주관 증후군은 상지에서 두 번째로 흔한 압박 신경병증으로 병인은 대부분 특발성이지만 외상이나 관절염 또는 골성 변형에 의한 주관 증후군에서는 척골 신경을 압박하는 특정한 병인을 발견할 수 있다.12) 특히 주관절의 퇴행성 관절염이 있는 환자에게 주관 증후군이 동반된 경우 상완척골 관절에 골극이나 결절종이 생기면서 주관이 좁아지고 척골 신경에 압박력이 가해져서 발생하는 것이기 때문에 신경 압박에 대한 개별적 병인에 대한 수술적 해결로 증상의 호전을 도모할 수 있다.34) 하지만 이 경우 대부분의 환자는 저린감 및 감각저하, 그리고 수지근력 약화 및 내인근 위축 등의 척골 신경 압박에 의한 증상뿐만 아니라 관절염에 의한 통증과 운동 제한을 함께 호소하게 되며 단순히 척골 신경에 대한 감압술만으로는 환자의 불편을 완전히 해소시키지 못할 수 있다. 또한 퇴행성 관절염의 진행 정도와 척골 신경병증의 진행 정도는 항상 비례하지는 않으며 그 관계에 대해서 아직 명확하게 밝혀진 바가 없기 때문에 주관절의 퇴행성 관절염과 동반된 척골신경병에 대한 적절한 치료 방침이 제시되고 있지 않다.

주관절의 퇴행성 관절염에 대한 수술적 접근은 전통적인 Outerbridge-Kashiwagi 술식을 비롯해 Morrey5)가 이를 수정하여 발표한 triceps-sparing 접근법이나 내측 접근법을 통한 개방적 골관절낭 성형술식이 소개되었고 임상적 결과도 우수한 것으로 보고되었다.6) 최근 주관절의 퇴행성 관절염에 대해 널리 시행되고 있는 관절경적 변연 절제술은 개방적 술식보다 빠른 회복을 얻을 수 있으며 특히 비교적 경증의 관절염에서는 개방적 방법에 비견할 만한 좋은 임상적 결과가 보고되고 있지만 척골 신경 손상 위험 때문에 주관절 후내측으로의 접근이 다소 제한된다는 단점이 있다.789) 이를 극복하기 위해 일부 술자들은 관절경적 술식을 시행하기 전에 후내측에 개방적 방법으로 척골 신경을 먼저 분리하여 보호하면서 관절경을 시행하는 방법을 소개한 바 있다.10)

본 연구에서는 주관절의 퇴행성 관절염이 있으면서 주관 증후군이 동반된 경우 퇴행성 관절염에 대한 적극적 처치가 환자의 관절 기능 회복뿐만 아니라 척골 신경 회복에도 긍정적으로 작용할 수 있다는 가정 하에 척골 신경 감압술만 시행한 환자들과 관절경적 변연 절제술과 척골 신경 감압술을 함께 시행한 환자들의 임상적 결과를 비교하고자 하였다.

수술 전 대상 환자의 인구학적 특징은 Table 1과 같으며 두 군 사이의 통계적 차이는 없었다(p>0.05). 수술 전 관절염 분류에서 class I은 1군 2예 및 2군 4예이고 class II는 1군 9예 및 2군 15예였으며 class III는 1군 7예 및 2군 6예였다. 3D CT에서 척골 신경이 위치한 주관(cubital tunnel), 즉 주관절 후내측에 골극이 1군 12예(66.7%) 및 2군 20예(80.0%)에서 관찰되었다. 수술 전 척골 신경병증에 대한 McGowan grade로 grade I은 1군 0명 및 2군 1명이었고, grade II는 1군 3명 및 2군 6명, 그리고 grade III는 1군 15명 및 2군 18명이었으며 내인근 위축이 보이는 경우는 두 군 모두 grade III에서 가장 많았다.

수술 후 각 군의 평가항목을 비교하였을 때 통증 점수, 관절 운동 범위, MEPS, DASH 항목에서 수술 전에 비하여 모두 통계적으로 유의하게 호전된 결과를 보였다(p<0.05). 단, 척골 신경에 대한 감압술만 시행하였던 1군의 관절 운동 범위는 술 전과 술 후의 차이가 나타나지 않았다. 상기 항목에서 두 군 간의 호전된 결과를 서로 비교하였을 때 통계적으로 유의한 차이는 관찰되지 않았다(Table 4).

