요약: 호산구성 식도염(eosinophilic esophagitis, EoE)은 식도에 국한된 호산구 침윤과 점막 염증을 특징으로 하는 만성 면역·항원 매개 질환으로, 최근 수십 년간 서구뿐 아니라 아시아에서도 유병률이 증가하는 추세이다.^1-5 호산구성 식도염은 현재 병태생리·면역학적 특징·조직학적 소견이 명확히 규정된 독립 질환으로 자리매김하였다. 이러한 변화에 발맞추어 2025년 미국소화기학회(American College of Gastroenterology, ACG)는 호산구성 식도염에 대한 진단 및 치료 가이드라인을 개정하여 발표하였다.⁶

이번 지침의 가장 중요한 변화는 양성자펌프억제제(proton pump inhibitor, PPI) 반응 여부를 진단 기준에서 제외한 점이다. 과거 지침에서는 식도 호산구 침윤이 확인된 경우, 양성자펌프억제제 치료에 대한 반응성을 평가하여 반응 시 이를 별도의 범주인 “PPI-responsive EoE”로 분류하였으나, 2025년 개정안에서는 이러한 구분을 더 이상 유지하지 않는다.⁷ PPI 반응성 환자군이 호산구성 식도염 환자와 임상·내시경·조직학·면역학적으로 구분되지 않는다는 근거가 축적된 데 따른 변화이다.⁸ 호산구성 식도염의 진단은 (1) 식도 기능 이상 증상, (2) 식도 생검에서 ≥15 eos/hpf, (3) 식도 호산구증을 유발하거나 기여할 수 있는 다른 질환의 배제라는 세 가지 기준을 충족해야 한다.^9-11

내시경에서는 EREFS (E, edema; R, rings; E, exudates; F, furrows; S, strictures)를 사용해 소견을 체계적으로 기술하는 것이 권고된다.¹² 조직학적 진단을 위해서는 서로 다른 식도 레벨(상·하부 등)에서 최소 6개 이상의 생검을 시행해야 한다.^3,13 이는 호산구성 식도염의 염증이 식도 점막 전체에 균일하게 분포하지 않고, ‘patchy disease’로서 국소적으로 나타나기 때문이다. 실제로 일부 생검에서는 호산구 침윤이 거의 보이지 않지만, 바로 인접한 다른 생검에서는 심한 염증이 관찰되는 경우가 흔하며, 이로 인해 생검 수가 부족하면진단이 누락될 위험이 있다.^14-16

ACG 2025 가이드라인에서는 호산구성 식도염 환자에서 시행하는 모든 내시경 검사에서 식도 생검의 호산구 수를 정량적으로 보고할 것을 권고한다. 진단 기준인 ≥15 eos/hpf는 기본적인 진단을 위한 수치이며, 추적 평가 시 호산구 수를 정량적으로 보고할 것을 권고한다. 또한 현미경 시야 크기의 차이를 보완하기 위해 eosinophil density (eos/mm²) 보고가 제안되고 있으나, 아직 임상 표준은 아니다.¹⁷ 최근 연구들은 호산구성 식도염 병인이 호산구 외에도 비만세포, T세포, 섬유아세포 등 다양한 면역·구조 세포가 관여함을 보여주며, 호산구 감소에도 증상이 지속되는 사례도 보고되었다.^18,19 이에 따라 EoE Histologic Scoring System (EoEHSS)을 포함한 조직학적 평가는 호산구 수 외에도 기저층 과증식(basal zone hyperplasia)과 고유판 섬유화(lamina propria fibrosis)와 같은 비호산구성 조직 변화를 함께 평가하도록 구성되어 있다.^20-23

호산구성 식도염의 치료 목표는 증상의 개선과 내시경 및 조직학적 염증 소견의 호전을 달성하고, 소아 환자에서는 정상적인 성장과 발달을 유지하며 적절한 영양 상태를 확보하는 데 있다.²⁴ 호산구성 식도염은 염증성 변화와 섬유성 변화가 병존하는 만성 면역·항원 매개 질환이기 때문에, 치료는 이러한 두 가지 병태생리를 모두 고려하여 접근해야 한다. 치료 과정에서는 염증 조절뿐 아니라 협착이나 내강 감소와 같은 섬유성 변화를 확인하고, 필요 시 식도 확장술과 같은 보조적 치료를 고려할 수 있다.²⁵

호산구성 식도염의 치료는 약물치료, 식이치료, 그리고 식도 확장술로 구성된다. 치료방법은 환자의 증상, 내시경 소견, 조직학적 활성도, 협착 여부 등을 고려하여 결정한다. 임상에서는 항염증 치료를 우선 시행한 후, 증상, 내시경 소견 및 조직학적 호산구 수를 확인하여 치료 반응을 평가하고, 그 결과에 따라 치료 전략을 조정한다.

