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서 론
만성 C형간염은 전 세계 인구의 약 0.7%인 5,000만 명이 감염되어 있는 중요한 질환 중 하나로, 조기 진단과 적절한 치료가 이루어지지 않으면 간경변, 간세포암, 간부전으로 진행할 수 있다.1 우리나라의 경우 시기별, 연령별로 hepatitis C virus (HCV) 항체 양성률 차이가 있는데 2015년 20세 이상 건강 검진 수검자를 대상으로 한 국내 다기관 연구에서의 HCV 항체 양성률은 0.6%이었다.2 가장 최근 조사된 연구는 2020년 질병관리청 주관으로 대한간학회에서 수행한 ‘C형간염 환자 조기 발견 시범사업’으로 이 결과에 따르면 만 56세만을 대상으로 했을 때 HCV 항체 양성률은 0.75%이었다.3 HCV 항체가 양성이어도 HCV RNA가 양성이어야 C형 간염 환자라고 할 수 있는데 이에 대한 연구는 부족한 실정이다. 과거 몇몇 연구에서의 HCV 항체 양성 환자에서 HCV RNA 양성률은 15.7-65.7%로 폭이 매우 넓다.3-6 가장 최근에 시행된 2020년 ‘C형간염 환자 조기 발견 시범사업’ 결과에 따르면, HCV 항체 양성 환자에서 HCV RNA 양성률은 24%이었다.7
과거 만성 C형간염 치료는 주사제인 페그인터페론을 기본으로 하였다. 주사제이기 때문에 경구약에 비해 약제 순응도가 떨어지고 부작용이 많아 치료에 어려움이 있었다. 그러나최근 들어 만성 C형간염 치료는 direct-acting antivirals (DAAs)의 개발로 비약적인 발전을 이루었다. 치료 패러다임을 근본적으로 변화시켰으며, 대부분의 환자에서 95% 이상의바이러스 완치율을 보이고 있다.8 DAAs는 HCV에 직접 작용하여 강력한 항바이러스 효과를 나타낸다. 작용 부위에 따라NS3/4A 단백분해효소억제제, NS5A 억제제, NS5B 중합효소 억제제 등으로 분류한다. NS3/4A 단백분해효소억제제는HCV 증식에 필수적인 다단백 분해과정을 차단한다. DAAs중 초기에 개발된 boceprevir와 telaprevir가 NS3/4A 단백분해효소억제제에 속하고 이후 simeprevir, asunaprevir, grazoprevir, voxilaprevir, glecaprevir 등이 개발되었다. NS5A억제제는 HCV 복제 및 조립을 억제하며 약제로는 daclatasvir, ledipasvir, ombitasvir, elbasvir, velpatasvir, pibrentasvir 등이 있다. NS5B 중합효소억제제는 HCV RNA를복제하는 핵심 효소를 억제하는데 sofosbuvir와 dasabuvir가있다. 현재 상품화된 대부분의 DAAs는 위 약제들을 2개 또는 3개씩 함께 복용할 수 있게 만든 복합 제제들이다.
초기에 개발된 약제들은 환자의 HCV 유전자형, 돌연변이, 간기능, 신기능에 따라 사용이 복잡하였다. 그러나 최근에 개발되어 가장 많이 사용되고 있는 sofosbuvir/velpatasvir (EPCLUSA®), glecaprevir/pibrentasvir (MAVIRET®), sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (VOSEVI®) 같은 약제들은 유전자형에 무관하게 최소 95% 이상의 완치율을 보이고 있다. 이들 약제는 복용 기간이 짧고 경구 투약이 가능하며, 부작용이 적어 동반 질환을 가진 환자에게도 효과적이다.9 위와 같은 범유전자형(pan-genotypic) 항바이러스제제의 개발은 단순한 질병 억제에서 완전한 바이러스 제거로 목표를 전환시켰으며, 세계보건기구(World Health Organization, WHO)의 2030년 C형 간염 퇴치 목표 달성에 중요한 역할을 하고 있다.10 이러한 변화에 따라, 대한간학회는 범유전자형 제제를 기본으로 한 만성 C형간염 가이드라인을 2025년에 개정하였다.11 본 종설에서는 이 가이드라인을 바탕으로, 만성 C형 간염의 최신 치료 동향과 치료제 선택, 치료 기간, 특수 환자군에 대한 고려사항 등을 종합적으로 정리하고자 한다.
