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서론
급속한 사회경제적 변화, 식품산업의 발달 및 1인 가구 증가로 인해 성인의 식생활은 곡물, 채소 중심의 전통적인 한식 위주의 식습관에서 육류 중심의 동물성 식품 및 가공 식품의 섭취가 높은 서구화된 식습관으로 변화하고 있다. 한식 위주의 식생활에서 서구화된 식생활로의 변화는 대사증후군, 고혈압 등의 만성질환 유병률 증가를 초래할 수 있다.123 19세 이상 성인의 식생활은 최근 20년 동안 곡류 섭취량은 감소한 반면, 육류와 음료 섭취량은 증가하였으며, 에너지 섭취량 대비 탄수화물의 에너지섭취비율은 감소하고 지방의 에너지섭취비율은 증가하는 추이를 보였으며,4 성인의 20% 정도는 지방의 에너지섭취비율이 30% 이상이었다4. 국민건강영양조사에서 지방의 에너지적정비율 (15 ~ 30%) 범위 내 섭취, 1일 나트륨 섭취량이 2,000 mg 미만, 과일 및 채소류 섭취량이 500 g 이상, 가공식품 선택 시 영양표시 확인 여부의 4가지 중 2개 이상을 만족하는 경우로 건강식생활 실천을 평가한 결과, 성인 남자의 경우 38.5%, 여자의 경우 48.2% 만이 해당하여 과반수 이상의 성인은 건강식생활을 실천하지 못하는 것으로 나타났다.4
한편, 30세 이상 한국 성인의 만성질환 유병률 추이를 보면, 비만유병률은 남자의 경우 2001년 31.8%에서 2016년 42.3%, 여자의 경우 2001년 27.4%에서 2016년 26.4%로 15년 동안 남자의 비만유병률은 10% 이상 증가하였으나, 여자의 비만유병률은 변화를 보이지 않았다.4 심혈관질환과 밀접한 관련이 있는 고콜레스테롤혈증 유병률은 남녀 모두 2005년에 비해 2016년에 12% 정도 증가하였다.4 국민건강영양조사 자료와 건강보험공단 자료를 활용한 연구에서 성인의 대사증후군 유병률은 1998년 이후 지속적으로 증가하여 30세 이상 성인 연령층의 1/3 정도가 대사증후군의 증상을 보이고 있으며, 식습관의 변화와 신체활동 감소를 대사증후군 유병률 증가의 주요인으로 보고 있다.235 이에 여러 나라에서는 만성질환의 예방 및 건강한 삶을 유지하기 위해 국가차원의 식생활 정책을 수립하고 이를 시행하기 위한 근거 및 정책의 수행도 평가를 위해 식사의 질 평가도구를 개발하여 사용하고 있다.67891011
식사의 질을 평가하는 지표는 식사권장량 또는 식생활 지침을 얼마나 잘 따르는 지를 평가하기 위한 것으로 영양소 중심이거나 식품/식품군 중심 또는 영양소와 식품군을 혼용하여 평가할 수 있도록 개발하고 있으며, 식생활의 변화에 맞춰 지속적으로 개정하여 사용한다.7 영양소, 식품/식품군을 중심으로 한 국외의 대표적인 식사의 질 평가 도구로 DQI (dietary quality index), DQIr (dietary quality index revised), HDI (healthy diet indicator), HEI (healthy eating index), AHEI (alternative healthy eating index), MDS (mediterranean diet score), Med-DQI (mediterranean dietary quality index), MDSm (mediterranean diet score modified)이 있다.7 한국인을 대상으로 미국의 HEI 개발과정을 적용하여 한국인의 식생활에 맞춰 개발한 것으로 식생활평가지수 (Korean healthy eating index, KHEI)가 있다.11 그 외의 식사의 질 평가를 위한 도구로 과체중 예방을 위한 식생활 간이평가표12, 영양위험집단 진단을 위한 식생활 진단표13가 있으며, 미국의 DQI 개발 과정을 적용하여 개발한 KDQI (Korean diet quality index)14가 있다. 또한 심혈관계질환 및 골다공증 발생과 밀접한 관련이 있는 식품의 섭취 빈도와 식행동으로 만성질환의 위험도를 평가할 수 있는 건강위험도 평가도구 (diet related health risk appraisal, D-HRA)가 있다.15
기존의 식사의 질 평가 도구들은 대체로 영양 전문가에 의한 1일 또는 그 이상의 정량적인 식사섭취실태 조사가 필요하여 조사와 분석에 기술과 시간이 많이 요구된다는 애로 사항이 있다. 따라서 본 연구진은 각 생애주기별로 복잡한 식사섭취실태조사 없이 간단한 체크리스트를 활용하여 식사의 질과 식행동을 측정하고, 요인 분석을 통하여 영역을 구분하여 영양 중재 시에 활용하기 편리한 한국인의 영양지수를 개발하고자 하였다.
