우리나라는 노령화 지수가 2016년 90%를 넘어서면서 본격적인 고령사회로 진입하였으며[1], 그에 따라 나이가 들어가는 과정인 노화를 어떻게 받아들이는가에 대한 관심이 높아지고 있다. 1987년 Rowe와 Kahn [2]은 노인에게 나타나는 노화과정을 긍정적 관점에서 설명하기 위해 보편적 노화와 성공적 노화의 기준을 구분한 MacArthur 모델을 소개하였는데, 성공적 노화를 이루기 위해서는 질병이나 장애의 위험이 낮고, 정신적 및 신체적 기능을 유지하며, 사회생활에 지속적으로 참여하는 것이라고 하였다. 이 모델은 연령이 증가하면서 필연적으로 나타나는 노화에 대한 관점을 질병이나 쇠약 등 부정적 시각으로부터 성공적 노화라는 긍정적 개념으로 전환하였다는 점에서 다학제적으로 인정되고 적용되어왔다[3]. 그러나 MacArthur 모델은 질병이 없는 비교적 건강한 노인에 대한 성공적 노화 기준을 제시한 것으로 질병이나 장애를 가진 노인에게 적용하기에는 한계가 있다[4]. 실제 국내외 연구에서 MacArthur 모델을 적용하여 성공적 노화를 판정하였을 때 10%~20%의 대상자만이 성공적 노화 기준에 부합된다고 보고하고 있으며[56], 대규모 조사 연구인 고령화 연구 패널 자료를 분석한 결과에서도 한국 노인의 실정을 고려하여 만성질환 2개 이하를 성공적 노화로 정의 하였음에도 성공적 노화지표를 충족한 노인은 19.6%로 나타났다[7].

우리나라 60대에서는 80% 이상이 만성질환을 가지고 있으며, 70대 이상의 고령 만성질환자는 고혈압, 고지혈증 등 평균 3개 이상의 복합만성질환을 가지고 있는 것으로 보고되고 있다[8]. 그 중 노인에게 흔히 나타나는 만성 폐쇄성 폐질환은 고혈압 등 다양한 만성질환과 연관되어 있고[9], 고령인구와 흡연인구가 늘어나면서 유병률과 사망률이 전 세계적으로 점차 증가하는 것으로 보고되고 있다[10]. 만성 폐쇄성 폐질환은 만성질환 중 대표적인 조기사망 원인으로 질환 자체의 속성으로 인해 질병이 서서히 점진적으로 진행됨에 따라 대표적 증상인 호흡곤란을 평생 조절하면서 살아가야 하며 이로 인해 모든 일상생활에 제약을 받게 된다[9].

만성질환이나 장애를 가진 노인의 성공적 노화는 선택·적정화·보완(Selective optimization with compensation [SOC]) 이론으로 설명될 수 있다[11]. SOC 이론에 의하면 개인이 노화과정에서 기능감퇴, 만성질환에 의한 장애나 건강문제를 경험하게 될 때 자기에게 가장 중요하다고 생각하는 목표를 선택(selection)하고, 목표달성을 위해 자신이 가진 자원을 적정화(optimization) 시키려고 노력하는 한편, 저하된 기능과 장애, 건강문제를 보완(compensation)하는 과정을 거쳐 성공적 노화에 이를 수 있다고 하였다[12]. SOC 이론에서는 노화와 질병으로 인해 나타나는 생리적, 심리적, 사회적 변화에 대한 노인의 적응과정을 반영하고 있는데, 사회적 지지와 대처전략이 SOC 전략에 밀접하게 연관되면서 적극적 대처과정(proactive coping)을 형성시키고 SOC 전략을 매개로 노인의 성공적 노화를 효과적으로 성취된다고 하였다[11]. 기존 문헌에서도 질병을 가진 대상자들이 노화가 진행되면서 경험하는 변화를 스스로 대처하도록 돕기위해 의료인을 비롯한 건강관리자들이 지지해주고 지역사회에서 유용한 자원을 찾도록 도와줌으로서 성공적노화로 이끌 수 있음이 제시되고 있다[13]. 다양한 건강상태의 노인을 대상으로 영역별 건강상태와 SOC 전략이 성공적 노화에 미치는 영향을 검증한 국내 연구[14]에 의하면 SOC 전략과 성공적 노화 간에 유의한 직접효과가 있는 것으로 나타났으며, 정서적 건강영역이 SOC 전략을 매개로 하여 성공적 노화에 유의한 영향을 주는 것으로 보고하고 있어 만성질환이 있는 노인에서 SOC 전략의 증진을 통해 성공적 노화로 이끌 수 있다는 이론적 기틀을 지지하였다. 이 관점에서 보면 만성질환과 성공적 노화는 공존할 수 있는데[15], 만성질환이나 장애 상태에 적응하기 위해서는 의료인과 가족, 동료로부터 도움이 요구되며, 이들로부터 지지를 받아 SOC 전략을 효율적으로 적용함으로써 자신에게 가능한 자원을 최대한 활용할 수 있게 되어 성공적 노화로 접근할수 있다[16].