본 론
1. 만성 C형간염의 치료 목표와 개요
만성 C형간염은 적절한 항바이러스제 치료를 통해 완치가 가능한 감염성 간질환이다. 치료의 주요 목적은 지속 바이러스 반응(sustained virologic response, SVR)을 달성하는 것으로, 이는 치료 종료 12주 후에도 혈중 HCV RNA가 검출되지 않는 상태를 의미한다. 임상적으로는 이 상태를 바이러스의 완전한 제거, 즉 '완치(cure)'로 간주한다.8 지속 바이러스 반응에 도달하게 되면 간기능의 개선되고 간경변 및 간부전으로의 진행이 억제되며 간세포암 발생 위험이 감소한다.
세계보건기구(WHO)는 2016년부터 2030년까지 C형 간염을 공중보건의 위협에서 제거하기 위한 전략을 제시하였다. 이 전략의 핵심 목표는 신규 감염의 90% 감소, 간염 관련 사망의 65% 감소, 감염자의 90% 이상 진단, 그리고 진단된 환자의 80% 이상 치료 등을 포함하고 있다.10 이러한 목표를달성하기 위해서는 조기 진단을 위한 스크리닝 강화, 치료 접근성 확대, 고위험군에 대한 선별 관리 체계 구축 등이 함께이루어져야 한다. 우리나라의 경우 전체 인구 대비 HCV 항체양성률은 0.6–0.8%로 비교적 낮은 편이나, 고령층을 중심으로 감염이 집중되어 있다. 이러한 고령층 집중 현상은 감염인지율 부족, 진단율과 치료율의 괴리 등을 일으켜 WHO 목표 달성의 걸림돌로 지적되고 있다.11
2. 현재 사용 가능한 주요 DAAs 제제
현재 만성 C형간염 치료에 사용되는 DAAs는 과거 인터페론 기반 치료에 비해 높은 치료율, 손쉬운 경구 복용과 짧은 치료 기간, 낮은 부작용 등의 장점을 갖는다. 2011년 이후 개발된 이러한 제제들은 바이러스 복제에 관여하는 특정 단백질(NS3/4A, NS5A, NS5B)을 표적으로 하며, 95% 이상의 SVR을 기대할 수 있다.20
과거에는 유전자형에 따라 치료약제가 다양하고 복잡하였으나 최근에는 다양한 유전자형에 모두 적용 가능한 범유전자형 약제들이 치료의 중심으로 자리 잡았다. 유전자형 검사 없이도 대부분의 환자에게 적용 가능하다는 점에서 치료의 편이성과 임상적 접근성을 크게 향상시켰다.
현재 국내에서 가장 널리 사용되는 범유전자형 제제로는 sofosbuvir/velpatasvir와 glecaprevir/pibrentasvir가 있으며, 각각의 약제는 작용 기전, 간기능 상태에 따른 사용 가능 여부, 치료 기간 등에서 차이를 보인다. 이 두 제제는 대한간학회 2025년 가이드라인에서도 우선적으로 권고하고 있는 치료제들이다.11 그리고 sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir는 과거 DAAs제제 치료 실패 환자에게 사용가능한 약제이다. 이번 장에서는 위 3가지 약제를 중심으로 설명하고자 한다(Table 1).21
1) Sofosbuvir/velpatasvir
Sofosbuvir/velpatasvir는 NS5B RNA 중합효소 억제제인 sofosbuvir와 NS5A 억제제인 velpatasvir를 결합한 범유전자형 DAAs로 식사와 관계없이 하루에 한 번 1정을 복약한다. 이 조합은 모든 유전자형(genotype 1–6)의 HCV 감염에 적용 가능하며, 유전자형 검사 없이 대부분의 환자에게 사용할수 있다. 또한, 대상성 간경변이 있는 환자뿐 아니라, 비대상성 간경변 환자에서도 임상적 상태에 따라 조절하여 사용이가능하다.22 대상성 간경변 환자에서는 리바비린 병용 없이 12주 단독 치료가 원칙이며, 비대상성 간경변 환자에서는 리바비린을 병용하거나 리바비린 병용이 어려운 경우에는 24주간 치료한다.23
초기에는 신기능이 경미하게 저하된 환자(eGFR ≥30 mL/min)에서는 사용을 권고하지 않았으나이후 임상연구에서 안정성과 효능이 확인되어 현재는 신장기능과 관계없이 투약이 가능하다. Sofosbuvir/velpatasvir는 복약 순응도가 높고, 약물 상호작용이 적으며 부작용 발생 빈도도 낮아, 고령층이나 여러 만성 질환을 동반한 환자에서도 안전하게 사용될 수 있다.24,25
DAAs제제들은 다른 약제들과의 약물 상호작용으로 인해 복용중인 약제들을 상세하게 파악해야 한다. Sofosbuvir/velpatasvir는 제산제, 히스타민-2-(H2) 수용체길항제, 프로톤펌프억제제, topotecan, digoxin 등과 같이 복용 시 주의해야 한다. Sofosbuvir/velpatasvir 사용 환자에서 중대한 약물 상호작용이 보고된 약제는 amiodarone으로 병합 투여 시 심각한 서맥이나 이로 인한 심정지가 발생할 수 있으므로 금기이다.
