요약: 대장내시경(colonoscopy)은 선종(adenoma) 및 조기 대장암(early-stage colorectal cancer)의 발견과 절제를 통해 대장암(colorectal cancer, CRC)의 발생 및 사망률을 감소시키는 표준 진단, 치료 도구이다. 본 무작위 대조 연구(deTXIon 연구)^1,2는 질감 및 색조 강화 영상(texture and color enhancement imaging, TXI)이 백색광 영상(white light imaging, WLI)에 비해 대장 병변 탐지에 우월한지를 평가하였다. 본 연구는 일본 내 8개 기관에서 2023년 3월부터 10월까지 40–80세의 피검자를 대상으로 진행되었으며, 대상자는 CRC 검진 목적뿐만 아니라 용종 절제 후 추적, 분변잠혈 양성, 복부 증상 등을 포함하였다. 모든 검사에는 Olympus EVIS X1 시스템과 최신형 대장내시경이 사용되었으며, 관찰 단계에서 TXI 모드와 WLI 모드를 각각 적용하였다.

무작위 배정된 956명의 환자 중 중도 탈락한 60명을 제외하고 TXI군 451명, WLI군 445명이 최종 분석에 포함되었다. 1차 평가변수는 시술당 평균 선종 발견 수(mean adenomas per procedure, MAP)였으며, 2차 평가변수는 선종 발견율 (adenoma detection rate, ADR), 용종 발견율(polyp detection rate, PDR), 편평 용종 발견율(flat polyp detection rate, FDR), 이상반응 등이 포함되었다.

분석 결과에서 TXI군과 WLI군의 MAP은 각각 1.4와 1.5로 통계적으로 유의한 차이가 없었으며(p=0.409), ADR 역시 57.2% vs. 56.0%로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.705). 고도 선종 발견율(advanced ADR) 또한 유의한 차이가 없었다(p=0.200). 그러나 PDR과 FDR은 TXI군에서 유의하게 높았으며(PDR: 82.5% vs. 74.4%, p=0.003; FDR: 76.5% vs. 70.3%, p=0.036), 톱니모양 병변(sessile serrated lesion, SSL) 발견율(SDR)은 TXI군에서 더 높았으나 통계적으로 유의하지는 않았다(15.1% vs. 11.7%, p=0.136). 부작용은 양 군에서 드물게 발생하였으며, 중대한 이상반응은 보고되지 않았다.

결론적으로, 본 연구에서는 TXI가 WLI 대비 선종 발견에서 우월성을 입증하지 못했으나, 편평 용종 및 SSL 탐지에는 유용할 가능성이 확인되었다.

해설: 이번 deTXIon 연구는 TXI의 임상적 효과를 최신 내시경 장비와 표준화된 프로토콜 하에서 평가한 대규모 무작위 대조 연구라는 점에서 중요한 의미를 갖는다. 기존 후향적 연구 및 소규모 무작위 대조 연구³에서는 TXI가 WLI에 비해ADR과 MAP에서 일관된 우월성을 보여왔다. 그러나 본 연구에서는 두 군 간 MAP과 ADR에서 유의한 차이가 나타나지않았다. 이는 TXI의 효과가 없다는 의미라기보다는, 최신 내시경 장비를 사용한 WLI의 탐지 능력이 과거보다 현저히 향상되어 양 군의 절대적 탐지 수준이 모두 높아졌기 때문으로 해석된다.

특히 본 연구에서는 Olympus EVIS X1 시스템과 최신형 대장내시경(보완형 금속산화물 반도체[complementary metal-oxide semiconductor, CMOS] 센서/확장 심도 영상[extended depth of field, EDOF]/4K 모니터)을 표준화하여 사용하였다. CMOS 센서는 기존 전하결합소자(charge-coupled device, CCD) 대비 고해상도와 낮은 노이즈를 제공하며, EDOF 설계는 근거리와 원거리를 동시에 초점에 맞춰 영상 전체를 선명하게 유지해 병변 인지 가능성을 높인다. 이로 인해 WLI군의 MAP (1.5)과 ADR (56%)이 과거 유사 연구의 WLI보다 높은 값을 보였다. 이는 표준 WLI 자체의 발전이 병변 탐지 성능을 끌어올렸음을 보여준다.

그럼에도 불구하고 TXI군은 PDR과 FDR에서 WLI보다 유의하게 높은 결과를 보였다. 특히 FDR의 향상은 임상적으로 매우 중요하다. 대장내시경 후 발생 대장암(post-colonoscopy colorectal cancer, PCCRC)의 주요 원인은 편평 병변이라고 알려져 있는데,^4-6 TXI는 점막의 질감과 색조를 강조해 비융기형(non-polypoid) 병변의 시인성을 높이므로, 이러한 병변 탐지에 유리할 수 있다. 실제로 본 연구에서도 SDR이 TXI군에서 더 높았으며, 비전문의 그룹에서 SDR이 1.5배 높게 나타나는 경향이 있었다. 이는 TXI가 숙련도가 낮은 시술자에게 특히 도움이될 수 있음을 시사한다.

이번 결과는 향후 영상 강화 내시경(image-enhanced endoscopy, IEE) 기술의 임상적 역할을 재정립하는 데 중요한 메시지를 제공한다. 과거에는 IEE가 WLI보다 탐지율을 높이는 데 중점을 두었다면, 현재는 고성능 WLI 자체의 탐지 능력이 높은 수준에 도달하여 새로운 기술이 우월성을 입증하기점점 어려워지는 천장 효과(ceiling effect)에 직면하고 있다.이는 단순히 새로운 영상 모드를 개발하는 것보다, 백색광 영상 자체의 해상도, 초점, 안정성 향상이 실제 임상 효과를 가져올 수 있음을 시사한다.

또한, 본 연구는 대학병원급의 3차 의료기관에서만 시행되었고, 시술자가 영상 모드에 대해 눈가림(blinding)되지 않았다는 점 등의 제한이 있다. 따라서 1차 의료기관이나 일반 병원 환경에서는 결과가 달라질 수 있으며, TXI의 효과가 더 두드러질 가능성도 있다. 특히 편평 병변 및 SSL 탐지 향상은 향후 대장암 예방 전략에서 중요한 보조적 역할을 할 수 있다.

결론적으로, deTXIon 연구는 TXI가 WLI 대비 선종 탐지에서 통계적 우월성을 입증하지는 못했지만, 편평 병변 및 SSL 탐지 향상 가능성을 보여주었으며, 무엇보다 최신 WLI 기술의 발전이 탐지 성능 향상에 결정적이라는 점을 분명히 하였다. 향후 다양한 임상 환경에서의 대규모 연구와 병변 유형별 세부 분석을 통해 TXI의 역할과 적용 범위를 재정립할 필요가 있으며,⁷ 내시경 영상 기술의 발전 방향이 신기술 도입뿐만 아니라 기존 표준 기술의 최적화에도 초점을 맞춰야 함을 시사한다.