견관절의 기능저하와 관련되어 상부 관절 와 순의 역할은 여전히 불확실하지만, 관절경과 자기공명영상(magnetic resonance imaging)기술의 발전에 힘입어 이 부위의 병변에 대한 조사 혹은 진단은 어느 정도 가능해졌다. 최초에 Andrews 등1)은 야구 선수에서의 superior labrum anterior to posterior (SLAP) 병변을 보고하였으며 Snyder 등2)이 현재 널리 사용되는 분류 시스템을 발표하였다. 이후 SLAP 병변에 대한 연구가 폭발적으로 증가하였고, 이러한 임상적, 생역학적 연구들은 경기력이 저하된 던지기를 반복하는 운동 선수(throwing athlete)의 원인 진단과 치료를 위하여 꾸준히 진행되어 왔는데, 이러한 연구들을 통해 상부 관절 와 순과 상완 이두 근 장두 복합체(superior labrum-biceps complex)가 관절 와 상완 관절(glenohumeral joint)의 안정성에 중요한 역할을 한다는 것을 알게 되었다.3456) SLAP 병변은 관절 와 상완 관절의 탈구 및 불안정성의 동반 병리로 이미 잘 알려져 있고, 특히 던지기 동작을 반복하는 운동 선수의 경우 SLAP 병변 단독으로도 견관절의 불안정성을 초래할 수 있다. 본 종설은 관절 와 상완 관절의 불안정성에 관여하는 SLAP 병변의 병리, 치료 및 그 결과에 관하여 문헌 고찰을 통하여 논의하고자 한다.

관절 와 순은 해부학적으로 관절 와의 오목함(concavity)을 증가시킬 뿐만 아니라 다양한 관절 와 상완 인대(glenohumeral ligament)들의 부착부를 제공함으로써 견관절의 안정화 구조물로 작용한다. 상완골 두와 관절 와 사이에서 접촉압력(contact pressure)을 비교적 균일하게 배분하는 역할을 하고, 근육과 인대의 부착 부을 제공하면서 이들의 긴장도를 유지하는 역할을 하는데,7) 그런 연유로 골 성 구조의 위치가 변하는 고속의 회전 운동과 높은 압력에 대하여 견관절의 안정성을 도모하게 된다. 그러므로 정상적인 관절 와 순이 존재하여야 회전 운동 시 부드러운 견관절의 운동, 관절 자체의 안정성, 힘 전달 등이 가능한 것이다.89) 그 중 상부 관절 와 순은 상완 이두 근 장두, 관절낭, 관절막 인대(capsular ligament) 등이 부착하여 역시 안정화 구조물로 작용하게 되지만 상부 관절 와 순과 상완 이두 근 장두가 형성하는 복합체의 정확한 역할은 완전히 밝혀져 있지는 않다. 상부 관절 와 순의 견관절 안정성에 대한 역할을 추론해 볼 수 있는 몇몇 사체 연구들이 밝히고 있는 내용은 다음과 같다. 1) 상완 이두 근 장두는 견관절의 전방 안정화에 기여하며, 하 관절 와 상완 인대(inferior gleno-humeral ligament)에 가해지는 스트레스를 줄여준다.10) 2) 실험적으로 만든 사체의 II형 SLAP 병변은 관절 와 상완 관절의 전-후방 전위(translation)와 전-하방 전위를 증가시켰다.1112) 3) 이러한 전-후방 전위의 증가는 상부 관절 와 순 파열이 상완 이두 근 장두의 부착부까지 확장될 때만 발생하였다.13) 4) 실험적으로 만든 SLAP 병변을 봉합하면 증가된 관절 와 상완 관절의 전-후방 전위가 회복되었다.14) 즉 상부 관절 와 순의 손상은 관절 와 상완 관절의 불안정성을 초래할 수 있으며 이의 봉합을 통하여 불안정성을 줄여줄 수 있다고 주장하는 것이다. 임상적으로 관절 와 상완 관절의 불안정성을 위한 신체 검진 중 하나인 전방 불안(anterior apprehension)검사와 Jobe검사(Jobe relocation test)가 임상적으로 의미 있는 II형 SLAP 병변에서도 높은 특이도와 민감도를 가지고 양성으로 나타나며,15) 급성 혹은 만성 관절 와 상완 관절 탈구의 경우 SLAP 병변은 잘 동반되는 병적 병변 중의 하나로 이미 알려져 있다.1617) 또한 탈구의 횟수가 많을수록 SLAP 병변이 Bankart 병변과 동반되어 있을 가능성이 높다고 알려져 있으며,18) 일부에서는 재발성 관절 와 상완 관절 불안정성(recurrent glenohumeral instability)에서 발견되는 SLAP 병변은 불안정 발생을 초래하는 원인이 되는 시작점이 아닌 재발성 불안정성 마지막 단계의 병리로 보고 있다.17) 이러한 불안정성은 Snyder 등2)이 최초 분류한 기본 4개 형과 이후 II형의 확장 정도에 따라 추가된 6개 형을192021) 포함 총 X형으로 표시되는 분류(Table 1) 중에서 I형과 III형에서는 발생하지 않는다고 알려져 있는데, 특히 III형은 상완 이두 근 장두 자체와 부착부는 손상되지 않기 때문에 마찰에 의한 기계적인 증상만 생기는 것으로 여기고 있다.2) 그러나 최근 후방 불안정성과 관련된 III 형 SLAP 병변에 대한 증례도 보고 되었다.22) 이 둘을 제외한 나머지 SLAP 병변들은 상부 관절 와 순과 상완 이두 근 장두 복합체가 직접적으로 손상되므로 관절 와 상완 관절의 불안정성 발생에 관여하게 되는 것이다.

