권' 과 회복 가능성에 대한 의학적 판단을 기초로 할 것을 명시하였다(Table 1). 의식이 분명한 환자가 자신의 상태와 치료에 관하여 충분히 이해를 한 후 선호하여 택한 결정 있을 때는 그 판단에 근거하는 것이 가장 합리적이다. 이 지침에서 명시적인 의사 표시란 합리적인 이해력과 판단력을 갖춘 환자가 향후 치료 방침이나 연명치료의 적용-비적용(중지)에 관한 의지를 사전의료의향서(advance directive)와 같은 문서로 작성하거나, 가족이나 다른 사람이 있는 상황에서 담당의사에게 그 의지를 말로 표시하거나, 합법적인 대리인에게 결정을 위임하여 그 내용의 진정성을 인정받아 의무기록지에 기록한 경우를 의미한다. 그러나 의료현장에서 환자와 직접 연명치료에 관한 의논을 하기는 어려움이 많다. 한 외국의 조사에서도 21.2%의 환자만이 연명치료에 대한 의견을 직접 표현하였다[13]. 이는 말기 암 환자에서도 한 연구에서는 85%의 환자들이 사전의료의향서 작성을 원하지 않는 것으로 보고되었다[14]. 지침에서도 임종이 예상되는 상황에서 스스로 판단할 능력이 없는 환자는 적절한 대리인과 협의를 할 수 있다고 하였다. 이 지침에서 가족의 동의는 원칙적으로 배우자, 부모, 성인인 직계존비속이 합의해야 성립하지만, 가족이 합의할 수 없을 때에는 근친 중에 환자를 부양하는 배우자, 부모, 자식의 연장자 순서에서 최우선 순위자 1인의 서면 동의를 인정하였다. 가족이 없을 때에는 후견인 또는 보호자가 대신하는 것으로 하였다. 그리고 환자의 추정적 의사의 예로 건강할 때 작성한 사전의료의향서나 생전유서 등을 제시하였다. 연명치료 중지와 관련된 의료진과의 이견이나 불확실성이 있을 때 병원윤리위원회가 중재하도록 하고 있다. 병원윤리위원회는 의사결정시 환자의 추정적 의사는 포괄적인 사전의료지시, 환자의 나이나 직업이나 경력, 평소의 종교·신념이나 생활 태도 등을 고려하도록 하였다. 또한 병원윤리위원회는 위의 사항 이외에 가족들의 동의, 이미 지출하였거나 앞으로 지출할 비용, 환자로 인한 가족들의 정신적 고통, 가족들의 경제적 지출을 포함한 생활에서 입을 희생 등을 고려할 수 있다고 하여, 회복이 어려운 환자에서의 연명치료 중지 시 가족들의 진료비 부담 등도 고려할 것을 권유하고 있다. 담당의사는 연명치료의 적용 여부와 범위, 의료 내용의 변경 등을 환자와 그 가족에게 설명하고 협의하여야 하고, 연명치료에 관한 의학적 판단은 반드시 다른 전문의사 또는 병원윤리위원회에 자문하여야 한다. 이는 의료현장에서 대부분의 연명치료 중지에 관한 결정이 담당의사와 환자 혹은 그 가족의 합의에 의하여 이루어지므로 환자의 회생 확률 등과 같은 의료적 측면을 담당의사만의 판단에 의존하지 말고 다른 의사의 의견을 참고하여 결정의 오류를 최소화 하라는 의미이다. 넷째, 지침에는 환자나 가족에게 주는 정신적 도움 이외에도 사회경제적인 도움을 포함한 종합적인 의료를 실시할 것을 권장하고 있으나 실제 우리나라에는 임종환자나 그 가족의 경제적인 도움을 제공할 수 있는 공적 부조제도가 없어 현재 실천 가능성은적으나 앞으로 사회에서 갖추어 나가야 한다. 마지막으로 '대안으로, 완화의료를 권유' 하였고 실제 사회의 요구[15]와 필요성이 제기되었으나[16] 아직까지 완화의료에 대한 보험급여가 해결되지 않았고 또한 완화의료를 제대로 수행할 수 있는 의료기관이 제한되어 있는 것이 현실이므로 급여 제도를 개선하여야 한다.

임종환자가 평안히 죽음을 맞이할 수 있도록 하는 국가 의료제도와 정책은 국민의 행복권을 보장하는 것이다. 의료인들은 사망과정의 불필요한 고통을 최소화하고 임종환자의 품위를 유지할 수 있도록 도와야 한다. 이를 위하여 연명치료 중지 결정 과정은 의료진과 환자 및 가족들이 함께 하여야 한다. 그 결정과정에 치료의 의미를 잘 알고 있는 의사들의 역할이 매우 중요하다. 의사들이 연명치료의 중지를 환자 가족에게 제의하거나 환자 가족들로부터 요청을 받을 때 고려하여야 하는 것은 해당 환자가 연명치료 중지의 대상이 될 수 있는지, 어떤 절차가 필요한지 그리고 어느 범위까지 중단하거나 유보할 것인지 등이다. 담당의사는 연명치료의 중지여부를 의학의 근거로서 판단을 하되 환자의 결정을 존중하고 그 결정과정은 의료문서에 기록하여야 한다. 국내의 경우 연명치료의 중지에 관련된 논쟁의 많은 경우에서 진료비 지불이나 환자의 간호의 어려움과 연관되어 있으며, 이런 경우 의료윤리 혹은 의학 논리만으로는 문제를 해결하기가 매우 어렵다. 생활형편이 어려운 환자들의 진료비를 국가가 우선 대납하는 진료비대여 제도나 공공 간호제도 등의 보완도 연명치료 중지 논의와 함께 하여야 한다. 이러한 사회 공적 부조 없이 법과 윤리의 시각으로만 문제의 해결을 시도하는 것은 의료현장 현실과 큰 괴리가 있으며 합의된 지침도 잘 적용되기 어렵다. 비록 3개 의료단체가 합의한 지침이 하더라도 지침의 준수가 법의 보호를 의미하는 것은 아니나 의료인들은 이 지침들을 의료현장에 제대로 적용하기 위하여 노력하여야 한다. 이를 위하여 각 의학전문단체들은 의료인을 대상으로 그리고 학교와 사회는 일반인들을 대상으로 죽음을 준비하는 지속적인 교육이 필요하다. 또한 사회의 요구를 반영하기 위해서는 보건복지부내에 연명치료에 관한 지속적 협의체의 구성도 필요하다. 또한, 각 병원의 의료윤리위원회의 구성과 그 기능의 강화도 이루어져야 한다. 우리 사회가 어떤 합의에 도달하든 삶의 마지막 순간에 이르는 과정이 가정에서 보다 병원에서 더 힘들지 않아야 한다. 의료인들은 치료에 반응이 없어 임종에 이른 환자들이 보다 인간적 품위를 유지할 수 있도록 그리고 고통은 최소화되도록 돌보아야 하며 이에 관련된 제도가 제대로 마련될 수 있도록 노력하여야 한다.