2) Glecaprevir/pibrentasvir
Glecaprevir/pibrentasvir는 NS3/4A 단백분해요소억제제인 glecaprevir와 NS5A 억제제인 pibrentasvir로 구성된 복합제제로, 하루 한 번 3정을 식사와 함께 복용해야 한다.26 이 제제는 간기능이 보존된 대상성 간경변 환자에서는 사용 가능하나 비대상성 간경변 환자에서는 사용할 수 없는데 이는 glecaprevir 성분이 간에서 주로 대사되기 때문이다. 반면 신기능 저하에 따른 큰 제한이 없어서 투석 환자나 중증 신장질환 환자에게도 안전하게 투여할 수 있다는 장점이 있다.27 이전 치료력이 없는 비간경변 환자의 경우 8주 치료만으로도 높은 SVR을 달성할 수 있다. 대상성 간경변 환자에서도 2020년대 초반까지는 12주 치료가 표준이었으나 그 뒤 치료데이터가 축적되면서 현재는 8주 요법을 권고하고 있다.12 이전 치료 경험이 있는 경우 유전자형 1형이나 3형에서 이전에 사용했던 약제에 따라 12‒16주 치료한다.
Glecaprevir/pibrentasvir와의 상호작용으로 병용 투여가 안 되는 대표적인 약제들로는 항경련제(carbamazepine, oxcarbazepine, phenobarbital, phenytoin), 항결핵제(rifampin, rifapentin, rifabutin), HIV 항바이러스제(atazanavir, darunavir, lopinavir, ritonavir), 안지오텐신억제제(aliskiren), 항응고제(dabigatran), HMG-CoA 환원효소억제제(atorvastatin, lovastatin, simvastatin) 등이 있다.
Sofosbuvir/velpatasvir, glecaprevir/pibrentasvir 두 약제는 국내외에서 치료의 표준으로 자리 잡았으며, 유전자형 검사 없이도 치료가 가능하고, 대부분의 환자군에 대해 높은 치료 성공률을 보여 실제 진료 현장에서 폭넓게 활용되고 있다. 환자의 간기능, 치료력 유무, 동반질환 여부 등을 고려하여 이들 제제 중 적절한 치료를 선택하는 것이 중요하다.
3) Sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir
Sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir는 NS5B 중합효소억제제 sofosbuvir, NS5A 억제제velpatasvir, 그리고 NS3/4A 단백분해효소억제제 voxilaprevir 3제 복합 DAAs 제제로, 하루 한 번 1정을 음식과 함께 복용한다.28 이 약제는 이전에 NS5A 억제제 기반 DAAs 치료에 실패한 환자를 위한 재치료용 옵션으로 승인되었으며, 재치료가 필요한 복잡한 임상 상황에서 유용하게 사용된다.21,29 그 외에도 유전자형 3형 중 대상성 간경변증을 동반하거나, NS5A RAS가 검출되는 경우 이 약제로 12주 치료한다. 이 제제는 NS3/4A 단백분해효소억제제 voxilaprevir을 포함하고 있어서, 비대상성 간경변 환자에서는 금기이다. 또한, 기존 DAAs를 복용한 이력이 없는환자에게는 일반적으로 사용되지 않으며, 오직 치료 실패 환자에서만 제한적으로 사용되고 있다. 신기능과는 영향을 받지않아 투석이 필요한 환자를 포함하여 만성콩팥병 환자에서 이약제의 용량 조절은 필요하지 않다.
Sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir와 병용투여 하면 안되는 대표적인 약물들로는 항경련제(carbamazepine, oxcarbazepine, phenobarbital, phenytoin), 항결핵제(rifampin, rifapentin, rifabutin), HIV 항바이러스제(efavirenz, atazanavir, lopinavir), 면역억제제(cyclosporine), HMG-CoA 환원효소억제제(fluvastatin, lovastatin, pitavastatin, rosuvastatin, simvastatin), 항암제(methotrexate, mitoxantrone, imatinib, irinotecan, lapatinib, topotecan), 항응고제(dabigatran) 등이 있다. 위 약물들에 대한 복용 여부를 사전에 확인해야 하고, 또한 식사와 함께 복용해야 약물 흡수가 최적화되므로 복약 지도가 중요하다.
3. 환자군별 치료 전략
만성 C형간염의 치료는 DAAs의 등장으로 대부분의 환자에서 간단하고 효과적인 치료가 가능하게 되었다. 그러나 환자의 간기능 상태, 이전 치료력, 동반 질환 여부에 따라 약제 선택과 치료 전략에 차이가 있다. 임상현장에서 우리가 치료해야 하는 만성 C형간염 환자들은 대부분 초치료 환자들로 이 환자들은 다시 간기능에 따라서 정상 간기능, 대상성 간경변, 비대상성 간경변 환자군으로 분류해 볼 수 있다. 각각의치료 군에 대해 대한간학회 2025년 가이드라인을 중심으로치료방법을 정리해 보고자 한다(Table 2).11
1) 정상 간기능 환자, 대상성 간경변 환자
과거에는 glecaprevir/pibrentasvir 제제의 경우 대상성 간경변 환자에서 12주간 투약하는 것이 표준이었으나, 이후 임상 데이터가 축적됨에 따라, 최근에는 치료 경험이 없는 환자에 한해 8주 요법이 적용되고 있다.26 따라서 정상 간기능 환자, 대상성 간경변 환자를 같이 묶어서 설명하고자 한다.
만성 C형간염에 대해 치료받은 병력이 없으면서 정상 간기능 환자, 대상성 간경변 환자인 경우에는 sofosbuvir/velpatasvir 12주 또는 glecaprevir/pibrentasvir 8주간 사용하면 높은 완치율을 기대할 수 있다. 비대상성 간경변이 없는 만성 C형간염 환자에서의 치료는 가장 단순하고 높은 치료율을 보인다. 그리고 이 환자들은 별도의 유전자형 검사나 섬유화 정도 평가 없이도 치료를 바로 시작할 수 있다는 점에서 접근성이 매우 높다.8,12
각 약제별로 완치율을 보면 sofosbuvir/velpatasvir의 경우 1, 2, 4, 5, 6형에서 치료 종료 후 12주째 SVR 달성률이 평균 99%였다.30-36 유전자형 3형에서는 SVR 달성률이 다소 낮은데 환자 552명을 대상으로 한 ASTRAL-3 연구에서 12주간 sofosbuvir/velpatasvir로 치료했을 때 95% 이상 SVR에 도달하였다.31 이후 12개의 코호트 결과를 종합하여 보고한 실제 임상 자료 연구에서는, sofosbuvir/velpatasvir는 전체적으로 98.9%의 SVR을 보였으며, 유전자형 3형에서 98.3%, 대상성 간경변증 환자에서 97.9%의 SVR을 보였다.32
Glecaprevir/pibrentasvir는 유전자형 1, 2, 4–6에서 약 98-99%, 유전자형 3에서는 95-98%의 SVR 달성율을 보였다.이 약의 8주 및 12주 치료를 비교한 연구들에서 두 군간에차이가 없어서 현재 8주 치료를 권고하고 있다.26,37-38
과거에 치료한 병력이 없으면서 정상 간기능이거나 대상성 간경변 환자들이 실제 임상에서 보는 환자들의 대부분의 차지하고 있다. 이러한 경우 sofosbuvir/velpatasvir를 12주간 또는 glecaprevir/pibrentasvir를 8주간 사용하면 높은 완치율을 기대할 수 있으며 유전자형 검사는 반드시 시행하는 것을 권고하지 않고 있다.
