종골 골절은 족근골 골절 중 가장 많은 빈도를 차지하고 있으며 모든 골절 중 약 2% 정도의 빈도를 보이는 것으로 알려져 있다.1) 종골은 자체에 많은 관절면을 가져 종골 골절의 대부분에서 거골하 관절과 종입방 관절을 침범하는 관절내 골절이 발생하게 되는데 발생률은 전체 종골 골절의 약 75% 정도로,2) 특히 거골하 후방 소관절면을 침범하는 경우 예후가 좋지 않다. 종골 자체의 해부학적 구조 및 골절 양상이 복잡하여 손상 기전과 병리 해부에 대해 자세한 연구가 시행되어 왔으며,34) 관절 내 종골 골절의 치료에 대한 여러 문헌이 존재함에도 불구하고,5678) 아직까지 확실한 치료 방침에 대해서는 논란이 있다. 보존적 치료의 근거로는 수술적 치료의 양호한 결과 예측이 어려우며 수술에 따른 합병증 발생률이 높은 점,9) 수술적 치료와 비수술적 치료를 비교한 여러 연구에서 의미 있는 차이를 보이지 않는 점101112) 등이 있으나, 수술적 치료를 시행한 군에서 비수술적 치료를 시행한 환자에 비해 더 나은 임상적 결과 및 만족도를 얻었다는 연구6) 및 수술적 치료의 좋은 결과를 보고하는 연구도 존재하는 실정이다.13)

심한 관절 내 분쇄골절의 경우 적절한 관혈적 정복 및 내고정술을 통한 수술적 치료를 시행하더라도 거골하 관절염으로 인한 통증 등으로 추가적인 거골하 관절 유합술이 필요할 수 있으며,1415) 이러한 결과는 수상 당시의 심한 관절면의 분쇄가 가장 중요한 원인 중 하나로 밝혀져 있다.11416) 그에 따라 거골하 후방 관절면으로 최소 세 개의 골절선이 통과하는 Sanders 4형의 경우 보존적 치료와 수술적 치료 모두에서 예후가 불량한 경우가 많아56) 결국에는 2차성 거골하 관절 유합술을 시행하는 경우가 많은 것으로 알려져 있다.616) 이러한 이유로 Sanders 4형 관절내 종골 골절의 치료로서 일차성 거골하 관절 유합이 어느 정도의 정당성을 얻고 있으며 일부에서는 분쇄 양상이 심한 관절내 종골 분쇄 골절 중 관절면 정복이 어려워 술 후 후족부 관절염 발생이 예상되는 경우 일차적으로 거골하 관절을 유합하는 것을 추천하였다.17181920212223) 하지만 아직까지 Sander 4형 관절내 종골 골절의 치료 방법에 대해서는 논란이 있다. 본 연구는 Sander 4형 종골 골절에 대한 관혈적 정복 및 내고정술과 일차성 거골하 관절 유합술의 비교 결과에 대한 국내 첫 보고이며 이에 저자들은 두 가지 치료법의 임상적 결과를 비교하여 보고하고자 하였다.

양 군 간 나이, 성별, 좌우 구분, 손상 원인, 동반 손상 등에서는 모두 통계적으로 의미 있는 차이를 보이지 않았다(p>0.05). 수상에서 수술까지의 시간은 ORIF군이 평균 5.7일(2-11일), PSTA군이 8.7일(4-11일)로 ORIF군에서 의미 있게 짧았던 것으로 나타났다(p=0.005). 이는 ORIF군의 4예에서 최소 절개법을 통하여 수술을 시행하여 하지 부종이 심하지 않은 경우 빠른 수술을 시행하였기 때문으로 생각된다. 방사선적으로 술 전 Böhler 각의 경우 ORIF군이 평균 -3.2도(-20.1-9.7도), PSTA군이 -6.6도(-25.9-7.2도)로 PSTA군에서 더 낮게 나타났으나 통계적 의미는 없었다(p=0.475). 양 군 모두에서 골절부 및 거골하 관절의 골유합 소견을 확인하였으며 평균 골유합 기간은 ORIF군이 11.3주(8-15주), PSTA군이 10.8주(9-13주)로 양 군 간 의미 있는 차이를 보이지 않았고(p=0.834) 양 군 모두에서 불유합이나 지연 유합은 관찰되지 않았다. 추시 기간은 최소 18개월 이상이었으며 ORIF군에서 평균 31.3개월(18-72개월), PSTA군에서 38.0개월(20-83개월)로 PSTA군에서 평균 추시 기간이 더 길었으나 통계적 의미는 없었다(p=0.469)(Table 1).

