일반적으로 쇄골 간부 골절은 보존적 치료를 시행하여 양호한 결과를 얻을 수 있다고 알려져 있다. 하지만 최근 고 에너지 손상으로 인한 전위성 분쇄 골절의 빈도가 높아졌으며,12) Hill 등3)은 분쇄 정도, 전위 및 단축 등의 요소가 불만족스러운 결과를 야기시킨다고 하였다. 이러한 이유로 수술적 치료의 비중이 점차 커지고 있으며, 다양한 수술기법이 발달하고 있다. 대개의 쇄골 간부 골절의 치료에는 관혈적 정복을 한 후 금속판으로 고정하는 방법과 핀을 이용한 골수강 내 고정술식이 많이 사용되고 있다. 금속판 고정술은 견고한 고정력과 높은 골유합률을 얻을 수 있으나, 연부조직 박리가 더 필요하며, 긴 피부절개로 인한 미용적인 문제 등이 발생된다.456) 핀을 이용하는 골수강 내 고정술 역시 대체적으로 우수한 결과를 보이지만, 회전력에 대한 고정력이 약할 수 있다.78) 최근 골절 수술에서 가교 금속판을 이용한 생물학적 고정술이 혈행 손상을 최소화하여 좋은 결과를 보이고 있다.9) 저자들은 쇄골 간부 골절의 치료에 상기 방법을 통해 생물학적 고정술을 시행하였으며, 고식적인 금속판 고정술과 비교 분석해보고자 한다.

평균 수술 시간은 A군에서 47.5분(43-75분), B군에서 58.7분(40-100분)이었으며, 평균 피부 절개 길이는 A군에서 6.2 cm (5.8-7.9 cm), B군에서 10.7 cm (9.8-12.5 cm)로 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.05). 모든 예에서 방사선적인 골유합을 확인할 수 있었고, 평균 골유합 기간은 A군에서 11.1주(8-20주), B군에서 11.6주(8-20주)로 확인되었고 양 군에서 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p>0.05). 수술 후 1년째 기능적 평가에서 평균 ASES score는 A군에서 98.5점(94-100점), B군에서 98.2점(94-100점)으로 통계적으로 의미있는 차이는 나타나지 않았다(p>0.05) (Table 2). 술 후 통증 변화는 VAS로 평가하였으며, A군에서 술 후 1일 A군 3.2, B군 4.3 (p=0.003), 술 후 3일 A군 2.4, B군 3.0 (p=0.001), 술 후 1주 A군 1.4, B군 1.5 (p=0.539), 술 후 2주 A군 1.1, B군 1.0 (p=1.000), 술 후 4주 A군 0.5, B군 0.6 (p=0.778)으로 A군에서 초기 1일, 3일째까지의 통증의 감소가 유의하게 차이를 보였으며, 이후 양 군에서 통계적으로 의미있는 통증의 차이를 보이지 않았다(Fig. 3). 합병증으로 A군에서 금속판 실패로 인한 부정유합 1예 및 피부 감각 이상 2예를 보였고, B군에서 피부 감각이상 6예 및 피부 반흔으로 인한 미용상의 문제 2예를 보였다. 양 군에서 모두 골유합 후 회전 변형을 보이는 경우는 없었다.

쇄골 간부의 골절에서 많은 저자들이 관혈적 정복술 후 금소판 고정술을 선호해 왔으나 수술 절개부위가 길고, 피부 감각이상, 긴 수술시간 등이 문제가 되어 왔다.1112) 이러한 관혈적 정복술의 문제점을 보완하기 위해 몇몇 저자들은 경피적 골수강 내 핀 고정술을 시행하여 수술 반흔의 길이를 짧게 하고, 연부조직 손상을 줄여줄 수 있다고 보고하였다.131415) 하지만 골수강내 핀 고정술의 방법은 회전 강도가 약하다는 단점이 있고, 핀 전이의 가능성이 있어, 분쇄 골절에서 사용하기가 어렵다고 하였다.1617) 이러한 관혈적 정복술의 단점과 핀고정술의 단점을 보완하고자 최소 침습적 경피적 금속판 고정술식이 증가하고 있다.18) Jiang와 Qu19)는 경피적 금속판 고정술과 관혈적 정복술 모두 좋은 결과를 얻었다고 하였으나, 피부 감각이상 등의 합병증이 관혈적 정복술에서 많은 것으로 보고하였다. 저자들의 경우 역시 최소 경피적 금속판 고정술에서 보다 작은 수술 절개로 인한 환자의 만족도가 높았으며 피부 감각이상 및 미용상의 문제는 관혈적 정복술보다 적었다.