2) 비대상성 간경변 환자
비대상성 간경변 환자에서는 간 기능이 중등도로 감소되어 있다. 따라서 주로 간에서 대사되는 glecaprevir, voxilaprevir 같은 NS3/4A 단백분해효소억제제는 체내에 축적될 위험이 있어 사용이 금기된다.3 이러한 환자군에서의 표준 치료는 sofosbuvir/velpatasvir + 리바비린 병용 요법으로 12주간 치료한다. 리바비린의 용량은 보험기준으로는 75 kg을 기준으로 1,000 mg부터 처방이 가능하다. 그러나 비대상성 간경변 환자에서는 용혈성 빈혈 등의 부작용을 고려하여 600 mg부터 시작할 것을 권고하고 있으며 점차 증량해서 체중이 75 kg 미만이면 1,000 mg까지, 75 kg 이상이면 1,200 mg까지 증량한다. 병용 요법으로 12주간 치료했을 때 완치율을 보면 유전자형 1, 2, 4, 5, 6에서는 94‒100%의 높은 완치율을보이지만 유전자형 3에서는 85%로 다소 낮은 완치율을 보인다.39,40
3) 치료 실패 환자
과거 인터페론 또는 페그인터페론과 리바비린의 병합요법에 실패한 환자의 경우 정상 간기능 환자이거나 대상성 간경변 환자는 sofosbuvir/velpatasvir로 12주간 치료하고 비대상성 간경변 환자의 경우에는 sofosbuvir/velpatasvir + 리바비린으로 12주간 치료한다.
DAAs를 기반으로 한 치료는 만성 C형간염의 치료 패러다임을 획기적으로 변화시켰으나, 일부 환자에서는 여전히 치료 실패가 발생할 수 있다. 특히 NS5A 억제제를 포함한 요법에 실패한 경우에는, 바이러스 내성 발생 가능성이 높아 보다 정교하고 개별화된 재치료 전략이 필요하다. 이러한 환자군에서 sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir의 3제 복합요법은 12주간 투여 시 높은 SVR을 달성할 수 있는 유력한 재치료 약제이다. 여러 임상연구에 따르면, 이 약제는 기존 NS5A 억제제가 포함된 치료에 실패한 환자군에서 95% 이상의 SVR12 달성률을 보였다.43 그러나 이 제제에는 NS3/4A 단백분해효소억제제인 voxilaprevir가 포함되어 있어, 비대상성 간경변 환자에게는 사용할 수 없다. 이러한 경우 sofosbuvir/velpatasvir + 리바비린 병용요법을 24주간 투여한다.8,12
4. 특수 환자군에서의 치료
2) 만성콩팥병 환자(chronic kidney disease)
만성콩팥병 환자에서 HCV 감염이 동반된 경우 말기 콩팥병으로의 진행률이 더 높고, 사망률이 더 높은 것으로 보고되어 HCV 감염이 있는 경우 항바이러스 치료를 반드시 해야 한다.50-52 과거에는 중등도 이상 만성 콩팥병(eGFR <30 mL/min/1.73m²) 또는 말기 신질환(end-stage renal disease, ESRD) 환자에서의 C형간염 치료는 어려움이 있었으나, 최근 glecaprevir/pibrentasvir의 등장으로 치료 접근성이 크게 향상되었다. Glecaprevir/pibrentasvir는 담즙 배설을 통해 주로 배출되며, 신기능에 따라 약물 축적의 우려가 없어 용량 조절 없이 사용 가능하다.27 정상 신기능 환자와 동일하게 8주간 치료하며 혈액투석 중인 ESRD 환자에서도 별도 용량 조절 없이 투약 가능하다. 만성콩팥병 환자에서 glecaprevir/pibrentasvir 사용시 약물 상호작용으로 특히 주의해야 할 약물은 colchicine으로 50%로 감량해서 사용했음에도 횡문근육분해증을 일으킨 보고가 있어 주의해야 한다.53
