요약: 최근 십이지장 신경내분비종양(duodenal neuroendocrine tumors, dNETs)의 치료에서 전용 전층 절제 기기(full-thickness resection device, FTRD)를 이용한 비노출 내시경 전층 절제술(endoscopic full-thickness resection, EFTR)의 효능과 안전성을 평가한 연구가 보고되었다.¹ 본 연구는 후향적 국제 다기관 코호트 연구로 유럽, 북미, 아시아의 35개 기관에서 수행되었다. 각 기관의 의무기록을 소급 검색하여 dNET에 대해 EFTR을 시행받은 환자들을 확인하였고, 데이터 수집 및 등록은 2023년 4월부터 12월까지 이루어졌다. 또한 2023년 12월 31일까지의 추적 관찰 정보를 포함하기 위해 2024년 2월에 데이터 업데이트가 별도로 수행되었다. 연구 대상자의 중앙값 나이는 65세(범위, 24–86세)였으며, 여성은 40.9% (70/171)이었다. 병변의 중앙값 크기는 10 mm (범위, 0–25 mm)였으며, 83.6% (143/171)가 십이지장 구부(duodenal bulb)에 위치하였다.

EFTR의 기술적 성공률(technical success rate)은 95.9% (164/171)였고, 조직학적 완전 절제율(R0 resection)은 71.9% (123/171)였다. 병변의 위치에 따라 완전 절제율에는 유의한 차이가 관찰되었는데, 십이지장 구부 근위부 1/3, 즉 유문 인접부에 위치한 경우 완전 절제율은 62.0%로, 원위부에 위치한 경우(83.9%)에 비해 유의하게 낮았다(p=0.002). 다변량 분석에서는 유문부에서 떨어진 병변 위치(odds ratio [OR], 3.47; 95% confidence interval [CI], 1.61–7.45)와 2021년 이후 시행된 시술(OR, 2.84; 95% CI, 1.23–6.34)이 완전 절제의 독립적인 예측 인자로 확인되었다. 병변의 크기는 완전 절제율에 영향을 미치지 않았으며(p=0.229), 15 mm 이상 병변에서도 84.6%의 완전 절제율을 보였다. 시술과 관련된 이상 반응(adverse events)은 19.3% (33/171)에서 발생하였으며, 중증 이상 반응은 1.8% (3/171)였고 이 중 2명은 수술적 치료가 필요하였다. 천공은 2.3% (4/171)에서 발생하였는데, 모두 스네어 절제 전 클립이 적절하게 배치되지 않은 경우였다. 중앙값 10개월(범위, 0–67개월)의 추적 관찰 기간 동안, 추적 관찰이 가능했던 114명 중 2명(1.8%)에서 재발이 발생하였다. 1명은 국소 재발로 EFTR 재시술을 통해 치료되었고, 다른 1명은 림프절 전이로 복강경 림프절 절제술(laparoscopic lymph node dissection)을 시행 받은 후 2년의 추적 관찰 기간 동안 국소 및 원격 재발은 없었다. 본 연구 결과는 EFTR이 높은 기술적 성공률 및 완전 절제율과 낮은 중증 합병증 발생률을 보이며, 특히 유문에서 떨어진 위치의 dNETs에 대한 우선적인 내시경 치료법이 될 수 있음을 시사한다.

해설: dNETs는 전체 위장관 NET의 약 4%를 차지하는 비교적 드문 질환이지만, 최근 내시경 검사 시행이 증가하면서 발견 빈도 또한 증가하고 있다.² 크기가 작고 점막하층에 국한된 저등급 병변의 경우 내시경 절제술이 치료 옵션이 될 수 있다. 다만 십이지장은 장벽이 얇고 내강이 좁으며 담즙과 췌장액에 지속적으로 노출되어 있어 내시경 치료 시 기술적으로 어렵고 합병증 발생 위험이 높은 부위로, 치료 전략 선택에 많은 고민이 요구된다.

