당뇨병은 고혈당을 특징으로 하는 만성질환으로 장기간 지속된 고혈당으로 인해 미세혈관합병증 및 대혈관합병증을 동반하게 된다. 당뇨병치료의 기본은 혈당을 낮추는 것이며 현재 혈당조절 목표는 당화혈색소를 기준으로 결정하고 있다. 2015년 대한당뇨병학회에서는 제2형 당뇨병환자의 혈당조절 목표를 당화혈색소 6.5% 미만으로 제1형 당뇨병환자의 혈당조절의 목표를 당화혈색소 7.0% 미만으로 하였다(Table 1)[1234]. 당화혈색소 목표와 더불어 자가혈당측정 시의 목표를 공복혈당 80-130 mg/dL, 식후혈당 180 mg/dL 미만으로 함께 제시하였다[1]. 한편, 미국당뇨병학회와 유럽당뇨병학회에서는 제2형과 제1형 당뇨병환자의 혈당조절 목표를 7.0% 미만으로 제시하고 있다[2]. 당뇨병환자의 치료에 있어 이와 같은 혈당조절의 목표를 기준으로 삼고 있지만 최근 가이드라인에서는 이 기준을 모든 당뇨병환자에서 일률적으로 적용하기보다 각 환자에 따라 개별화할 것을 강조하고 있다. 여기에서는 표준 혈당조절 목표가 결정된 배경과 함께 어떤 환자에서 혈당조절목표보다 더 집중적으로 낮추어야 하는지 혹은 혈당조절목표를 높여 좀 더 완화된 목표를 설정해야 할지에 대해 알아보고자 한다.

당뇨병환자에서 적극적인 혈당조절이 당뇨병 합병증을 줄이는지를 보여준 대표적인 전향적 연구는 Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), UK prospective Diabetes Study (UKPDS) 과 Kumamoto 연구이다. DCCT 연구는 평균 5.6년의 당뇨유병기간(범위 1-15년)을 가진 제1형 당뇨병환자를 대상으로 6.5년간의 연구기간 동안 적극적인 혈당조절이 미세혈관합병증의 발생 및 진행을 줄일 수 있음을 보여주었다(망막병증 진행 63% 감소, 미세알부민뇨 발생 및 현성단백뇨 발생 39%와 54% 감소, 신경병증 60% 감소)[5]. 당시 집중치료군의 당화혈색소는 평균 7.2%였으며 대조군은 9%였다. DCCT 연구기간 이후 4년간 더 추척관찰했던 Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) 연구에서도 집중치료군에서 DCCT 연구기간 동안의 미세혈관합병증의 감소효과가 지속됨을 보여주었고 DCCT 본연구에서 보이지 못했던 대혈관합병증(심근경색, 뇌졸중 및 심혈관질환으로 인한 사망) 발생의 감소를 보여주었다[6]. 마찬가지로 제2형 당뇨병환자에서도 UKPDS 연구를 통해 적극적인 혈당조절이 미세혈관합병증 진행을 늦춘다는 것이 밝혀졌다(망막병증 진행 21% 감소, 단백뇨 발생 34% 감소)[7]. UKPDS 연구는 새로 진단된 제2형 당뇨병환자를 대상으로 약 10년간의 연구를 진행하였는데 집중치료군의 당화혈색소는 평균 7.0% (설포닐우레아 및 인슐린치료군)과 7.4%(메트포르민군)이었고 대조군(생활습관중재군)은 7.9%와 8.0%이었다. UKPDS 연구종료 후 약 9년간 더 추적관찰했던 연구에서 EDIC 연구의 결과와 유사하게 미세혈관합병증 감소가 유지되었고 대혈관합병증의 감소가 확인되었다[8]. DCCT와 UKPDS 연구결과를 바탕으로 미국당뇨병학회와 유럽당뇨병학회에서는 혈당조절 목표를 당화혈색소 7.0% 미만으로 정하였다[2]. 앞선 DCCT와 UKPDS 연구에서 대상자의 대부분이 백인이었던 것에 반해 Kumamoto 연구는 일본에서 약 9년의 유병기간을 가진 제2형 당뇨병환자를 대상으로 6년간 진행된 연구이다[9]. 집중치료군의 당화혈색소는 평균 7.1%였으며 대조군은 9.4%였으며 집중치료군에서 미세혈관합병증의 진행이 적었다(당뇨망막증 69%감소, 단백뇨 발생 70% 감소). Kumamoto 연구에서는 이 결과로 미세혈관합병증과 혈당과의 회귀선을 통해 당화혈색소 6.5% 미만을 미세혈관합병증을 줄이기 위한 목표로 제안하였다[9].