기 개발한 어린이 영양지수 (nutrition quotient for children)1617는 다수의 연구자들 및 공공기관에서 어린이 및 청소년 대상의 식생활 및 식행동 평가와 영양교육 효과 평가 등에 활용되고 있다.181920212223 최근에는 취학전아동 (nutrition quotient for preschoolers: NQ-P)24, 청소년 (nutrition quotient for adolescents: NQ-A)25 및 노인 (nutrition quotient for elderly: NQ-E)26을 위한 영양지수를 추가로 개발, 발표하였다. 따라서 본 연구는 성인을 대상으로 식품 섭취와 식행동 평가 항목들로 구성된 체크리스트를 사용하여 식사의 질과 영양상태를 평가할 수 있는 성인 영양지수 (nutrition quotient for adults, 이하 성인 NQ)를 개발하고자 수행되었다.
연구방법
연구설계
성인 NQ의 개발 과정은 Fig. 1과 같다. 예비 체크리스트 항목 선정을 위해 국민건강영양조사 자료를 분석하고, 성인 대상의 식생활과 영양 관련 논문을 검토하였으며, 보건소 근무 경력이 있는 영양사를 대상으로 심층 면접을 통해 평가항목 초안을 작성하였다. 작성된 평가항목 문항에 대해 포커스 그룹 조사와 사회통계학자의 자문을 통해 43개 항목의 파일럿조사용 체크리스트를 개발하였다. 파일럿 조사 결과 24시간 회상법으로 조사한 영양소 섭취량과 상관관계가 높거나, 성인의 식생활지침9, 심뇌혈관질환 예방을 위한 지침27 및 국민건강증진종합계획 (HP2020)28 등 국가정책을 검토한 후 제 1차 전문가 workshop을 거쳐 전국단위 조사용 체크리스트 (24개 항목)를 개발하였다. 전국단위 조사결과에 대한 통계 분석과 제 2차 전문가 workshop을 통해 최종 선정한 21개 평가항목을 활용하여 성인 NQ 모형을 개발하였다. 본 연구는 한남대학교 인체시험심의위원회 (승인번호 : 2014-02K)의 승인을 받아수행되었다.
체크리스트 평가항목 개발
평가 항목의 개발 과정은 어린이 및 청소년 영양지수 개발에 관한 선행 연구161725를 토대로 하였다. 성인 식행동의 평가 항목 개발을 위하여 2010 ~ 2013년도 국민건강영양조사 자료29를 분석하여 성인의 식품 및 영양소 섭취 실태의 문제점을 파악하였고, 성인을 위한 식생활지침9의 내용들을 체크리스트 후보 항목으로 포함하였다. 또한, 2009년부터 2014년까지 성인의 식품 섭취 및 식행동에 관한 국내외 문헌을 검색하여 성인의 영양 및 식생활에 영향을 미치는 요인들을 영양지수 체크리스트 평가항목 후보에 포함시켰다. 이들 과정을 거쳐 선정된 후보 평가항목의 적절성 여부를 파악하기 위해 보건소 및 고혈압, 당뇨병 등록 교육센터 영양사에게 구조화된 면접지로 심층면접조사를 실시하여 체크리스트 초안을 작성하고 19 ~ 29세, 30 ~ 49세, 50 ~ 64세 각각 5 ~ 10명을 대상으로 예비조사를 실시한 후 설문 내용과 문항별 답 보기의 척도를 조정하였다. 예비조사 결과 선정된 파일럿 조사용 체크리스트는 식품섭취 영역에서 21개 문항, 식행동 · 식습관 영역에서 22개 문항의 총 43개 문항으로 구성하였다.
식사섭취실태조사를 포함한 파일럿 조사
식사섭취실태조사를 포함한 파일럿 조사는 서울/경기지역, 대전/충청지역 및 대구/경북지역에 거주하는 19 ~ 64세의 성인 총 444명을 대상으로 하였다. 조사는 한국인 영양섭취기준의 성인 연령군별 구분에 따라 만 19 ~ 29세, 만 30 ~ 49세, 만 50 ~ 64세로 나누어 연령군별 특성을 고려하여 대학생, 직장인, 개인사업자, 주부 및 활동이 가능한 일반 성인을 대상으로 2014년 4월 13일~ 5월 13일에 수행하였다. 사전에 훈련을 받은 조사원이 면접을 통해 본 조사의 취지를 설명하고 조사 참여 동의서를 작성한 후 체크리스트 조사와 식사섭취실태조사를 실시하였다. 식사섭취실태조사는 24시간 회상법을 사용하여 하루 전날 섭취한 모든 식품의 종류와 양을 아침, 점심, 저녁 및 간식 별로 조사하였으며, 평상시 식사와 비슷하게 섭취하였는지를 확인하였다. 섭취량 조사 시 식품 사진과 음식 용기, 계량 컵, 계량 스푼, 30 cm 자 등 보조 도구를 활용하였다. 식사섭취조사자료는 CAN-Pro 프로그램 (ver. 4.0, 한국영양학회)을 사용하여 식품 섭취량과 영양소 섭취량을 산출하였다. 체크리스트 조사지에 결측치가 있거나 에너지 섭취량이 500 kcal 미만 또는 5,000 kcal 이상인 대상자 76명을 제외하고, 총 368명 (남 169명, 여 199명)의 자료를 통계분석에 활용하였다.