약물치료는 핵심적인 치료 방법으로 양성자펌프억제제, 국소 스테로이드(swallowed topical steroids), 그리고 생물학적 제제(dupilumab)가 있다. 양성자펌프억제제는 낮은 근거 수준에서 조건부 권고이지만, 염증 조절 효과를 통해 조직학적 호전을 유도할 수 있어 실제 임상에서 널리 사용된다.^26-28 치료 초기에는 고용량 양성자펌프억제제 요법이 권장되며, 1일 1회 또는 2회 투여 방식 모두 사용할 수 있다. 칼륨 경쟁적위산 분비억제제(potassium-competitive acid blocker)는호산구성 식도염의 치료에서 제한적인 예비 연구만 존재한다.일본의 후향적 연구에서는 vonoprazan이 증상 호전률 및 조직학적 완전 관해율에서 양성자펌프억제제와 유사한 결과를보였으나, 기전은 명확하지 않으며 보다 체계적인 전향적 연구가 필요하다.^29,30 국소 스테로이드는 중등도 이상의 근거 수준에서 강하게 권고되며, 플루티카손 또는 부데소나이드가 대표적인 제제이다. 이러한 약물은 식도점막에 약물이 접촉되도록 투여하는 방식으로, 임상적·내시경적·조직학적 개선을 유도하는 데 효과적이다.^31,32 최근에는 부데소나이드를 점액 형태로 조제하여 점막 접촉 시간을 늘리는 제형도 사용되고 있다.³³

식이치료는 경험적 식이제한(empirical elimination diet)을 기본으로 한다.³⁴ 대표적인 6-food elimination diet 이외에도, 최근에는 우유나 밀처럼 대표 항원만 우선 제한한 뒤 단계적으로 확대하는 step-up 접근이 현실적인 대안으로 사용되고 있다.^35,36 식이치료는 약물 부작용이 없고 장기 유지가 가능하다는 장점이 있지만, 특히 소아에서는 영양 결핍 위험이 있을 수 있어 영양 전문가의 참여가 필요하다.

생물학적 제제 중 dupilumab은 양성자펌프억제제 치료에반응하지 않는 성인 및 소아 환자를 대상으로 조건부 권고되고 있으며, 중등도 이상의 근거를 기반으로 한 중요한 치료 약물이다. Dupilumab은 type 2 염증 경로(type 2 inflammatory cascade)를 차단함으로써 조직학적 관해와 증상 개선을 모두 유도할 수 있어 기존 치료에 반응하지 않는 환자에서 고려할 수 있다.³⁷

식도 확장술은 섬유화로 인한 협착이나 내강의 축소가 있는 호산구성 식도염 환자에서 연하곤란 완화를 위해 시행될 수 있다. 확장술은 약물치료를 대체하는 방법이 아니며, 보조적 치료로서 기계적 협착을 해소하여 증상을 호전시킬 수 있다. 대부분의 환자에서 비교적 안전하게 시행될 수 있으며, 좁아진 직경을 점진적으로 확장하는 방식으로 수행된다.³⁸ 그러나 염증 조절이 병행되지 않으면 협착이 재발할 수 있어 확장술 후에도 항염증 치료를 지속해야 한다.^39,40

호산구성 식도염의 치료 반응 평가는 단순한 증상 호전만으로는 충분하지 않으며, 내시경적 변화와 조직학적 염증 정도를 함께 확인하는 것이 필수적이다.^41,42 ACG 가이드라인은 치료 모니터링을 위한 추적 내시경에서 식도 생검을 시행하고, 호산구 수를 정량적으로 보고할 것을 권고한다. 내시경적 평가는 EREFS 체계를 사용하여 부종(edema), 고리(rings), 삼출물(exudates), 세로 고랑(furrows), 협착(stricture)의 변화를 확인한다.