SOC 이론을 만성 폐쇄성 폐질환자에게 적용한 연구는 찾을 수 없었으나, 골관절염 노인의 성공적 노화와 적응과정을 조사한 결과[17]에 의하면 관절염 증상으로 인해 영향을 받는 활동을 줄이고 다른 영역의 활동을 늘리며(선택), 제한을 받는 활동을 변화시키거나 수행에 도움이 되는 보조기구를 이용하고(보완), 골관절염으로 인해 예상되는 문제가 나타나지 않도록 노력(적정화)하는 한편, 가족과 의료인으로부터 도움을 받아 적응하게 된다고 보고한다. SOC 이론에서 주요 선행요인으로 제시된 지지적 환경은 개인이 스스로 독립적 기능을 유지하도록 도움을 주는 경우 성공적 노화에 이르는 긍정적 효과가 있다고 알려져 있으나, 지나치게 도움을 주는 경우 의존적 행동을 초래하게 되어 성공적 노화를 오히려 저해하는 것으로 보고되고 있다[11]. 만성질환자의 성공적 노화이론에서 의료인 지지의 역할은 Donnellan과 O'Neill [16]이 제시한 뇌졸중 환자의 재활프로그램 이론적 기틀에 잘 나타나 있는데, SOC이론의 핵심이 선택, 적정화, 보완을 통한 목표 성취이므로 재활팀은 뇌졸중으로 인한 증상과 장애를 가지고도 성취할 수 있는 목표를 환자와 함께 설정하여 독립적으로 성취할 수 있도록 도와주는 것을 재활의 방향으로 설정하고 있다[16]. 따라서 만성질환자의 성공적 노화 과정의 핵심은 질병이나 장애를 가지고 있어도 자신이 인지하는 독립적 기능상태가 높으면 성공적 노화에 이를 수 있다고 설명된다[11].

만성 폐쇄성 폐질환을 가진 노인의 성공적 노화를 설명하기 위한 주요 요소 중 하나는 완치될 수 없는 만성질환의 속성으로 일상생활에 항상 존재하는 호흡곤란 증상이 개인의 성공적 노화에 어떤 경로를 통해 영향을 주는지를 파악하는 것이다. 호흡곤란은 만성 폐쇄성 폐질환을 가진 노인들이 일상생활을 수행하는데 제한적 요소로 작용하여 절망감, 고립감을 증진시켜 삶에 대한 기대감을 떨어지게 하고 삶의 만족을 영위하기 어렵게 한다[1112]. 만성 폐쇄성 폐질환을 가진 대상자들이 질병과 증상으로 인해 발생하는 기능적 정서적 제한상태에 순응하면서 자신에게 중요한 영역에 초점을 두어 최적화시키는 과정을 통해 개인의 성공적 노화에 이를 수 있기 위해서는 이러한 적응과정을 통해 호흡곤란에 어느 정도 적응했는지, 호흡곤란에도 불구하고 독립적 기능을 어느 정도 유지할 수 있는지가 초점이 될 것으로 생각된다. SOC 이론에 근거하여 성공적 노화에 대한 정의를 만성 폐쇄성 폐질환으로 인한 호흡곤란과 그에 따라 제한 받는 기능적 활동수준에 대해 적응하는 과정으로 보았을 때, 호흡곤란과 같이 만성질환과 공존하는 증상의 경우 두 가지 방향으로 접근할 수 있는데 만성질환과 증상을 원래 건강상태로 보고 선행요인으로 포함시키는 것, 또는 노인이 자신이 가진 사회적 지지 자원과 SOC 전략을 활용하여 적응하는 단계에서 나타나는 결과변수로 보는 것이다. 기존연구에서 증상을 포함하여 만성질환자의 성공적 노화 모형을 설명한 연구는 찾을 수 없었지만, SOC 이론을 적용하여 신체적 장애나 만성통증을 가진 대상자들의 성공적 노화를 설명한 연구[11]에서는 장애나 만성통증을 가진 대상자는 SOC전략을 통해 장애를 피하거나 받아들이고 통증 등 증상을 최소화 시키려는 노력을 하게 되는데 그 결과로 장애를 수용하고, 통증을 조절하여 최소화 시키는 것이 구체적인 개인의 목표가 되며, 이를 통해 궁극적인 목표인 성공적 노화를 이루게 된다고 설명한다.