평가항목의 타당도 분석
파일럿조사용 체크리스트 평가항목의 타당도 검증을 위해 내용타당도 (content validity)와 수렴타당도 (convergent validity)를 평가하였다. 내용타당도 검증을 위해 전문가 workshop을 통해 전문가의 의견을 수렴하였고, 이를 통해 성인용 체크리스트의 각 조사 문항이 성인의 식생활을 잘 반영하고 있는지를 검증하였다. 수렴타당도를 검증하기 위해 평가항목 점수와 식사다양성 점수, 영양소 적정 섭취 변수들 간의 상관관계 (Pearson’s correlation coefficients)를 검증하였다. 영양소 적정 섭취변수로 탄수화물, 단백질, 지방, 식이섬유, 콜레스테롤, 비타민 A, 비타민 B1, 비타민 B2, 니아신, 비타민 B6, 엽산, 비타민 B12, 비타민 C, 비타민 D, 칼슘, 나트륨, 칼륨, 철, 아연의 에너지 1,000 kcal 당 영양밀도와 한국인 영양섭취기준에 제시된 권장섭취량 (또는 충분섭취량)30에 대한 섭취 비율을 포함하였다. 또한, 연구진 및 관련 전문가 회의를 통해 성인의 식생활지침과 국가의 영양정책을 반영하여 전국단위 조사용 체크리스트 조사항목을 선정하였다.
선정된 체크리스트 문항의 쏠림 정도를 파악하기 위해 사분위 범위 (interquartile range)와 변동계수 (coefficient of variation)를 활용하였고, 쏠림 현상이 있는 문항은 전국 단위 조사용 체크리스트 개발 시 답 보기의 척도를 조정하였다.
선정된 평가항목의 전국단위 조사
전국단위 조사용 체크리스트는 파일럿 조사 결과 선정된 24개 항목으로 구성하였다. 전국단위 조사 모집단은 전국 17개 시도의 만 19 ~ 64세의 성인 남녀를 대상으로 하였고, 표본 추출틀은 행정자치부에서 제공하는 주민등록인구통계자료 (2015년 8월)를 활용하였으며, 시도별 층화집락 확률비례 계통추출을 통하여 표본을 추출하였다. 광역시를 중심으로 한 기본 층화변수로 6개 권역 (서울, 부산 · 울산 · 경남, 대구 · 경북, 인천 · 경기 · 강원, 대전 · 충청 · 세종, 광주 · 전라 · 제주)을 설정하고, 권역별로 성별과 연령군별 (19 ~ 29세, 30 ~ 39세, 40 ~ 49세, 50 ~ 59세, 60 ~ 64세) 성인 인구수를 기준으로 비례 배분하여 추출된 총 1,053명에 대해 조사를 실시하였다. 전국단위 조사는 전문적인 온라인 조사기관에 의뢰하여 2015년 8월 5일 ~ 8월 31일 사이에 온라인조사를 수행하였다.
평가항목의 요인 분류와 구성타당도 검증 및 NQ 모형 산정
전국단위 조사 자료에 대해 탐색적 요인분석 (exploratory factor analysis)을 수행하여 21개 항목을 4개 요인으로 분류하고, LISREL 방법을 이용해 확인적 요인분석 (confirmatory factor analysis)을 실시하여 평가항목의 구성타당도를 검증하였다. 구성타당도는 모형의 적합성 검증방법인 χ2-검정과 경로계수의 유의성 검증인 t-검정으로 검증하였다. 구조방정식 모형의 경로계수들은 최대우도 추정방식 (maximum likelihood estimation)에 의해 추정하였고, 이를 NQ 점수 산정을 위한 각 변인의 가중치로 사용하였다. LISREL 통계분석은 SAS 9.3 version (SAS Institute Inc, Cary, USA)의 CALIS procedure를 적용하여 수행하였다.
NQ 점수 산출과 등급화
NQ 점수는 전국단위 조사의 표본 추출률과 응답률을 고려한 사후 가중치를 적용하고, 복합표본조사 모수 추정식을 활용하여 NQ와 하위요인별 점수를 계산하였다. NQ 등급화를 위해 두 가지 방법을 활용하였다. 먼저 개인의 NQ 등급화를 위해 전국단위 조사에서 각 대상자별로 산출된 점수의 표준화된 백분위 값을 활용하였다. NQ와 각 영역별 판정 등급은 3등급으로 분류하였다. 등급판정 기준은 백분위수 분포를 기준으로 75 ~ 100 percentile의 경우 ‘상’ 등급, 25 ~ < 75 percentile의 경우 ‘중상’ 등급, 0 ~ < 25 percentile인 경우 ‘하’ 등급으로 분류하였다.
두 번째 판정기준으로 ROC curve를 활용한 NQ의 양호 판정기준값 (cut-off) 산출은 평균 영양소 적정섭취비율 (mean adequacy ratio, 이하 MAR)을 사용하였다. 성인의 MAR 선정에 사용한 영양소는 한국인 영양섭취기준30에서 평균필요량이 정해진 영양소들 중 국민건강영양조사 자료 (2010 ~ 2013년)29와 본 연구의 파일럿조사에서 평균필요량 미만 섭취자의 비율이 25% 이상이었던 영양소들로 비타민 A, 비타민 C, 티아민, 리보플라빈, 니아신, 비타민 B6, 엽산, 비타민 B12, 칼슘, 철 및 아연이며, MAR의 계산 공식31은 다음과 같다.
