증례: 71세 여자 환자가 정기 추적검사를 위해 내원하였다. 환자는 당뇨병을 기저질환으로 가지고 있었으며, 2023년에 점막하층 침윤을 보이는 조기 위암으로 진단되어 위아전절제술을 시행받은 후 경과 관찰 중이었다. 1년 전 시행한 위내시경에서는 잔여위에서 약 0.5–0.6 cm 크기의 과증식성 용종으로 추정되는 융기성 병변이 소만부에서 관찰되었고, 육안적으로 양성 병변으로 판단하고 조직검사는 시행하지 않았다(Fig. 1). 1년 후 추적 내시경에서 동일 부위의 융기성 병변이 약 1 cm 이상으로 크기가 증가하여 관찰되었다. 병변의 표면은 비교적 부드러웠으며, 단단한 조직감은 뚜렷하지 않았다. 진단을 위해 조직검사를 시행하였는데, 검사 과정에서 병변의 상당 부분이 제거되었고 출혈이 발생하여 클립을 이용해 지혈하였다(Fig. 2). 같은 날 시행한 복부 computed tomography (CT)에서는 위 내 클립이 확인되었고, 주변 림프절 비대는 관찰되지 않았다(Fig. 3). 융기성 병변에서 시행한 내시경 조직 검사에서 예상과 다르게 adenocarcinoma를 진단할 수 있었다(Fig. 4). 조직 검사로 완전 절제가 되었는지, 잔존 병변을 놓친 것은 아닌지 확인하기 위해 다시 내시경을 시행하였으며, 이전 조직검사 부위 주변으로 약 4 cm 크기의 편평형 병변이 관찰되었다. 해당 부위에서 시행한 추가 조직검사에서도 adenocarcinoma로 진단되었다(Fig. 5). 환자와 충분히 상의한 후 수술적 절제를 시행하기로 결정하였으며, 수술 후 병리 결과는 점막에 국한된 조기 위암이었고 림프절 전이는 없었다.

과증식성 용종은 위에서 흔히 관찰되는 용종으로, 만성 위염, 헬리코박터 파일로리 감염, 위축성 위염 및 장상피화생과 연관된 반응성 증식 병변으로 알려져 있다.^1,2 대부분은 작은 크기의 양성 병변이지만, 일부에서는 용종 자체의 악성 변성 또는 동시성 위암이 동반될 수 있어 주의가 필요하다. 과증식성 용종은 대개 양성이지만, 일부에서는 dysplasia 또는 carcinoma가 국소적으로 존재할 수 있으며 표층 forceps biopsy만으로는 이러한 병변을 확인하지 못할 수 있다. 기존 연구에 따르면 용종의 크기가 증가하고, 표면 미란이나 출혈, 백태 또는 표면 불규칙성이 동반될 때 악성 가능성이 상승하는 것으로 보고되었다.^3,4 따라서 크기가 크거나 비전형적 표면 구조를 보이는 과증식성 용종의 경우 생검만으로는 악성 여부를 판단하기 어려우며, 정확한 진단적 목적을 위해 완전절제가 필요한 경우도 있다. 미국 소화기내시경학회(the American Society for Gastrointestinal Endoscopy, ASGE)의 가이드라인에서도 위 용종의 조직형은 내시경 소견만으로 신뢰성 있게 구분할 수 없으므로, 발견된 용종에 대해서는 생검 또는 용종절제가 필요하다고 권고하고 있다.⁵

수술 후 잔여 위에서는 foveolar hyperplasia, 재생성 과형성 변화, 과증식성 용종이 잘 발생하는 것으로 알려져 있으며, 담즙의 역류 등으로 심한 염증성 변화가 발생할 수 있다.^6.7 이런 점막의 변화로 인해 암이 융기형으로 발생하였을 때 과증식성 용종 혹은 염증성 융기로 오인될 우려가 있다. 또한 암에 의한 색조 변화 또한 염증에 의한 부종 및 발적 등으로 인해 뚜렷하게 보이지 않을 우려가 있어서 병변을 간과할 우려가 존재한다.

본 증례에서는 내시경 검사 시 과증식성 용종으로 오인된 융기성 병변에 시술자의 시선이 집중되면서 그 주변에 광범위하게 분포한 편평형 병변을 충분히 인지하지 못하였다가, 재검을 통해 융기 주위로 병변이 넓게 약 4 cm 범위로 존재함을 확인하였다. 이번 증례를 통해서 잔여위에서 병변을 평가할 때 단일 용종뿐 아니라 주변 점막의 색조 변화, 미세한 융기나 함몰, 또는 편평형 병변이 동반될 수 있음을 명심하고 배경 점막 전반을 세밀히 관찰하는 것이 중요함을 보여주었다. 또한 잔여 위에서 관찰되는 용종성 병변은 크기가 작더라도 향후 크기가 증가하거나, 표면 변화 또는 비전형적 내시경 소견이 동반되는 경우 적극적인 조직학적 평가 또는 절제를 고려해야 함을 알 수 있었다. 정리하면, 이번 증례는 잔여 위에서 과증식성 용종으로 보였던 병변이 조기 위암으로 확인된 사례로, 추적관찰 시 작은 병변 일지라도 세심한 관찰과 적절한 평가가 필요함을 보여준다.