따라서 본 연구에서는 만성 폐쇄성 폐질환을 가진 노인의 호흡곤란 증상 및 증상관련 기능적 활동제한상태를 만성 폐쇄성 폐질환을 가진 노인들이 사회적 지지와 대처, SOC 전략을 활용하면서 얻어진 적응과정의 결과로 가정하고, 호흡곤란 증상을 SOC전략과 성공적 노화 간의 매개변수로 놓고 모형을 구축하고자 하였다. 호흡곤란 증상을 선행요인으로 보지 않고 SOC 전략과정 후에 나타나는 결과변수로 본 이유는 구조모형분석을 적용하고 있지만 횡단적 연구의 특성상 호흡곤란 증상을 SOC 전략을 활용하기 전에 존재하는 증상 수준이 아닌, 대상자들의 대처전략과 SOC 전략을 활용한 후 현재 지각하고 있는 호흡곤란 증상으로 보는 것이 논리적 타당성이 높기 때문이다.

이를 위해 본 연구에서는 호흡곤란 증상에 대한 조작적 정의에 대상자가 현재 지각하는 호흡곤란 증상 수준과 함께 증상에 따른 기능적 제한 상태를 포함하였다. 또한 본 연구에서는 호흡곤란 증상이 있는 만성폐쇄성 폐질환자의 성공적 노화를 설명하기 위해 SOC 이론에서 제시한 개념과 경로가 적합한지를 검증하는 것이 주요 목적이므로, SOC 초기이론 검증연구[12]에서 제시한 방법에 따라 성공적 노화에는 영향을 주지만 표본의 속성에 국한되는 일반적 특성 변수를 혼동변수로 지정하고 이들의 편의효과를 통제한 후에도 SOC 이론에서 제시하는 성공적 노화 모델의 경로가 유지되는지 검증하고자 하였다(Figure 1).

본 연구의 목적은 선택·적정화·보완(SOC) 이론에 근거하여 만성 폐쇄성 폐질환을 가진 노인의 성공적 노화에 대한 가설적 모델을 구축하고 검증하는 것이며 구체적인 목적은 다음과 같다.

첫째, 대처전략과 지지를 선행요인으로 두고 SOC 전략과 호흡곤란 증상을 통해 만성 폐쇄성 폐질환을 가진 노인의 성공적 노화를 설명하는 가설적 모형을 제시한다.

둘째, SOC 이론에 근거하여 만성 폐쇄성 폐질환을 가진 노인의 성공적 노화에 대한 가설적 모형과 실제 자료간의 적합도를 검증한다.

셋째, 성공적 노화에 영향을 미치는 일반적 특성을 통제한 후 SOC 전략과 호흡곤란증상을 통해 성공적 노화를 설명하는 가설적 모형을 검증한다.

본 연구는 만성 폐쇄성 폐질환을 가진 노인 환자를 대상으로 SOC 전략과 호흡곤란증상을 통해 성공적 노화를 설명하는 가설적 모형을 구축하고 실제 자료 간의 적합도를 확인하여 모형에서 제기된 가설들을 검증하는 조사연구이다.

본 연구의 대상은 D 광역시 2개 대학병원과 1개 종합병원의 호흡기내과 외래에 등록된 환자 중에서 선정기준에 따라 편의 표출하였다. 기존 연구에서 만성 폐쇄성 폐질환을 진단 받은 후 호흡곤란 증상에 따른 신체적 기능감소가 유의하게 나타나는 시점으로 1년을 명시하고 있으므로[18], 본 연구에서는 대상자 기준을 1년이 경과한 환자 중에서 현재 외래에서 추후관리를 받고 있는 65세 이상 남녀 노인으로 본 연구의 목적을 이해하여 연구에 참여하기로 서면 동의하고 설문지 응답이 가능한 자로 하였다.