*NAR값이 1이상인 경우 1로 간주함
NQ 점수가 ‘양호’ 인지, ‘모니터링이 필요’ 인지에 대한 판정기준값은 MAR이 0.75 미만인 대상자를 MAR이 0.75 미만이라고 판별할 수 있는 민감도를 기준으로 하였고, 기준값 선정은 민감도 0.7 이상 중 민감도와 특이도의 합을 최대로 하는 점수를 기준으로 선정하였다.
결과
파일럿 및 전국단위 조사대상자의 일반 사항
파일럿조사에서 최종대상자는 368명 (남자 169명, 여자 199명) 이었고, 전국단위 조사대상자는 1,053명 (남자 539명, 여자 514명) 이었다. 연령군별 분포를 보면 파일럿조사 최종대상자의 경우 19 ~ 29세 122명, 30 ~ 49세 128명, 50 ~ 64세 118명 이었고, 전국단위 조사대상자는 19 ~ 29세 222명, 30 ~ 49세 496명, 50 ~ 64세 335명으로 연령군별 인구수를 반영하여 조사하였다.
파일럿조사 최종대상자의 학력을 보면 고등학교 졸업 이하 183명 (49.9%), 대학교 재학 및 졸업 141명 (38.3%), 대학원 졸업 44명 (12.0%) 이었고, 전국단위 조사대상자의 학력은 고등학교 졸업 202명 (19.2%), 대학교 재학 및 졸업 736명 (69.9%), 대학원 115명 (10.9%)으로 파일럿조사 최종대상자에 비해 전국단위 조사대상자의 학력이 높았다 (자료 제시하지 않음). 전국단위 조사의 경우 인터넷을 활용할 수 있는 대상자를 중심으로 수행한 결과 파일럿 조사 대상자에 비해 학력이 더 높은 것으로 판단된다.
선정된 파일럿 및 전국단위 조사용 체크리스트 항목
파일럿조사를 위한 체크리스트는 식품섭취영역 21개 문항, 식행동영역 22개 문항 총 43개 문항으로 구성되었다 (Table 1). 식품섭취영역의 경우 곡류나 서류, 채소 반찬, 김치, 콩이나 콩제품, 육류, 달걀, 생선, 견과류, 과일, 우유 및 유제품, 물, 가당음료, 단음식 또는 달거나 기름진 빵, 패스트푸드, 튀긴 음식, 라면, 국물이나 볶음의 소스 섭취, 절임류의 섭취 빈도와 한 끼니 당 김치 섭취 분량, 평상 시 음식을 짜게 먹는 정도를 포함하였다. 식행동영역의 경우 아침식사 빈도, 외식이나 배달음식 섭취 빈도, 식사의 규칙성, 야식 섭취 빈도, 과식 정도, 혼자 식사하는 빈도, 편식 수준, 충분한 식사 시간, 식이보충제 섭취, 흡연 여부, 하루 3잔 이상의 음주, 치아와 잇몸 건강, 영양성분표시 확인, 영양교육 및 상담 경험, 건강한 식습관 노력, 하루에 걷는 시간, 30분 이상 운동한 빈도, 만성질환, 건강에 대한 인지 수준, 체형에 대한 인지 수준, 식생활 형편 및 음식 먹기 전 손 씻기에 대한 문항을 포함하였다.
전국단위 조사용 체크리스트로 선정된 평가항목과 선정 근거는 Table 2와 같다. 전국단위 조사용 평가항목은 파일럿조사의 체크리스트 항목과 식사섭취실태 조사결과와의 연관성을 통한 식사다양성, 1,000 kcal당 영양소 밀도 및 영양소 권장섭취량에 대한 섭취 비율과의 상관성이 높은 항목들을 대상으로 선정한 결과, 식품섭취영역의 7개 평가지표에서 13개 평가항목과 식행동영역의 4개의 평가지표에서 7개 평가항목이 해당하였다. 후보 평가항목 중에서 다수의 영양소 섭취와 유의한 상관성을 보이지 않거나 관련성이 낮았지만 성인을 위한 식생활지침과 영양정책을 고려하여 영양교육 및 상담 경험, 음식 먹기 전 손 씻기, 건강에 대한 인지 수준, 식생활 형편에 관한 평가항목을 포함하였다. 파일럿조사의 나머지 평가항목들은 식사다양성 및 영양소 섭취량과 유의한 상관관계를 보이지 않아서 전국단위 평가항목 선정 시 제외하였다. 그 결과 전국단위조사용 체크리스트는 영양소 섭취와의 관련성, 성인을 위한 식생활 지침 및 영양정책 등을 고려하여 총 24문항으로 구성하였다. 이 중 영양교육 및 상담 경험 (item 19)과 식생활형편 (item 24)의 2개 항목은 이후 모형 개발에서 제외하였는데, 이는 영양교육 및 상담 경험의 경우 답 보기의 ‘없다’에 87% 정도의 응답을 보여 NQ에 포함시키는 것이 무의미하다고 판단하였고, 식생활형편은 사회경제적 상태와 관련성이 높은 항목이라 제외하는 것이 적절하다는 전문가의 의견을 반영한 것이다.