기존의 내시경적 점막절제술(endoscopic mucosal resection, EMR)은 dNETs 치료에서 낮은 완전 절제율이 큰 한계로 지적되어 왔다. 국내 다기관 연구에서 중앙값 크기 10 mm 미만의 병변을 대상으로 하였을 때 EMR의 완전 절제율은 56%, EMR with ligation은 25%에 불과하였다.³ 또한, 최근 국내 단일기관 연구에서도 conventional EMR, cap-assisted EMR, precut EMR의 완전 절제율은 각각 45.6%, 52.6%, 57.1%로 보고되었다.⁴ 이러한 낮은 완전 절제율은 점막하 거상(submucosal lifting) 후 십이지장의 미끄러운 점막 표면으로 인해 병변을 스네어로 충분히 잡기가 어렵고, 기술적으로 접근이 제한된 위치에서 점막하층까지 충분히 잡기가 어렵기 때문으로 해석된다.

내시경적 점막하 박리술(endoscopic submucosal dissection, ESD)은 이론적으로 더 높은 완전 절제율을 기대할 수 있으나, 십이지장의 해부학적 특성으로 인해 천공 위험이 매우 높다.⁵ 십이지장은 위나 직장에 비해 장벽이 얇고, 내강이 좁아 내시경 조작이 어려우며, 점막하 거상이 충분하지 않은 경우가 많다. 기존 연구들에서 dNETs에 대한 ESD의 천공률은 5.6%에서 최대 66.7%까지 다양하게 보고되었다.^6,7 숙련된 전문가가 시행한 최근 연구에서도 천공률은 26.7%에 달했고 완전 절제율은 46.7%에 그쳤다.⁸ 특히 시술 후 발생한 십이지장 천공은 근육층을 포함한 전층 결손 형태로 나타나는경우가 많아 담즙과 췌장액 노출에 따른 더 심각한 합병증으로 이어질 수 있다.⁴

EFTR은 병변을 장벽 전층으로 절제한 후 즉시 결손부를 내시경적으로 폐쇄함으로써, 완전 절제와 안전성을 동시에 추구한다. FTRD는 over-the-scope clip과 스네어가 결합된 장치로, 병변을 캡 안으로 끌어들인 뒤 클립으로 기저부를 결찰하고 스네어로 절제하는 방식으로 작동한다.^9,10 EMR과 ESD에서는 불가능하였던 전층 절제를 통해 충분한 수직 절제면을 확보하고, 시술과 동시에 결손부가 폐쇄되어 천공 위험을 최소화할 수 있다는 장점이 있다. 본 연구에서 보여준 95.9%의 높은 기술적 성공률과 71.9%의 완전 절제율은 기존의 EMR에 비해 우수한 결과이며, 1.8%의 중증 이상 반응 발생률은 ESD에서 보고된 천공률(약 26.7%)과 비교하여 현저히 낮아서 EFTR이 보다 안전한 치료 옵션임을 시사한다.⁸

특히 주목할 만한 점은 병변의 위치가 완전 절제율에 미치는 영향이다. 십이지장 구부에서도 유문부에 인접한 병변의 완전 절제율이 원위부에 위치한 병변보다 유의하게 낮았다(62.0% vs. 83.9%, p=0.002). 이는 유문부 직하방에서 FTRD가 장착된 내시경의 각도 조절이 기술적으로 제한되기 때문으로 해석된다. 따라서 유문 인접부 병변에서는 불완전 절제 가능성을 충분히 고려한 신중한 환자 선택이 필요하며, 반대로원위부 병변에서는 EFTR이 수술을 대체할 수 있는 우선적치료 옵션으로 고려될 수 있겠다. 또한 병변의 크기가 완전절제율에 영향을 미치지 않았다는 점 또한 기존 EMR 연구와대조적인 결과이다. 국내 EMR 연구에서는 10 mm 이상 병변의 완전 절제율이 10 mm 미만 병변에 비해 유의하게 낮았으며(22.2% vs. 55.8%, p=0.010), 병변 크기 10 mm 이상은 불완전 절제와 재발의 독립적 위험 인자로 보고되었다.⁴ 반면본 연구에서는 15 mm 이상 병변에서도 84.6%의 높은 완전절제율을 보였는데, 이는 gastroduodenal FTRD의 캡 직경이 허용하는 범위 내에서는 병변 크기가 절제의 완전성에 큰영향을 미치지 않음을 시사한다.