앞서 DCCT와 UKPDS 본연구와 추척관찰연구는 제1형 당뇨병환자와 새로 진단된 제2형 당뇨병 환자에서 적극적인 혈당조절이 미세혈관합병증뿐 아니라 대혈관합병증도 줄임을 확인시켜주었다[5678]. 이후 당뇨유병기간이 긴 제2형 당뇨병환자에서 적극적인 혈당조절이 대혈관합병증을 줄이는지를 알아보고자 했던 전향적 연구들이 진행되었는데 Action in Diabetes and Vascular Disease Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE), Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) 과 the Veteran's Affairs Diabetes Trial (VADT)이 대표적이다. 세 개의 연구는 약 10년 정도의 당뇨유병기간이 가진, 심혈관질환의 위험인자가 많은 환자가 대상이었고 평균 3-5년간의 본연구기간과 이후 4-6년간 추척관찰까지 진행하였는데 세 연구의 결과가 상이하게 나왔다[101112]. 각 연구의 집중치료군과 대조군의 당화혈색소는 ADVANCE 연구에서는 6.5%, 7.3%, ACCORD 연구에서는 6.4%, 7.5%, VADT 연구에서는 6.9%, 8.4%였다. 적극적인 혈당조절이 ADVANCE 본연구와 추적관찰연구에서는 심혈관질환을 줄이지 못하였고 VADT 추척관찰연구에서는 심혈관질환을 줄였으며 ACCORD 본연구에서는 오히려 사망을 늘려서 연구가 조기종료되었다[101112131415]. ACCORD 연구에서 집중치료군의 사망증가와 관련하여 중증 저혈당이 많았던 것이 지적되기도 하였으나 정확한 이유가 밝혀지지 않았다. 그러나 이 연구들을 통해 당뇨유병기간이 길고 고령이며 심혈관질환의 위험이 크고 중증의 저혈당이 있었던 환자들에서는 낮은 혈당 조절 목표(ACCORD 연구에서 집중치료군의 혈당조절의 목표는 6% 미만이었음)가 위험할 수 있다고 추정해볼 수 있다. 특히 70세 이상의 고령환자군에서 이미 진행된 당뇨합병증이 동반돼 있거나 인지기능 및 일상생활기능이 저하돼 있는 경우에는 적극적인 혈당조절에 의한 미세혈관합병증의 감소효과보다 저혈당으로 인한 부작용이 더 클 수 있으므로 당화혈색소 목표를 8% 이상으로 고려해 볼 수 있다.

정리해보면 고령, 긴 당뇨유병기간, 진행된 심혈관질환 동반, 짧은 기대여명, 중증 저혈당의 위험이 높을수록 혈당조절의 목표를 높이 설정하고 고혈당으로 인한 급성합병증이 발생하지 않는 수준에서의 완화치료를 고려해야 할 것으로 생각된다.

현재 가이드라인에서 제시하고 있는 당화혈색소 6.5% 내지는 7% 미만을 표준치료의 목표라고 한다면 이보다 더 낮은 혈당조절 목표치를 설정해야 하는 집중치료군을 연구결과를 토대로 살펴보고자 한다. 앞서 언급하였듯이 DCCT와 Kumamoto 연구에서는 UKPDS 연구보다 집중치료군에서 미세혈관합병증을 더 감소시키는 결과를 보여주었다(망막병증, DCCT와 Kumamoto 연구에서는 각각 63%, 69% 감소 대비 UKPDS 연구에서는 21% 감소; 신증, DCCT와 Kumamoto 연구에서는 각각 39-54%, 70% 감소 대비 UKPDS 연구에서는 34% 감소)[579]. 이는 UKPDS 연구에서는 대조군 대비 집중치료군에서 당화혈색소를 11% 감소시켰던 것에 비해 DCCT와 Kumamoto 연구에서는 20% 정도로 당화혈색소를 더 많이 감소시켰던 것으로 설명할 수 있다. 여기에 UKPDS 본연구와 추적관찰연구의 대상자 및 결과를 함께 적용시켜보면, 당뇨병을 최근에 진단받고 기대여명이 길어 집중혈당조절로 장기간 이득을 고려해 볼 수 있으며 심혈관합병증을 동반하고 있지 않은 비교적 젊은 당뇨병 환자에서는 혈당 조절목표를 6.5%보다 더 낮추어 정상혈당에 가깝게 조절해볼 수 있을 것이다.

당뇨병환자에서 혈당을 낮추면 미세혈관합병증뿐 아니라 대혈관합병증과 사망까지도 줄여주므로 혈당조절은 중요하다. 가이드라인에서 제시하듯이 당뇨병환자에서 당화혈색소 6.5% 내지는 7% 미만을 목표로 적극적인 혈당조절을 기본으로 하되 일부 환자에서는 혈당조절의 목표를 더 낮게 혹은 더 높게 설정할 필요가 있다. 이러한 혈당조절 목표의 개별화를 위해 고려해야 할 요인으로는 환자나이, 당뇨유병기간, 동반질환(심혈관질환 혹은 진행된 당뇨합병증), 중증저혈당의 위험도, 기대여명, 환자의 혈당조절에 대한 적극성 등을 들 수 있다.

최근 우리나라 30세 이상 성인 중 당뇨병 유병율이 13%를 넘어서면서 이제 당뇨병은 진료실에서 흔히 접하는 질환이 되었다. 여러 종류의 혈당강하제를 처방하면서 환자의 혈당을 어느 정도까지 낮추면 될지를 고민하게 된다. 본 논문에서는 당화혈색소를 기준으로 한 혈당조절 목표가 어떠한 근거로 6.5% 또는 7.0%로 설정되었는지를 자세히 설명하고 있다. 또한 모든 당뇨병 환자에게 획일적인 당화혈색소 목표를 적용하지 않고, 혈당조절을 철저하게 해야 하는 집중치료군과 덜 철저하게 조절해야하는 완화치료군으로 나누어 대규모 임상연구결과와 함께 각각 기술하고 있어, 당뇨병 환자의 혈당조절 목표를 설정하는 데 많은 도움이 될 것으로 생각된다.

[정리: 편집위원회]