파일럿조사용 체크리스트 문항의 사분위 변수와 변동계수를 분석한 결과 단음식 또는 달거나 기름진 빵 섭취 빈도와 야식 빈도는 평가항목에서 쏠림 현상이 존재하였다. ‘단음식 또는 달거나 기름진 빵 섭취’ 평가항목의 경우 파일럿 조사 시 ‘하루 3번 이상’ 섭취한다고 응답한 비율이 2% 미만으로 분석되어 ‘하루 3번 이상’ 척도를 없애 답 보기 수를 조정하였고, ‘야식 섭취 빈도’ 평가항목의 경우 ‘일주일에 1 ~ 3번’, ‘거의 먹지 않는다’가 각각 30.0%, 39.8%로 높은 반면, ‘매일’, ‘일주일에 4 ~ 6번’의 경우 9% 미만의 응답률을 보여 전국단위조사용 체크리스트에서 답 보기 척도를 ‘일주일에 5회 이상’, ‘일주일에 3 ~ 4번’, ‘일주일에 1 ~ 2번’, ‘2주일에 1번’, ‘한달에 1번’, ‘거의 먹지 않는다’로 조정하였다 (자료 제시하지 않음).
체크리스트 항목의 요인 분류와 구성타당도 검증
NQ 모형의 요인 분류를 위해 첫 번째 단계로 전국단위조사의 22개의 평가항목으로써 고유치 (eigen value) 1 이상인 요인을 파악한 결과 5개의 요인으로 분류되었고, 누적변동기여율은 45.4%이었다 (자료 제시하지 않음). 탐색적 요인분석 결과에서 국물이나 볶음의 소스 섭취 항목은 방향성이 적절하지 않아 제외하고, 21개 평가항목을 적용하여 다시 요인분석을 실시한 결과 균형 영역에 7개, 절제 영역에 6개, 건강활동 영역에 2개, 실천 영역에 3개, 다양 영역에 3개 평가항목으로 분류되었다 (자료 제시하지 않음). 전문가 자문 결과 건강활동과 실천 영역의 세부평가항목들은 식생활의 실천이나 행동에 관한 내용이므로 두 영역을 통합하여 4개 영역으로 조정하는 것이 적절하다는 의견을 반영하여 재분석한 결과 Table 3과 같이 4개의 요인으로 분류되었고, 누적변동기여율은 41.8% 이었다. 최종적으로 21개 평가항목으로 구성된 NQ의 4개 요인은 각각 균형 (factor 1), 절제 (factor 2), 식행동 (factor 3), 다양 (factor 4) 영역으로 명명되었다. ‘균형’ 영역에 과일, 달걀, 콩이나 콩제품, 우유 및 유제품, 견과류, 생선류 섭취 빈도와 아침식사 빈도의 7개 항목이 포함되었고, ‘절제’ 영역에 패스트푸드, 라면, 단음식 또는 달거나 기름진 빵, 가당음료, 야식, 외식이나 배달음식 섭취 빈도의 6개 항목, ‘식행동’ 영역에는 영양성분 표시 확인, 건강한 식습관 노력, 건강에 대한 인지 수준, 30분 이상 운동한 빈도, 음식 먹기 전 손 씻기의 5개 항목, 그리고 ‘다양’ 영역은 편식 수준, 채소반찬, 물 섭취의 3개 항목이 포함되었다.
NQ 체크리스트의 구성타당도를 LISREL 분석한 결과, 각 영역별 평가항목의 구성은 적절한 것으로 평가되었다 (GRI = 0.9693, adjusted GFI = 0.9617, RMR = 0.0054, SRMR = 0.0897, p < 0.05). 표준화 경로계수를 활용한 NQ 모형의 요인별 가중치는 균형 0.252, 다양 0.273, 절제 0.273, 식행동 0.201로 산정되었는데, 영역별 가중치에 대한 전문가 의견을 수렴하여 균형 0.25, 다양 0.25, 절제 0.30, 식행동 0.20으로 조정하였다. 각 영역 내 평가항목의 가중치는 통계적으로 산출된 가중치를 그대로 적용하였고, 확정된 NQ 모형과 가중치는 Fig. 2와 같다.
NQ 점수 산출 및 등급화
평가항목별 점수 산출방법은 Table 4에 제시하였고, 최종적으로 선정된 NQ 체크리스트는 Table 5와 같다. NQ 점수는 평가항목별로 산출된 점수 (B)에 평가항목의 가중치 (D)를 곱한 후 모두 합산하여 산출하였다. NQ의 각 영역 점수는 영역 내 평가항목 점수 (B)에 영역 내 항목가중치 (C)를 곱한 후 합산하여 산출하였다.