관절 불안정성이 동반된 SLAP 병변의 경우 현재 관절경적 검사가 진단 및 치료의 원칙적인 수단으로 인정되고 있으며, 관절경하 봉합 수술은 지속적인 통증과 불안정성이 동반될 때 고려하며, 관절 와 상완 관절 관절염, 관절 구축, 노령 환자의 회전 근 개 파열과 동반된 경우 등은 와 순 봉합의 상대적인 금기이다.232425) 특히 불안정성과 동반된 SLAP 병변의 기본형인 II형의 경우 관절경상에서 상부 관절 와 순의 명백한 기능 소실이 확인되는지가 상부 관절 와 순에 대한 봉합술 여부를 결정하는 중요한 인자이다. 즉 1) 명백한 분리(detachment) 소견, 2) peel-back 현상 유무, 3) 상부 와 순 부착부 연골의 손상(골 노출) 또는 연골 연화증, 4) 관절낭 긴장도의 감소로 인한 drive-through 징후 혹은 하 관절 와 상완 인대 의 후방 긴장 소실, 5) 후 하방 관절낭의 과도한 비후나 섬유화 등의 소견이 보일 때 봉합술을 고려하게 된다.4262728) 관절 불안정성과 동반된 SLAP 병변의 수술법은 병변 형태, 연령, 환자의 기대 수준, 동반된 병변 유무 등을 고려하여 결정한다. 예를 들면, 임상적으로 의미 있는 II형 SLAP 병변의 경우 젊은 환자에서는 상부 관절 와 순을 관절 와에 부착시키는 봉합술이 우선 고려되나 중년 이후는 건 절제술(tenotomy)이나 건 고정술(tenodesis)을 고려하게 된다.242930) 다만, 던지기를 반복하는 운동 선수의 경우 건 고정술은 일부 방향(후방, 외전, 최대 외 회전 등)의 미끄러짐 불안정성(translational instability)을 초래할 수 있으므로 일차 치료로서 선택 시는 주의를 요한다.31)

IV형의 경우 양동이 형태(bucket-handle) 파열 부분을 제거하거나 봉합할 수 있는데 이는 환자의 연령에 따라 결정하게 된다. 남아 있는 상완 이두 근 장두의 손상 정도에 따라 수술법을 결정하는데 파열 정도가 건의 굵기 1/3 미만이고 미미하다면 변연 절제술만으로도 충분하지만 1/3 이상인 경우는 건 절제술이나 건 고정술을 시행하게 되며, 이의 결정은 환자의 나이와 기능적 요구 정도를 고려하여 결정한다.253233) V형부터 X형은 손상된 관절 와 순, 중 관절 와 상완 인대(middle gleno-humeral ligament), 그리고 상부 관절 와 순 상완 이두 근 장두 복합체를 관절 와에 재부착시키는 봉합술을 시행하게 된다(Fig. 1).