McGowan grade는 1군 중에서 3명이 수술 전 grade III에서 grade I으로 2등급의 호전을 보였고 14명(grade III 12명 및 grade II 2명)은 각각 1등급의 호전을 보였으나 grade II 1명은 수술 전과 차이가 나지 않았다. 2군에서는 수술 전 grade III 14명이 수술 후 2등급의 호전을 보였고 10명(grade III 3명, grade II 6명 및 grade I 1명)이 각각 1등급의 호전을 보였는데 그 중 grade I 1명은 술 후 완전한 증상의 호전을 보였다. 2군 중에서 grade III 1명은 수술 전과 차이가 나지 않았으나 McGowan grade가 더 악화된 경우는 없었다(Fig. 3). 두 군 간의 수술 후 최소 6개월의 McGowan grade를 비교한 결과 두 군 모두 척골 신경의 유의한 회복을 보여주었지만 관절경적 변연 절제술을 동시에 시행했던 2군에서 1군보다 통계적으로 유의하게 더 나은 결과를 보여주었다(p=0.001).

주관 내에 골극이 관찰되는 환자들 간의 McGowan grade 비교에서도 2군에서 1군보다 통계적으로 유의하게 더 나은 척골 신경 회복을 보여주었다(p=0.003). 1군 12명 중에서 수술 전, 후 변화가 없었던 grade II 1명을 제외한 11명(grade III 9명, grade II 2명)이 각각 1등급의 호전을 보였다. 2군 20명 중에서 수술 전, 후 변화가 없었던 grade III 1명을 제외하고 grade III 10명이 2등급의 호전을 보였고 다른 9명(grade III 3명, grade II 5명, grade I 1명)이 각각 1등급의 호전을 보였다.

최소 6개월 이상의 최종 추시에서 측정한 Bishop rating system은 1군에서 excellent 6명, good 6명, fair 6명으로 측정되었고 2군에서는 excellent 15명, good 8명, fair 2명으로 측정되었다. 척골 신경 감압술과 관절경적 변연 절제술을 동시에 시행했던 2군에서 1군보다 통계적으로 유의하게 척골 신경 증상이 더욱 호전된 결과를 보여주었다(p=0.036; Fig. 4).

주관 내에 골극이 관찰되는 환자들 간의 Bishop rating score 비교에서도 2군에서 1군보다 통계적으로 유의하게 더 나은 척골 신경 회복을 보여주었다(p=0.024). 1군 12명 중 excellent 4명, good 4명, fair 4명으로 측정되었고 2군 20명 중 excellent 12명, good 6명, fair 2명으로 측정되었다.

전체 예에서 최소 6개월 이상의 최종 추시까지 수술로 인한 신경 손상이나 감염, 척골 신경 탈구 등의 합병증은 관찰되지 않았고 증상이 악화되어 재수술이 필요한 경우도 없었다.

일반적으로 퇴행성 관절염은 반복적인 사용과 노화에 의해 관절 연골이 마모되는 질환을 의미하는 것이지만 주관절에서는 축성 하중의 부담이 적기 때문에 관절 연골의 마모가 천천히 진행되는 반면 골극으로 인한 충돌이나 압박이 증상을 유발하는 가장 중요한 요소이다.14151617) 주관절의 운동 범위는 골극이 늘어남에 따라 점차적으로 줄어들지만 그 진행 속도가 느린 데다가 정상 범위와 기능적 범위 간에 20도-30도 정도의 여유가 있기 때문에 초기에는 환자가 활동에 별 불편함을 느끼지 않을 수 있다.1418) 또한 통증도 대부분 굴곡과 신전의 마지막 단계에서 골극이 서로 충돌하면서 발생하므로 환자가 실제로 통증으로 일상 생활이나 작업 활동에서 지장을 느낄 때는 병변이 상당히 진행되고 난 이후이다.1418)

척골 신경병증은 이러한 주관절의 퇴행성 관절염 환자에서 흔하게 동반될 수 있으며 그 빈도는 많게는 54%까지로 알려져 있다.19) Kurosawa 등3)에 의하면 주관절의 퇴행성 관절염 환자에서 주관 증후군이 발생하는 가장 주된 원인은 상완척골 관절에 발생된 퇴행성 골극에 의한 주관을 통과하는 척골 신경의 압박으로 알려져 있으며, 비록 퇴행성 관절염으로 인한 증상이 경미하거나 또는 골극의 크기가 작은 경우라도 좁은 주관절 후내측에 발생하거나 혹은 주관을 침범하는 경우에 경증부터 중증까지 다양한 정도의 척골 신경병증이 생길 수 있다.1520) 그러나 퇴행성 관절염의 진행 정도와 척골 신경병증의 진행 정도 간의 뚜렷한 관련성은 아직까지 알려진 바가 없다.