NQ의 항목별 가중치를 적용하여 전국단위 조사대상자의 영양지수 점수와 영역별 점수를 계산한 결과, NQ의 전국 평균 점수는 53.2점, 세부 영역별로는 균형 38.6점, 다양 55.9점, 절제 67.1점, 식행동 47.0점으로 나타났다 (Table 6). 전국 조사에서 산출된 NQ와 영역별 점수의 표준화된 백분위 값을 활용하여 부여한 상 (75 ~ 100 percentile), 중 (25 ~ < 75 percentile), 하 (0 ~ < 25 percentile) 등급의 기준 점수는 Table 6에 제시하였다. NQ의 경우 58.9 ~ 100점은 ‘상’ 등급, 47.1 ~ 58.8점은 ‘중’ 등급, 0 ~ 47.0점은 ‘하’ 등급으로 판정되었다. 세 등급의 NQ기준에 따라 파일럿조사 최종대상자들의 영양소 섭취 실태를 비교한 결과는 Fig. 3에 제시하였다. 파일럿조사 최종 대상자에서 NQ 등급이 ‘상’등급인 경우 ‘하’인 경우보다 에너지, 비타민 B1, 나트륨을 제외한 영양소의 권장량 대비 섭취 비율이 높았으며, 특히 비타민 C, 칼슘, 인, 칼륨의 경우 통계적으로 유의적인 차이를 보였다 (p < 0.05). 비타민 C의 경우 ‘상’ 등급은 권장섭취량의 95.1%를 섭취하고 있었는데, ‘하’ 등급은 66.0%로 유의적으로 부족하게 섭취하고 있었고, 칼슘의 경우 ‘상’ 등급은 74.2%를, ‘하’ 등급은 61.1%를 섭취하였으며, 칼륨의 경우 ‘상’ 등급 80.8%, ‘하’ 등급 61.1%로 ‘상’ 등급에 비해 ‘하’ 등급의 칼슘과 칼륨의 섭취 비율이 유의적으로 낮았다. 인의 경우 모든 등급에서 권장섭취량 이상으로 섭취하였으나, ‘상’ 등급이 ‘하’ 등급에 비해 유의적으로 높은 수준이었다.
ROC curve를 이용하여 MAR이 0.75 미만인 대상자를 판별할 수 있는 NQ 판정기준 값은 민감도 0.7 이상 중 민감도와 특이도의 합을 최대로 하는 점수를 선정하였고 (Fig. 4), 이 때의 NQ값은 58점이었다. 즉, 성인 NQ 점수가 58점 이상인 경우는 ‘양호’, 58점 미만인 경우는 ‘모니터링이 필요’한 것으로 추정되었다.
고찰
본 연구에서 개발한 성인 NQ는 성인의 식사 섭취와 이에 영향을 미치는 특징적인 식행동을 체크리스트에 반영하여 식사의 질과 영양섭취상태를 평가할 수 있도록 고안된 평가도구이다. 체크리스트를 구성하는 평가항목은 식품섭취 다양성과 영양소 섭취량과의 상관성 분석을 통해 도출되었는데, 식품섭취 영역으로 12개의 항목 (채소 반찬, 과일, 우유 및 유제품, 콩이나 콩제품, 달걀, 생선, 견과류, 라면류, 패스트푸드, 단음식 또는 달거나 기름진 빵, 가당 음료, 물 섭취 빈도)과 식습관 및 식행동 영역으로 9개 항목 (아침식사, 외식이나 배달음식, 야식 빈도, 편식 수준, 건강한 식습관 노력, 영양성분표시 확인, 음식 먹기 전 손씻기, 30분 이상 운동한 빈도, 건강 인지 수준)이 선정되었다.
다수의 국가들에서 자국민의 식생활 및 영양섭취상태를 평가할 수 있는 식생활 평가도구를 개발하여 사용하고 있으며,67891011 이러한 식생활 평가도구를 활용하기 위해서는 일반적으로 24시간 회상법, 식사기록법, 식품섭취빈도조사지 등의 방법을 사용하여 개인의 식사섭취 자료를 수집한 후 이들 자료를 활용하여 하루 단위 식품 및 영양소 섭취량을 산출한 후 활용이 가능하도록 개발되고 있으며, 대표적인 평가도구로 DQI, HEI 및 MDS73233가 있다. DQI는 1994년 미국에서 개발하여 발표된 지표로 식이 지방, 포화지방산, 콜레스테롤, 복합 탄수화물, 단백질, 나트륨 및 칼슘 섭취량을 적정 수준으로 섭취하고 있는지를 총 16점 만점으로 환산하여 점수가 낮을수록 식사의 질이 양호한 것으로 평가하고 있다.32 1999년 DQI를 개정하여 DQIr을 발표하였으며, DQIr은 기존의 평가 문항에 곡류 섭취, 철섭취량, 식사 다양성 점수 (DDS, dietary diversity score), 식사 절제 점수 (DMS, dietary moderation score)를 추가하였고, 점수 부여 체계를 100점 만점으로 바꾸어 점수가 높을수록 식사의 질이 양호한 것으로 판정하도록 개정하였다.34 HEI는 1995년 미국 농무성 (USDA)에서 식사지침 (Food Guide Pyramid)의 순응도를 4가지 식품 성분 (총지방, 포화지방, 콜레스테롤, 나트륨)의 절제 정도와 식품 다양성을 포함하여 10개 항목으로 평가하도록 개발하였고,33 이후 식사지침이 개정 발표됨에 따라 수정 보완하여3536373839 HEI-2015 버전에서는 12개 평가항목으로 개정되었으며, 80점을 초과하면 식생활이 양호, 51 ~ 80점은 식생활 개선이 필요하고, 50점 이하는 식생활이 불량한 것으로 판정하고 있다.10 이후 HEI를 변형한 AHEI, 지중해식 식사를 기준으로 하여 개발한 MDS, AMDI, Med-DQI, MDSm 등이 개발되어 각 나라의 식사의 질 평가에 활용되고 있다.7
국내에서도 미국의 HEI 개발과정을 적용하고 한국인의 식생활 특성을 반영하여 KHEI를 개발하였으며,11 국민건강영양조사 중 영양조사 자료를 활용하여 식생활을 평가하고 있다. KHEI는 식사의 충분도 영역에 6개 항목, 즉, 과일 섭취, 채소 섭취, 우유 및 유제품 섭취, 단백질식품섭취, 전곡류 섭취, 아침식사 여부로 구성하였고, 식사의 절제 영역에 4개 항목, 즉 나트륨 섭취, 고열량 · 저영양식품, 지방 및 탄수화물 섭취로 구성되어 있으며, 이들 각 항목별로 10점 만점의 점수를 부여하여 총 100점 만점으로 환산할 수 있도록 하고 있다.11 KHEI는 개인의 식생활 수준 평가보다 국민건강영양조사 등의 자료를 통해 인구집단의 식생활 수준을 모니터링하고 평가하는 데 효율적인 도구이다.