구조방정식모델에서 표본의 크기는 하나의 관측변수에 적어도 15개의 표본이 필요하다는 기준에 따라[19] 본 연구에서는 13개의 관측변수로 195명이 요구되므로 228부의 설문지를 배부하여 결측치가 포함된 설문지와 중복 응답한 환자 등 10부를 제외하고 총 218명의 설문자료를 분석에 포함하여 표본크기 조건을 충족하였다.

본 연구를 수행하기 전에 대상자의 보호를 위하여 자료수집 장소인 대학병원의 기관생명윤리심의위원회(Institutional Review Board 2015-02-006-001)의 심사를 거쳐 승인된 내용에 준하여 자료를 수집하였다. 자료수집은 2015년 3월부터 9월까지이며, 대학병원 및 종합병원 호흡기내과 외래환자를 대상으로 연구 협조를 받은 후 대상자의 선정기준을 확인하고 연구의 목적과 절차를 설명하고 서면 동의를 받고 자료수집을 하였다. 자료수집의 정확성을 위하여 연구자가 직접 연구보조원을 선정하여 연구의 목적, 조사방법, 주의사항 등을 훈련하였고, 자료수집은 대상자에게 직접 기록하게 한 후 회수하거나, 글씨를 읽지 못하거나 자가 기재가 어려운 경우 연구 보조원이 직접 설문을 읽어주고 답하는 형식으로 진행하였다. 소요시간은 약 30분정도였고 설문이 끝난 후 소정의 선물을 증정하였다.

수집된 자료는 결측치 처리 후 SPSS 22.0과 AMOS 21.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성은 기술통계분석을 하였고, 일반적 특성과 질병관련 특성에 따른 성공적 노화에 대한 차이 검정 및 관계 확인은 독립표본 t-검정, 일원 분산분석과 Pearson 상관계수로 분석하였다. 표본의 정규성은 AMOS 프로그램의 다변량 정규성 검정을 통하여 왜도, 첨도, 공차(tolerance), Pearson 상관계수, 분산팽창계수(Variation Inflation Factor [VIF])로 분석하였다.

가설모형의 적합도 검정 및 가설검정은 일반최소자승법(generalized least square)을 이용하여 추정하였고 적합도 평가를 위해 절대적합지수로서 χ² 검증, χ²/df, 기초적합지수(Goodness of Fit Index [GFI]), 표준잔차 평균자승이중근(Standardized Root Mean-square Residual [SRMR]), 근사오차평균자승의 이중근(Root Mean Square Error of Approximation [RMSEA])과 증분적합지수로서 증분적합지수(Incremental Fit Index [IFI]), 비교적합지수(Comparative Fit Index [CFI])와 간명적합지수(Parsimony Normed Fit Index [PNFI])를 이용하였다. 또한 구조모형의 경로에 대한 유의성 검증은 표준화계수(β), 표준오차(SE), 고정지수(critical ratio [C.R]), p값으로 확인하였고, CR값이 1.965보다 크거나 p값이 .05보다 작다면 통계적으로 유의한 것으로 판단하였다. 내생 변수에 대한 설명력은 다중상관자승(Squared Multiple Correlation [SMC], R²)을 이용하였다.

본 연구의 대상자는 총 218명으로 남성이 169명(77.5%)으로 여성보다 많았고, 평균 연령이 73.61세였다. 학력은 무학 또는 초등학교 졸업이 98명(44.9%)이었고, 기혼자라고 답한 174명(79.8%) 중 124명(56.9%)이 배우자와 함께 살고 있었다. 대부분 대상자(156명, 71.6%)가 무직으로, 경제 상태는 보통(135명, 61.9%)이라고 답하였다. 대상자의 75.6%가 흡연 경험이 있으며 그 중 28명(12.8%)은 현재도 흡연을 하고 있었고, 56.4%가 음주 경험이 있으며 그 중 43명(19.7%)이 현재에도 음주를 하고 있었다. 유병기간은 평균 7.16년이었으며. 214명(98.2%)이 기관지 확장제를 사용하고 있었고, 194명(89.0%)이 흡인용 약물을 사용하고 있었다. 대상자들은 대부분(203명, 93.1%) 가정에서 산소를 사용하지 않는다고 답하였으나, 40.4%의 노인들이 한개 이상의 노인성 질환을 가지고 있는 것으로 나타났다.