임상적 평가 시 최종적 기능 평가 및 분석은 한 명의 연구자가 시행하였다. 양 군에서 6개월 추시 시 AOFAS 점수는 ORIF군이 71.9±9.0점, PSTA군이 71.6±5.3점이었으며(p=0.932) 12개월 추시에서는 ORIF군이 75.2±7.4점, PSTA군이 76.5±4.5점이었다(p=0.634). 마지막 추시에서는 ORIF군에서 76.3±11.7점, PSTA군에서 80.5±4.6점으로 PSTA군에서 평균적으로 높은 점수를 나타냈으나 통계적 의미는 없었다(p=0.795). 마지막 추시 시 ORIF군 환자의 거골하 관절 운동 범위는 평균적으로 내반이 7.3도(0-15도) 외반이 3.2도(0-5도)로 나타났으며 이의 합은 평균 10.5도(0-20도)로 AOFAS 점수상 중등도의 후족부 관절운동 제한 소견을 보였다. VAS 점수는 6개월 추시 시 ORIF군이 38.2±18.6점, PSTA군이 36.9±10.5점이었으며(p=0.845), 12개월 추시에서는 ORIF군에서 29.6±16.2점, PSTA군이 31.1±9.8점이었다(p=0.802). 마지막 추시 시 ORIF군에서 28.0±18.4점, PSTA군에서 23.4±10.0점으로 PSTA군에서 VAS 점수가 평균적으로 더 낮았으나 통계적 의미는 없었다(p=0.986) (Table 2, Fig. 1).

수상 당시 직업을 갖고 있던 ORIF군 9예 중 4예(44.4%)에서 술 후 약 9.3개월(5-12개월)에 이전 직장에 복귀하였으며 PSTA군에서는 11예 중 8예(72.7%)에서 술 후 약 7.9개월(5-15개월)에 이전 직장에 복귀하였던 것으로 나타났다. 환자 만족도는 ORIF군에서 매우 만족이 1예(9.1%), 만족이 5예(45.5%), 보통 0예(0%), 불만족 5예(45.5%)로 나타났고 PSTA군에서 매우 만족이 1예(9.1%), 만족이 5예(45.5%), 보통 5예(45.5%), 불만족 0예(0%)를 보였으며, 전체 만족도 분포상 PSTA군에 비해 ORIF군에서 불만족 예가 많았던 것으로 나타났다(p=0.008) (Table 2).

수술 후 합병증으로 ORIF군 5예(45.5%)에서 추시 방사선 영상상 진행하는 거골하 관절염 소견이 확인되었으며 술 후 1년째 평균 42.5점(40-55점), 마지막 추시상 평균 49.0점(43-55점)의 VAS 점수를 보이는 지속되는 심한 거골하 관절통으로 술 후 평균 18.4개월(12-22개월)에 이차성 거골하 관절 유합술을 시행하였다. ORIF군에서 증상을 동반한 거골하 관절염으로 이차성 거골하 관절 유합술을 시행하였던 5예와 PSTA군을 비교하여 임상적 지표를 분석하였을 때, AOFAS 점수는 12개월, 마지막 추시에서 PSTA군이 의미 있게 높았으며(p<0.05), VAS 점수의 경우 PSTA군에서 6, 12개월 및 마지막 추시 시 모두 의미 있게 낮았던 것으로 나타났다(p<0.05) (Table 3, Fig. 2). 추가적인 ORIF군의 합병증으로는 비복 신경 손상이 3예(27.3%)에서 확인되었으며 신경성 동통 및 이상 감각을 주로 호소하여 신경인성 동통 치료제 투여 및 금속판 제거술 후 추시상 모두 증상 호전을 보였다. PSTA군에서는 심하게 전위된 종골 족저면의 분쇄 골절편에 대한 불충분한 정복으로 인하여 족저 내측으로 골편이 돌출되어 경도의 뒤꿈치 불편감을 호소한 2예(18.2%)가 있었으며 유합 이후 금속 제거술 시 돌출부 절제를 통해 증상이 소실되었고, 내반 변형이 1예(9.1%)에서 발생하였으나 뒤꿈치 외측 쐐기 형태의 깔창 치료로 증상 호전되어 경과 관찰하였다 비복 신경 손상이 2예(18.2%)에서 확인되었으며 투약 및 금속판 제거술로 모두 증상이 호전되었다(Table 4).