척골 신경병이 동반된 주관절의 퇴행성 관절염 환자 대부분은 척골 신경병증이 주증상이고 퇴행성 관절염으로 인한 증상은 경미하여 신경 감압술만 시행받는 환자들이 많다. 하지만 척골 신경병증은 관절 내 충돌에 의한 증상은 아니며 주관 내에서의 압박이 어느 정도 지속된 후에 제4 및 5 수지의 이상 감각 등의 초기 증상을 나타내게 되므로 본 연구에서와 같이 환자 대부분에서 관절막의 비후나 인대 조직의 섬유화, 골극 등의 퇴행성 관절염이 적어도 초기 혹은 중등도 정도까지 진행되어 있다. 따라서 본 연구 결과에서 알 수 있듯이 척골 신경 증상이 점차로 악화되면서 진행되는 경우 비가역적인 변화를 피하기 위해서는 척골 신경에 대한 충분한 감압이 필수적이라고 생각되는데 감압술뿐만 아니라 이미 진행되어 온 퇴행성 관절염에 대한 적극적 조치가 더해진다면 좋은 임상적 결과를 얻을 수 있다고 판단된다.

척골 신경병증이 동반된 퇴행성 관절염 환자에서 수술 방법을 결정할 때 척골 신경에 대한 감압이 반드시 필요한 환자라면 내측 혹은 후방 접근법을 이용한 개방적 변연 절제술이 일차적 선택이 될 수 있다.212223) 그러나 관절경 기술이 발달함에 따라 관절경을 이용한 수술이 점차 보편화되고 있는 추세이며 특히 경증 혹은 중등도의 퇴행성 관절염에서 관절경적 변연 절제술이 개방적 방법에 비견할 만한 좋은 결과를 보고하고 있으므로 최소 침습적 장점을 살리면서 척골 신경 감압술을 먼저 시행한 후 관절경수술로 전환하는 방법도 좋은 선택이 될 수 있을 것으로 판단된다.724)

한편 척골 신경에 대한 술식은 비전위 감압술(단순 감압술), 전방 이전술, 내측 상과 절제술 등 다양한 치료가 제시되고 있다. 그 중 전방 이전술은 주관 증후군에서 보편적으로 받아들여지고 있는 수술 방법인데 골극이나 종양 등 척골 신경을 자극할 수 있는 구조로부터 척골 신경을 이전시켜 비교적 정상인 조직에 신경을 위치시킬 수 있다. 뿐만 아니라 척골 신경이 주관절 운동 축의 전방으로 이전됨으로써 주관절 굴곡 시 척골 신경이 신연(stretching)되는 정도를 줄일 수 있다는 장점이 있다. 그러나 최근 전향적 무작위 연구에서 척골 신경의 전방 이전 없이 비전위 감압술만으로도 전방 이전술과 비견할 만한 성공적인 결과를 얻었다고 보고하고 있다.252627) 이는 생역학적으로도 척골 신경 증상이 주관 내에서의 신연보다는 압박(compression)이나 전단(shearing)에 의해 더 흔히 발생할 수 있어 단순 감압에 의한 치료가 더 효율적일 수 있다는 연구 결과와도 일치한다.228) 비전위 감압술이 신경의 아탈구를 유발할 수 있는 가능성은 있으나 실제 아탈구가 마찰 신경염(friction neuritis)과 직접적인 연관이 있다는 연구 결과는 아직까지 발표된 바 없으며, 본 연구에서도 비전위 감압술 후 육안적으로 신경 아탈구 또는 탈구가 관찰되거나 이로 인한 신경염 증상을 호소한 경우는 없었다. 이는 본 연구에서 시행된 최소 절개 신경 감압술이 작은 절개창으로 척골 신경이 위치한 바닥면을 그대로 유지한 채 척골 신경을 덮고 있는 Osborne 인대를 비롯한 연부조직 천장 부분만을 유리시키기 때문에 충분한 신경 감압뿐만 아니라 신경 탈구의 합병증이 적기 때문으로 생각된다. 더구나 본 술식은 척골 신경을 공급하는 내인성 및 외인성 혈류의 장애를 주지 않기 때문에 수술에 의해 발생할 수 있는 신경의 이차적 허혈성 손상 가능성을 최소한으로 피할 수 있다.29) 다만 비전위 감압술에서도 다른 수술 술식과 같이 술 후 신경 주변의 섬유화 혹은 잔여 골극에 의한 이차적 압박의 가능성은 여전히 남아 있으며 이러한 점이 본 연구에서 두 군의 각각 1예에서 수술 전, 후 척골 신경의 호전 정도가 차이가 없었던 원인일 가능성이 있다.