이들 식사의 질 평가 도구는 전문가에 의한 식사섭취조사가 수행되어야 하므로 시간과 비용이 많이 든다는 단점이 있는 반면, NQ는 전문가에 의한 식사섭취조사 없이 간단한 21개 문항의 체크리스트만으로 식사의 질 및 영양섭취상태를 평가할 수 있고 세부 영역별 점수도 파악할 수 있어서 일반인들도 개개인의 식생활 수준을 평가할 수 있다는 장점이 있다. 본 NQ와 유사하게 지중해인의 식생활을 평가하기 위해 개발된 MEDLIFE는 3개 영역 총 28개 항목으로 평가하고 있다.40 즉 식품섭취 영역 15개 항목 (당, 적색육, 가공 육류, 달걀, 두류, 백색육, 생선류, 감자, 저지방 유제품, 향신료, 과일, 채소, 올리브유, 곡류 섭취 빈도)과 식행동 7개 항목 (물, 와인 섭취 빈도, 소금 섭취 제한, 전곡류, 간식, 식사 사이에 군것질 제한, 음료 (가당 음료 포함)의 당 제한), 신체활동 및 사회활동 6개 항목 (하루 30분 이상 또는 주당 150분 이상의 신체활동, 낮잠, 수면시간, TV 시청 시간, 친구와 사회 활동 시간, 집단 스포츠 시간)으로 구성되어있으며, 각각의 항목별로 권장하는 섭취 빈도나 횟수, 시간에 도달할 경우 1점씩을 부여하여 총 28점 만점으로 평가하고 있다.40 MEDLIFE의 식품 섭취에 관한 평가항목은 본 연구에서 개발한 NQ의 식품 섭취 평가항목과 유사하나, 식행동 영역에서 차이를 보였다. MEDLIFE는 신체활동과 사회활동을 강조한 반면 NQ는 식품 선택, 위생 및 건강인지 수준 등 식행동에 영향을 미칠 수 있는 식품안전과 인지요인을 포함하고 있다. 또한 NQ는 점수를 산출하는 방법에 있어서도 4가지 영역 (균형, 다양, 절제, 식행동)과 항목별로 가중치를 다르게 부여하여 점수를 산출하고 있다.
생애 주기에 따라 필요한 영양소의 종류와 양이 다를 뿐 아니라 식행동도 달라지므로 생애주기별 NQ 평가항목도 달라지게 된다. 본 연구진이 개발한 노인 영양지수 (NQ-E)26의 경우 성인 NQ에 포함된 견과류 섭취 빈도, 외식이나 배달음식 섭취 빈도, 편식, 야식, 영양성분표시 확인에 관 한 항목 대신에 혼자 식사하는 빈도, 치아 상태, 우울증 정도에 관한 항목이 포함되어 있으며 이는 생애주기별 특성을 반영한 결과이다. 본 연구에서 개발된 NQ는 성인의 일상적인 식생활을 평가할 수 있는 도구로써 개인의 영양섭취상태 개선뿐만 아니라 전문가들에 의한 집단의 영양관리 프로그램, 영양교육 및 상담의 효과 평가 도구로도 활용할 수 있을 것이다.
본 연구에서 산출된 NQ의 등급을 파일럿조사 최종 대상자들에게 적용하여 영양소 섭취 실태를 비교한 결과 ‘상’ 등급인 대상자는 ‘하’ 등급 대상자에 비해 비타민 C, 칼슘, 인, 칼륨의 권장량 대비 섭취 비율이 유의적으로 높았다. 성인 NQ의 경우 영양지수 점수 분포에 따라 4등급 (상, 중상, 중하, 하)으로 분류한 NQ-E26와 달리 3등급으로 분류하였는데, ‘중상’, ‘중하’ 등급 간 영양소 섭취에 차이를 보이지 않았고, 두 등급 사이의 점수 차이도 크지 않아서 ‘중상’, ‘중하’ 등급을 ‘중’ 등급으로 통합하였다.