일반적으로 관절내 골절의 가장 중요한 치료 목적은 관절 상합성을 재건하여 양호한 장기 예후를 얻는 데 있으며 종골의 관절내 골절의 치료 목적 또한 후방 관절면의 해부학적 재건, 종골의 축성 정열 복원 및 기능의 빠른 회복에 있다. 이를 위해 전위가 있는 종골 관절내 골절에서는 관혈적 정복술 및 내고정술을 주로 시행하며,1325) 수술적 치료의 좋은 결과 보고도 존재하나,613) 거골하 후방 관절면의 심한 분쇄를 보이는 Sanders 4형 종골 골절에서는 수술적 치료에도 불구하고 관절 상합성 및 정상 해부학적 정렬의 회복이 매우 어려워 예후가 불량한 경우가 많은 것으로 알려져 있다.45616) Sanders 등5)은 Sander 4형 종골 골절의 관혈적 정복술 및 내고정술 이후 거골하 관절 관절염의 진행으로 이차성 거골하 관절 유합술을 시행하는 빈도를 73%까지 보고한 바 있으며, Csizy 등16)에 따르면 471예의 전위된 관절내 종골 골절 중 44예(9.3%)에서 이차성 거골하 관절 유합술을 시행하였는데 이 중 Sanders 4형이 차지하는 빈도가 47%였으며 Sanders 4형 81예 중 20예(25.7%)에서 골절 수술 후 2년 이내에 유합술이 필요하였다고 하였다. 또한 후방 관절면의 분쇄 정도가 덜한 Sanders 2형과 비교하여 Sanders 4형의 경우 약 5.5배의 이차성 거골하 관절 유합술의 위험도를 가진다고 보고하였다.

본 연구에서는 Sanders 4형 종골 골절에 대해 관혈적 정복술 및 내고정술을 시행한 ORIF군 총 11예 중 5예(45.4%)에서 평균 18.4개월(12-22개월)에 증상이 동반된 거골하 관절염이 발생하여 이차성 거골하 관절 유합술을 시행하였다. 이는 앞서 언급하였던 Csizy 등16)의 25.6%보다는 높으며 Sanders 등5)의 75%보다는 낮으나 전체 환자의 반수에 가까운 5예(45.4%)에서 이차성 거골하 관절 유합술이 필요하였던 점에서 높은 비율로 생각된다. 또한 2차 수술로 인한 추가적인 입원 및 관절 고정 기간, 목발 사용 기간이 발생하여 그로 인한 장기적인 재활 기간이 필요하였으며 추가적인 비용이 소요되는 여러 단점이 있었다.

이러한 이유로 Sander 4형이나, 혹은 관절내 분쇄 정도가 심한 Sanders 3형에서 관절면의 재건이 불가능하거나 심한 관절 연골 손상으로 추후 외상성 관절염 발생이 예상되는 경우 관혈적 정복술과 함께 일차성 거골하 관절 유합술을 수술적 치료 방법의 하나로 추천하고 있다.17181920212223) Harris17)는 종골의 관절내 분쇄 골절의 경우 일부 유리된 관절내 골편이 무혈성 괴사에 빠져 골절 유합 후에도 거골하 관절염을 초래할 수 있어, 분쇄 양상이 심한 경우 조기에 거골하 관절 유합술을 시행하는 것이 바람직하다고 주장하였다. Sanders 등18)은 Sanders 4형 관절내 종골 골절에서 일차성 거골하 관절 유합술을 시행하였을 때 환자의 신체적 장애 기간(disability time)이 감소하는 장점이 있다고 하였으며. Potenza 등19) 또한 합병증으로 인한 2차 수술의 위험성이 감소하는 장점이 있다고 주장하였다. Dick20)은 심한 분쇄 골절에서 일차성 거골하 관절 유합술을 시행할 경우 골절 정복을 통한 전체 종골 골격 재건이 필요하며 조기 관절 고정을 통하여 회복을 방해하는 동통의 발생을 조기에 예방할 수 있음을 주장하였다. Buch 등21)은 일차성 거골하 관절 유합술을 시행한 14예에서 평균 26개월 추시 상 AOFAS 점수 평균 72.4점을 보고하였고 López-Oliva 등22)은 37예에서 12개월 추시상 AOFAS 점수 평균 76.6점을 나타냈으며 Jung 등23)은 10예에서 평균 20.3개월을 추시하여 AOFAS 점수 평균 71.8점을 보고한 바 있다. 이차성 거골하 유합술과의 비교 시, Pennal과 Yadav26)는 이차성 거골하 유합술을 받은 환자에 비해 일차성 거골하 유합술을 시행 받은 환자에서 더 높은 만족도를 보고한 바 있으며 Huefner 등27)은 일차성 거골하 유합술을 시행한 환자에서 이차성 거골하 유합술에 비해 더 높은 AOFAS 점수를 보고하여 일차성 거골하 관절 유합술의 우수성을 주장하였다. 본 연구에서는 PSTA군 총 11예에서 평균 38개월을 추시하여 앞서 언급한 보고들보다 다소 높은 AOFAS 점수인 평균 80.5점을 나타냈으며 경도의 뒤꿈치 관절 불편감을 호소하였던 2예를 제외하고는 추가적인 수술이 필요한 예는 없었고 두 예 모두 술 후 1년째 내고정물 제거술 시 돌출부 절제를 시행한 뒤 증상 소실을 보였다. 내반 변형을 보인 1예의 경우에도 변형의 정도가 심하지 않아 수술적 치료를 요하지 않았으며 외측 쐐기형 깔창 치료에 증상이 호전되어 경과 관찰하였다. AOFAS 점수가 높았던 이유로는 빠른 재활을 통한 관절 운동의 회복을 시행하였던 점 등이 원인일 것으로 생각된다.