Ko 등14)은 나사형 Kirscher 강선을 이용한 고정술에서 관혈적 정복술보다 짧은 수술 시간을 보고하였다. 본 연구에서도 경피적 고정술의 방법에서 피부 절개 길이가 적었고, 적은 연부조직 손상 및 부가적인 술식이 필요하지 않음으로 인해 관혈적 고정술보다 수술 시간이 짧았다. 그리고 술 후 1일, 3일째 통증은 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 이는 작은 수술 절개 길이, 수술시간의 단축, 연부조직 손상의 최소화 등으로 초기 통증 감소에 효과가 있었을 것이라 생각되며, 이러한 조기 통증 감소와 금속판의 견고한 고정력으로 조기 관절운동을 가능하게 하여 술 후 좋은 기능적 결과를 얻을 수 있었다.

최소 침습적 경피적 고정술에서 만족할 만한 정복을 얻기 위해서 여러 저자들이 다양한 방법의 수술 기법을 보고하였다. Tieyi 등20)은 견갑골 뒤쪽으로 패드를 넣어 어깨를 외전상태로 유지하면서 골 정복을 시작하였고, Sohn 등21)은 두 개의 threaded K-wire를 사용하여 joystick technique으로 정복하였다. Jung 등22)은 K-wire와 lumbar spreader를 이용하여 골절 정복 후 쇄골 길이와 정렬을 유지시키면서 고정을 하였다. Hong 등13)은 경피적 골수강 내 금속핀 고정술을 시행할 때 경피적으로 겸자(towel clip나 bone reposition clamp)를 이용하여 쉽게 골절 정복을 얻을 수 있다고 하였고, 이후 K-wire로 고정을 시도하였다. 또한 2주 이상 지난 경우에는 경피적 조작이 쉽지 않아 2주 내에 수술을 시행하는 것이 좋다고 하였다. 본 연구에서도 견갑골 뒤쪽으로 패드를 넣어 과신전 자세로 유지시켜 골편의 방향을 상쇄시켰고, 이후 근막 아래로 금속판을 삽입 후 내측골편에 먼저 고정한 후 외측 골편을 피질골 나사로 고정하는 방법을 사용하였다. 2주 이상 된 1예의 경우 수술 전 영상증폭장치로 골절 정복이 가능한지 확인하였으나 골절편의 정복이 이루어지지 않을 것으로 예상되어 관혈적 정복술로 수술을 진행하였다.

생물학적 고정방법은 연부조직 손상을 줄일 수 있어 골이식 없이 좋은 골유합을 얻을 수 있다고 알려져 있다.9) 하지에서 최근에는 일반적으로 최소 경피적 고정술이 이점이 더 많아 보다 활발하게 사용되고 있으며, 상지에서도 근위 상완골 골절 및 일부 상완골 간부 골절에서 좋은 결과가 보고되고 있다. 쇄골 골절에서 최소 침습적 경피적 고정술의 경우 대부분 좋은 결과를 보고하였다. 연부조직 손상이나 골유합 부분에서 의미있는 통계적 차이를 보여주지 못하였지만, 대부분의 저자들이 절개 부위의 감소로 인한 환자의 만족도 증가와 피부 감각이상 및 피부 반흔의 감소 등의 이점에 대해서 보고하였다. 쇄골상신경은 내측, 중간 및 외측으로 분지가 나누어지는데, 쇄골 수술 시 내측으로는 흉쇄 관절 2.9 cm 이내, 외측으로는 견봉쇄골 관절의 1.9 cm 이내가 비교적 안전지대로 분류하였고,23) 이에 따라 최소 침습적 경피적 고정술의 경우 대체적으로 절개 부위가 안전지대 내에 위치하여 쇄골상신경의 분지 침범을 최소화할 수 있다고 하였다.20)

이 연구의 제한점으로 총 연구대상 수가 40예로 비교적 적은 편이나, 주평가변수(1일째 VAS 값)를 토대로 사후 검정력을 산출한 결과 약 85%였다. 또한 양 군에서 비록 골절 분류상 type 분포의 차이가 통계적으로 없었으나 비교적 전위 및 각 형성, 분쇄상이 적은 골절일 가능성도 배제할 수 없어 향후 많은 환자 군에 대한 분석이 필요할 것으로 생각된다. 또한 후향적 연구의 한계점, 합병증에 대한 연구, 방사선 노출량, 향후 전향적 연구 등이 필요할 것이다.

쇄골 간부 골절에서 A와 B 양 군에서 대체적으로 양호한 결과를 보였으나 최소 침습적 경피적 금속판 고정술에서 피부 반흔의 감소, 피부 감각이상 등의 문제점을 줄일 수 있을 것으로 생각된다.