관절 불안정성과 동반된 SLAP 병변의 장기 추시 연구 결과는 많지 않은데,1834353637) 그나마도 임상에서 흔히 볼 수 있는 Bankart 병변과 동반된 V형에 대한 연구들에 국한되어 있다(Table 2). 일반적으로 V형에 있어서 Bankart 병변과 SLAP 병변을 동시에 봉합할 경우 관절 운동 제한(특히 외회전)이 생길 가능성이 높다는 우려가 있어 왔지만 최근 Bankart 병변만 있는 관절 불안정성과 V형 관절 불안정성 환자에서 각각 관절경하 봉합술 후의 결과를 비교한 후향적 연구들은 Bankart 병변만 있는 환자군과 SLAP 병변이 동반된 환자군에서 시행한 봉합술은 임상적 결과나 관절 운동 범위 차이가 유의하지 않았고, 다만 V형에서 관절운동의 늦은 회복을 보고하고 있다.1835) 반면에 Takase34)는 V형 병변에서 Bankart 병변은 봉합하고, 상부 관절 와 순 파열은 이 파열이 Bankart 병변과 연결되지 않은 경우만 봉합하고 연결되어 있는 경우는 변연 절제술만 시행하여 그 결과를 보고하였는데 재탈구나 임상적 경과는 유의한 차이가 없었으나 SLAP 병변을 봉합하지 않은 경우에서 외회전 운동 범위가 유의하게 높았다고 보고하였다.

관절 와 순 전체가 360도 파열된 IX형의 경우 Tokish 등38)이 39명의 환자에 대한 관절경하 봉합술 결과를 보고하였는데, 전 환자에서 손상 이전의 기능을 회복하였다고 밝히고 있으며, 수술 시 후방 및 후하방 관절 와 순, 전방 관절 와 순, 상부 관절 와 순 순서로 봉합할 것을 추천하고 있다. V형의 경우 Bankart 병변과 SLAP 병변 중에 어느 부위를 먼저 봉합할 것인가에 대하여는 술자들 간에 공용되는 합의점은 없는 상태인데, 많은 술자들은 SLAP 병변을 먼저 봉합하면 전-하방 와 순으로의 접근이 어려운 점으로 인해 Bankart 병변을 먼저 봉합하는 쪽을 선호한다.183639) 그러나 일부는 SLAP 병변을 먼저 봉합하는 것이 Bankart 병변의 해부학적 정복(reduction)에 유리하다고 주장하기도 한다.35)

봉합한 관절 와 순이 치유되는 데는 약 6주 이상의 기간이 필요하며 이를 고려하여 수술 후 재활이 계획되고, 4주에서 6주간은 견관절 보조기 착용이 필요하다. 통상적으로 이 시기 이후 견갑골 평면(scapular plane)에서의 보조하 능동적(active assisted) 전방 거상과 외회전을 시작하여 다른 평면으로 확대해 가며 3개월에서 4개월 사이에 등척성(isometric) 근력 운동부터 시작하고 스포츠 활동의 복귀는 6개월 이후로 결정한다.

장기적인 추시를 가지는 전향적 연구와 실험을 통한 관절 불안정성과 동반된 SLAP 병변 봉합술의 정확한 효과에 대한 확인과 상부 관절 와 순-상완 이두 근 장두 복합체의 관절 안정성에 대한 정확한 역할 규명은 아직 남아 있는 과제이지만 현재까지 대부분의 임상적 결과 보고는 이를 함께 복원하는 것이 급성 혹은 만성 불안정성의 치료에서 좋은 결과를 제공하는 것으로 되어 있다.