술 후 거골하 관절의 운동범위는 관혈적 정복 밑 내고정만을 시행한 경우에도 일정 수준 감소할 수 있으나 거골하 관절 유합술의 경우 거골하 관절의 내외반 운동이 소실되어 보행 및 체중 부하에 의해 족관절 및 주변 족근 관절에 전달되는 압력 및 전단력의 증가로 이차적인 주변 관절의 퇴행성 변화가 발생할 위험이 있다.28) 그러나 Thompson29)은 종골 골절 이후 삼중 고정술을 시행한 53예에서 98%에서는 뚜렷한 기능장애를 보이지 않았고, 거골하 관절 유합술 후 심한 족관절 운동 장애 또한 발생하지 않았다고 보고하였다. 본 연구에서도 거골하 관절 유합술을 시행한 이후 심한 관절 운동의 장애를 호소하거나 족관절 및 주변 족근 관절의 관절염 소견을 보이는 예는 없었지만 이에 대해서는 장기적인 추시가 필요할 것으로 판단된다.

Buckley 등30)의 전향적 연구에서는 33예의 Sanders 4형 종골 골절에서 수술 이후 최소 2년 이상(2-7년)의 경과 관찰이 가능하였던 26예 중 관혈적 정복술 및 내고정술을 시행하였던 13예와 관혈적 정복술 및 일차성 거골하 관절 유합술을 시행하였던 13예의 임상적 결과를 비교하였으며 대상 환자 수가 적어 마지막 추시 시 임상적 결과에서 양 군 간 통계적으로 의미 있는 차이는 없었으나 일차성 거골하 관절 유합술을 시행한 군에서 평균적으로 좋은 임상적 결과를 보였다. 또한 관혈적 정복술 및 내고정술을 시행한 경우 최소 10주 이후 체중 부하를 허용하였던 반면, 일차성 거골하 유합술을 시행한 경우 최소 6주 이후 체중 부하를 허용하여 전체적인 회복 속도가 빨랐고 추가적인 수술을 시행할 가능성이 적다는 장점이 있어 Sanders 4형 종골 골절의 치료 선택 시 빠른 재활 및 2차 수술의 예방을 위하여 일차성 거골하 유합술을 고려해볼 수 있다고 주장하였다. 하지만 전향적 연구임에도 불구하고 대상 환자의 수가 연구 전 산출하였던 필요한 최소 대상 수보다 적어 두 군 간 통계적 의미가 떨어질 수 있었다는 제한점이 있다. 본 연구에서도 양 군 간 대상 환자의 수가 적어 임상적 결과에서 통계적인 차이는 없었던 것으로 생각되나 마지막 추시 시 PSTA군에서 ORIF군에 비해 높은 AOFAS 점수와 낮은 VAS 점수를 보였고 만족도에서도 차이를 보였다. 술 후 재활에서도 ORIF군에서 10주경부터 체중 부하를 시작하였는 데 반하여 PSTA군에서는 최소 6주경부터 체중 부하를 시작하여 빠른 회복 및 임상적 결과에 도움을 주었을 것으로 판단된다. 또한 관혈적 정복술 및 내고정술을 시행한 군에 비해 2차적 수술의 필요성이 낮은 장점이 있었다.

본 연구의 제한점으로는 후향적 연구의 특성상 수술적 치료 방법의 선택에 대한 설명이 부족하며 종골 골절 전체에서 드물게 발생하는 Sanders 4형을 대상으로 하여 대상 환자의 수가 적어 정확한 통계적인 의미가 떨어진다는 점과 경과 관찰 기간이 최소 18개월로 장기적인 합병증 발생을 모두 관찰하기에는 추시 기간이 상대적으로 짧다는 점이 있다. 또한 술 후 종골 관절면 혹은 거골-종골 유합체의 구조적 복원 정도의 방사선적 수치 분석이 미흡하였다. 추후 보다 많은 증례를 대상으로 장기 추시와 함께 방사선적 분석을 시행한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.

Sanders 4형 종골 골절의 치료에서 양 군 간 임상적 지표의 의미 있는 차이는 보이지 않았으나 일차성 거골하 관절 유합술이 관혈적 정복술 및 내고정술에 비해 환자의 술 후 만족도 및 직장 복귀율이 높아 빠른 일상 복귀를 필요로 하는 환자 혹은 초기 수상 정도가 심하여 2차 수술이 불가피할 것으로 예상되는 경우 일차성 거골하 관절 유합술을 고려해 볼 수 있을 것으로 생각된다.