대상자의 일반적 특성에 따른 성공적 노화를 분석한 결과(Table 1), 연령이 81세 이상인 고령군의 심리적 노화점수가 70세 미만 노인군에 비해 유의하게 낮았다. 교육수준에서는 고학력군의 신체적 노화점수가 초등군에 비해 유의하게 높았다. 결혼 상태는 결혼의 신체적, 사회적 노화가 높았으며, 혼자 사는 노인의 성공적 노화점수는 모든 영역에서 배우자나 가족과 함께 사는 노인에 비해 유의하게 낮았다. 경제상태가 낮다고 지각하는 집단이 중류 또는 상류층에 비해 성공적 노화점수가 유의하게 낮았다. SOC이론에 근거한 성공적 노화 모형을 검증하기 위해 성공적 노화와 연관되는 인구 사회학적 및 건강관련 특성 중 표본의 속성에 국한되는 것으로 판단한 일반적 특성 변수인 교육수준과 경제 상태를 통제변수로 포함하였으며, 성공적 노화와 유의한 연관을 보인 특성 중 결혼 상태와 거주형태는 사회적 지지와 연관될 수 있으며, 산소사용은 호흡곤란 증상과 연관된다고 판단하여 통제변수에서 제외하였다.

연구에서 사용된 연구변수의 서술적 통계값은 Table 2와 같다. 호흡곤란 증상은 평균 2.12점(SD=0.69)이고, 신체적 증상이 심리적 증상보다 다소 높았다. 호흡곤란 증상과 관련한 기능적 활동제한 정도는 평균 1.49점(SD=1.09)으로 대부분 대상자들이 호흡곤란으로 인한 활동제한 정도가 낮은 것으로 평가되었다. 대처전략은 평균 3.14점(SD=0.88)이고, 정서중심 대처전략의 점수가 문제중심 대처 전략에 비해 다소 높았다. 사회적 지지는 평균점수가 4.29점(SD=1.0)이었으며, 하위영역에서 가족으로부터 지지점수가 의료인과 유사한 수준으로 나타났다. SOC 전략 수준은 평균 0.68점(SD=0.26)이었으며 선택영역의 점수가 0.76점으로 가장 높았고, 최적화 0.67점, 보완영역은 평균 0.59점으로 가장 낮았다. 본 연구에 참여한 만성 폐쇄성 폐질환을 가진 대상자들의 성공적 노화의 전체 평균은 3.60점(SD=0.72)으로, 하위영역 중에서 사회적 성공적 노화영역이 3.74점으로 가장 높았으며, 신체적 노화가 3.27점으로 가장 낮았다. 본 연구에서 사용된 각 변수의 왜도와 첨도의 절대값이 2범위 이내로 일변량 정규성이 충족되었으나 다변량 첨도지수는 11.32로 충족되지 않았으므로 일반최소자승법으로 구조모형을 분석하였다. 측정변수 간 공차는 모두 0.1 이상(0.14~0.72)이고, VIF는 모두 10미만(1.36~7.12)이므로 다중공선성의 문제는 없었다.

본 연구의 최종 목적은 SOC 이론에 근거하여 만성 폐쇄성 폐질환을 가진 대상자의 성공적 노화에 대한 모형을 구축하고 검증하는 것이다. 이를 위해 인구학적 및 건강관련 특성으로 종속변수에 유의한 영향을 미치는 변수 중 결혼상태나 동거형태는 본 연구에 포함된 사회적지지 등과 연관된 변수로 통제할 경우 독립변수의 설명력에 영향을 줄 수 있다고 판단하여 대상자의 속성 중 교육수준과 경제상태를 통제하고 모형을 검증하였다. 통제변수를 포함한 모형에서도 8개의 경로 중 7개의 경로가 통계적으로 유의하였다(Figure 2). 가설모형에서 나타난 결과와 같이 SOC 전략에서 성공적 노화로 가는 경로는 직접효과(β=-.06, p=.637)는 유의하지 않았으며 호흡곤란 증상을 통한 간접효과(β=.15, p=.003)는 유의하게 나타났다. 통제변수를 포함한 모형에서 사회적 지지와 대처전략은 SOC전략 변인을 24.4%, 호흡곤란 변인을 12.7% 설명하였고, 사회적 지지, 대처전략, SOC 전략과 호흡곤란 증상은 성공적 노화를 46.5% 설명하였다(Figure 2). 결론적으로 교육수준과 경제상태를 통제변수로 가설 모형에 포함시킨 가설검정에서도 가설적 모형 경로의 통계적 유의성에 변화가 없었으므로 만성 폐쇄성 폐질환을 가진 대상자의 경우 사회적 지지, 대처전략이 SOC 전략과 호흡곤란 증상을 매개로 성공적 노화를 설명하는 것으로 나타났다.