안전성 측면에서도 본 연구의 결과는 매우 고무적이다. 보고된 4예의 천공은 모두 스네어 절제 전 클립이 적절하게 배치되지 않은 기술적 오류에 기인한 것으로, 적절한 교육과 술기 숙련을 통해 예방 가능함을 시사한다. EFTR은 시술 과정 자체에 clip closure가 포함되어 있어 추가적인 조치 없이도 결손부가 즉시 폐쇄된다는 장점이 있다. 특히 dNETs에 대한 수술적 치료가 높은 합병증 발생률(pancreaticoduodenectomy; 62.0%, local duodenal resection; 50.9%)을 보인다는 점을 고려하면, EFTR의 1.8%라는 낮은 중증 합병증 발생률은 임상적으로 의미 있는 결과이다.¹¹ 종양학적 안전성 측면에서도 중앙값 10개월의 추적 관찰 기간 동안 재발률이 1.8%에 불과하였다는 점은 주목할 만하다. 특히 R1 절제 환자 28명 중 추적 관찰이 가능했던 23명에서 재발이 관찰되지 않았다는 점은, 클립 상부에 남은 잔존 종양 조직이 혈류 공급 차단으로 괴사되었을 가능성을 시사하며, R1 절제가 반드시 즉각적인 추가 치료를 의미하지는 않을 수 있음을 암시한다.

본 연구의 결과를 바탕으로, EFTR은 유문에서 충분히 떨어진 위치에 있으면서 저등급(G1 또는 G2) 비기능성 dNET 환자에서 우선적으로 고려해 볼 수 있겠다. 병변 크기 자체는 완전 절제율에 유의한 영향을 미치지 않았으나, 사전 EUS를 통해 캡 내에 충분한 흡인이 가능한지 여부를 확인하는 것이 권고된다. 또한 이전 내시경 치료 후 잔존 병변이 확인된 환자에서도 재시술로서의 EFTR이 고려될 수 있다. 반면, 유두부 병변이나 유문 직하방에 위치한 경우, 종양학적 위험도가 높은 병변에 대해서는 외과적 치료를 포함한 다학제적 검토가 필요하다.

본 연구는 후향적 연구 설계로 인한 선택 편향의 가능성이 존재한다는 점, 추적 관찰 기간이 상대적으로 짧고(중앙값 10개월) 전체 환자의 약 66.7%에서만 추적 관찰 정보가 확인되었다는 점, 본 연구에 참여한 기관들은 모두 EFTR 경험이 있는 전문 센터로, 결과를 일반 임상 환경에 그대로 적용하는 데에는 주의가 필요하다는 제한점들이 있다. 이러한 FTRD 시스템은 현재 국내에서 임상적 사용이 제한적인 상황으로, 본 연구의 결과를 현재 국내 임상 현장에 그대로 적용하는 데에는 주의가 필요하다. 유문부에서 충분히 떨어진 저등급·소형 병변을 대상으로 신중한 환자 선택을 전제로 한 modified EMR (precut EMR 등)이 차선책으로 고려될 수 있으며, 향후 국내에서도 장비 도입 및 보험 적용 확대를 통해 EFTR의 접근성이 개선되기를 기대한다.

결론적으로 본 연구는 dNETs 환자에서 EFTR이 효과적이면서도 비교적 안전한 내시경 치료 전략이 될 수 있음을 보여주는 중요한 근거를 제시한다. 특히 유문에서 떨어진 병변을 대상으로 적절한 환자 선택이 이루어진다면, EFTR은 수술을 대체하거나 지연시킬 수 있는 의미 있는 치료 옵션으로 자리매김할 가능성이 있다. 향후 장기 추적 관찰 자료와 전향적 연구를 통해 dNETs 치료에서 EFTR의 정확한 위치가 더욱 명확해질 것으로 기대된다.