결론적으로, 호산구성 식도염의 치료는 염증 조절과 협착 관리라는 두 축을 중심으로 이루어지며, 약물치료, 식이치료, 식도 확장술로 구성된다. 각 치료법은 환자의 증상, 내시경 소견, 조직학적 활성도, 협착 여부 등을 고려하여 선택한다. 치료 반응은 증상, 내시경 소견, 조직학적 지표를 종합하여 평가한다. 호산구성 식도염은 만성적인 경과를 보이므로, 증상이 개선되고 내시경 및 조직학적 소견이 호전되더라도 장기적인 치료 유지와 추적 관찰이 필요하다.

해설: 호산구성 식도염은 진단과 치료 영역에서 뚜렷한 발전을 이루고 있으나, 여전히 해결해야 할 임상적·연구적 과제가 적지 않다. 그 중에서도 가장 중요한 과제는 표준화된 치료목표와 반응 기준의 확립이다. 현재 치료 반응은 증상, 내시경소견, 조직학적 호산구 수를 종합하여 평가하지만, 이러한 지표 간 상관성이 일관되지 않아 실제 임상에서의 해석이 쉽지않다. 따라서 각 평가 지표의 연관성을 규명하고, 예후와 직접적으로 관계되는 평가지표를 확립하는 연구가 필요하다.

조직학적 평가의 표준화 역시 중요한 과제로 남아 있다. ACG 가이드라인은 질병 활성도 평가를 위해 호산구 수의 정량화를 강조하지만, 현미경 시야(high-power field, hpf) 크기의 차이에 따른 수치 변동과 기관 간 판독 편차는 여전히 해결되지 않은 문제이다. 이를 보완하기 위해 제안되고 있는 eosinophil density(eos/mm²)의 임상적 실용성 검증과, EoEHSS의 실제 진료 적용 가능성을 평가하는 연구가 필요하다.

호산구성 식도염의 질병 자연경과(natural history) 및 환자 개별 예후 예측 또한 충분히 규명되지 않은 영역이다. 일부환자는 비교적 빠르게 섬유성 협착으로 이행하는 반면, 다른환자는 오랜 기간 염증성 단계에 머무르는 등 경과의 이질성이 크다. 이러한 차이를 설명할 수 있는 임상적·유전적·면역학적 요인을 밝히고, 이를 기반으로 위험도에 기반한 치료 전략을 구축하는 것이 필요하다.

또한, 치료 전략 간 직접 비교 연구의 부족도 중요한 한계이다. 양성자펌프억제제, 국소 스테로이드, 생물학적 제제, 식이치료 모두가 1차 치료로 제시되고 있으나, 이러한 치료 간 상대적 우월성을 평가한 무작위 비교임상 연구는 거의 없다. 이로 인해 초기 치료 선택, 병합 요법의 효과, 장기 유지치료 전략의 근거가 제한적이며, 식도 확장술의 최적 시점과 시행 빈도, 약물 치료와의 병행 여부에 대한 명확한 근거 또한 부족하다.

한편, 칼륨 경쟁적 위산 분비억제제의 역할은 아직 초기 단계에 머물러 있다. 일본에서 수행된 118명의 후향적 연구에서는 vonoprazan이 증상 호전률 72.7%, EREFS 2점 감소, 완전한 조직학적 관해율 39.4%로 양성자펌프억제제와 유사한 성적을 보였으나, 기전과 장기 효능은 확립되지 않았다. 이러한 결과는 칼륨 경쟁적 위산 분비억제제의 잠재적 역할을 시사하지만, 실제 임상 적용을 위해서는 전향적·대규모 연구가 필요하다.³⁰

결론적으로, 소아와 성인 모두에서 호산구성 식도염 유병률이 증가하고 있다는 점을 고려할 때, 영양 관리 및 삶의 질 (Quality of Life)에 대한 장기적 연구가 필수적이다. 이와 더불어 공유 의사결정(shared decision-making)을 지원하기 위한 교육 자료 개발, 보호자·환자 중심의 의사결정 도구, 디지털 모니터링 기반 질병 관리 프로그램 개발 역시 향후 해결해야 할 과제로 논의되고 있다.