NQ의 경우 MAR을 기준으로 한 판정기준 값은 전국조사 대상자의 상위 25%에 속하는 58점으로 계산되었다. 이 판정기준 값의 타당도 평가를 위해 파일럿 조사자료를 대상으로 영양지수 ‘양호’ 집단과 ‘모니터링이 필요’ 집단의 영양소 섭취량을 비교한 결과, 에너지, 탄수화물, 지질 섭취량은 ‘모니터링이 필요’한 집단에서 유의적으로 높았고, 비타민 C와 칼륨의 섭취량은 ‘양호’ 집단에서 유의적으로 높게 나타났으며, 유의적인 차이를 보이지 않았지만 이외의 비타민과 무기질 섭취량도 ‘양호’ 집단에서 높게 나타나 영양지수 점수가 ‘양호’로 판정된 집단이 ‘모니터링이 필요’한 집단보다 영양섭취상태가 좋은 것으로 분석되었다 (자료 제시하지 않음).
본 연구에서 개발된 NQ는 성인의 식사의 질과 영양섭취상태를 간단히 평가할 수 있는 타당도가 검증된 평가 도구로 영양에 관한 전문적인 지식이 없어도 사용 가능하며, 조사에 많은 시간이 소요되지 않는다는 장점이 있어 개인 및 집단의 식사의 질 평가, 영양교육 및 상담 등 다양한 분야에서 성인의 건강 증진을 위해 활용될 수 있을 것이다. 추후 NQ의 활용도 증진을 위해 영양지수 자동 산출 및 평가 프로그램의 개발이 필요하며, 식품가공 산업의 발달과 1인 가구 증가로 인한 식생활의 변화를 반영하기 위해서는 주기적으로 NQ를 개정할 필요가 있으며, 성인 중 임산부나 수유부를 위한 NQ는 별도로 개발되어야 할 것이다.
요약
본 연구는 생애주기 중 성인 대상 영양지수 (NQ for adults) 개발을 목표로 수행되었다. 성인의 식행동과 영양섭취 관련 문헌, 국민건강영양조사 자료, 식생활지침 및 국가 영양정책, 전문가 및 포커스 집단을 대상으로 심층면접을 통해 파일럿 조사용 체크리스트를 개발하였다. 성인 368명을 대상으로 1일의 식사섭취조사와 체크리스트 설문조사를 수행하고, 체크리스트 평가항목과 식사섭취조사 결과인 영양섭취 수준 간의 상관관계가 높은 24개 항목을 전국단위 조사용 체크리스트로 선정하여 사용하였다. 전국단위 조사는 주민등록인구통계자료를 활용하여 기본 층화변수로 6개 권역을 설정하고 권역별로 성별, 연령군별 성인 인구수를 기준으로 비례 배분하여 총 1,053명을 대상으로 인터넷 조사를 수행하였다. 탐색적 요인분석을 실시하여 성인 영양지수 평가항목을 21개 항목, 4개 요인으로 분류하고, 구조방정식 모형을 이용해 평가항목의 구성타당도를 검증한 후 추정된 경로계수를 적용하여 가중치를 산출하였다. 성인 NQ를 위한 4개 요인과 가중치는 각각 균형 0.25, 다양 0.25, 절제 0.30, 식행동 0.20이었다. ‘균형’ 영역에는 과일, 달걀, 콩이나 콩제품, 우유 또는 유제품, 견과류, 생선류 섭취 빈도 및 아침 식사 빈도 7개 항목이 포함되었고, ‘다양’ 영역에는 채소 반찬, 물 섭취 빈도와 편식 수준 3개 항목이, ‘절제’ 영역에는 패스트푸드, 라면류, 단음식 또는 달거나 기름진 빵, 가당음료 섭취 빈도, 야식, 외식이나 배달음식 섭취 빈도 6개 항목이, ‘식행동’ 영역에는 영양성분표시 확인, 건강한 식습관 노력 정도, 건강 인지 수준, 30분 이상 운동한 빈도, 음식 먹기 전 손씻기 5개 항목이 포함되었다. 전국단위 조사대상자의 NQ 평균 점수는 53.2점 이었고, 영역별 점수는 균형 38.6점, 다양 55.9점, 절제 67.1점, 식행동 47.0점 이었다. NQ를 기준으로 58점 이상인 경우 ‘양호’로, 58점 미만인 경우는 ‘모니터링이 필요’한 것으로 판정하였다. 본 연구에서 개발된 성인 NQ는 21개 항목으로 구성된 체크리스트를 통해 NQ 점수와 균형, 다양, 절제 및 식행동 영역의 점수 산출이 가능하며, 상대적인 NQ 등급 부여를 통해 식사의 질과 영양이 양호한 지를 평가할 수 있다. 또한 성인 NQ는 체계적인 영양관리, 만성질환 예방을 위한 교육사업 및 정부의 영양정책 효과 평가 등 다양한 분야에서 활용될 수 있을 것이다.
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