Kurosawa 등3)은 이전에 퇴행성 관절염에서 척골 신경병이 동반된 환자에서 척골 신경 감압술뿐만 아니라 동일 절개창에서 관절의 개방적 변연 절제술을 동시에 시행한 후 높은 신경 회복률을 보고한 바 있다. 본 연구에서도 비전위 감압술만을 시행한 1군보다 최소 절개 척골 신경 감압술과 관절경적 변연 절제술을 동시에 시행한 2군에서 척골 신경 회복이 높았던 이유는 신경의 단순 감압 이외에 관절내 골극을 제거함으로써 이 부위를 주행하는 척골 신경에 대하여 보다 완전한 감압이 된 것이 척골 신경의 회복에 도움이 되었을 것으로 생각된다.30)

본 연구 결과를 토대로 판단한 결과 본 저자들이 시행하고 있는 관절경적 술식과 최소 절개 비전위 감압술은 관절 운동 회복과 함께 우수한 신경 회복을 기대할 수 있는 술식이라고 판단된다. 하지만 환자를 측와위로 해서 관절경을 시행하는 경우 최소 절개 신경 감압술 시 다소 시야 확보가 어렵기 때문에 의인성 신경이나 혈관 손상을 피하기 위해서는 척골 신경과 혈관뿐만 아니라 주변 구조물에 대한 정확한 해부학적 지식이 요구된다. 또한 관절경적 술식을 위해서 술자의 숙련된 기술을 요하며 전체적인 수술 시간이 길어지고 수술에 필요한 추가적인 비용이 늘어날 수 있다는 점은 고려해야 한다.

본 연구의 제한점은 첫째, 후향적 연구로 대상 환자의 수가 적고 추시 기간이 평균 17개월로 비교적 짧다는 점이다. 일반적으로 비전위 감압술은 주관절 퇴행성 관절염이 동반된 환자에게는 표준적인 치료 방법이 아니며 재발의 위험이 높다고 알려져 있어 이에 대하여 보다 장기적 추시가 필요하다. 하지만 모든 환자에서 최소 6개월 이상 추시하였고 두 군 사이의 최종 추시 기간에 차이가 없어 단기적 임상적 결과를 비교하는 데 무리는 없을 것으로 생각된다. 둘째, 주관절 관절염의 분류로 방사선적 분류만 사용했다는 점이다. 관절 운동 범위나 통증의 정도를 반영한 분류체계를 도입한다면 퇴행성 관절염의 정도와 척골 신경 병증 간의 관계를 밝혀낼 수 있을 것이라 생각된다. 셋째, 척골 신경의 회복 정도에 대한 평가 시 다수의 관찰자가 시행하였기 때문에 관찰자 간 신뢰도가 다소 떨어질 수 있다. 넷째, 치료 결과 평가 시 수술시점에 따른 단일 술자의 기술적 숙련도를 반영하지 못했다는 점이다.

척골 신경병이 동반된 주관절의 퇴행성 관절염에서 최소 절개 척골 신경 감압술과 동시에 시행한 관절경적 변연 절제술 후 단기적 임상 추시 결과 최소 침습적 수술의 장점과 더불어 주관절의 관절 기능 향상과 우수한 척골 신경 회복을 기대할 수 있는 유용한 술식으로 판단된다.