Sofosbuvir/velpatasvir는 sofosbuvir가 주로 콩팥을 통해 제거되기 때문에 사구체여과율 <30 mL/min/1.73 m2인 환자에서는 안전성에 우려가 있었다. 그러나 여러 연구들에서 약제와 관련된 심각한 부작용이나 콩팥기능 악화가 관찰되지 않았고, SVR도 90% 이상 관찰되어 용량을 조절하지 않고 치료할 수 있다.54-56 비대상성 간경변 환자이면서 만성콩팥병 환자의 경우에는 glecaprevir/pibrentasvir를 사용할 수 없어 sofosbuvir/velpatasvir를 사용해야 한다. 정상 신기능 환자와 동일하게 sofosbuvir/velpatasvir + 리바비린 12주나 리바비린을 사용할 수 없는 경우에는 sofosbuvir/velpatasvir로 24주간 치료한다. 리바비린 사용 시에는 신기능 저하로 인해 하루에 200 mg만 투여해야 한다.57-58
결론적으로 만성콩팥병 환자도 정상 신기능 환자와 유사하게 glecaprevir/pibrentasvir 8주 또는 sofosbuvir/velpatasvir 12주 용법으로 높은 SVR을 기대할 수 있다. 다만, 만성콩팥병 환자에서는 흔히 동반되는 고혈압, 당뇨, 심혈관 질환 등으로 인해 다약제 복용이 이루어지는 경우가 많아, glecaprevir/pibrentasvir, sofosbuvir/velpatasvir 두 약제 모두 약물 상호작용에 대한 철저한 확인이 치료 전 반드시 필요하다.
3) HIV 동반 감염 환자(HIV/HCV coinfection)
HIV/HCV 중복감염은 HCV 단독감염에 비해 혈중 HCV RNA 역가가 높고 HIV 감염으로 인해 바이러스 제거율이 낮다. 그 결과 만성감염으로 이행하는 비율이 90% 이상으로 높고 간경변증 및 간세포암종으로의 진행 가능성이 높다.59 HIV/HCV 중복감염에서 HCV 감염의 치료 방법은 HCV 단독감염과 동일하다. 즉, sofosbuvir/velpatasvir 또는 glecaprevir/pibrentasvir로 치료하고 치료 기간도 동일하다. 초치료의 경우 95% 이상의 높은 SVR 달성률을 보이고 있다.60 한가지 주의할 것은 HCV 약제와 HIV 약제들과의 약물 상호작용이 있어서 기존 사용 중인 약제들을 면밀히 조사해야 하며필요할 경우 감염내과 전문의와의 협진이 필수적이다.61
4) 간이식 전후 환자(pre- and post-liver transplantation)
간이식을 앞둔 환자에서는 가능한 경우 이식 전에 SVR을 달성하여 HCV를 박멸하는 것이 이상적이다. 이는 이식 후 HCV 재발을 방지하고, 장기 생존율을 향상시키며, 면역억제제 사용으로 인한 재감염 악화 가능성을 낮출 수 있기 때문이다.62
간이식 후에 C형간염이 재발한 경우 sofosbuvir/velpatasvir나 glecaprevir/pibrentasvir로 치료할 수 있다. 두 약제 모두 96% 이상의 높은 SVR을 보였다.63-65 간이식 후에는 면역억제제를 사용하게 되는데 DAAs와 약물 상호작용의 우려가 있다.66특히 단백분해효소억제제인 glecaprevir와 면역억제제 간의약물 상호작용 가능성이 높아 주의를 기울여야 한다. 간이식후 DAAs 치료를 시작하는 시점도 중요한데, 조기에 치료하면급성 콩팥 손상, 치료 실패 등이 보고되고 있어 가능한 면역억제제 용량이 안정된 경우에 치료를 시작해야 한다.
5) 비간암 환자(non-hepatic cancer)
비간암 환자가 만성 C형간염을 동반한 경우에도 항바이러스제 치료는 중요한 치료 전략으로 간주된다. 최근 가이드라인은 대부분의 만성 C형감염 환자에서 DAAs 치료를 권고하며, 이는 항암치료 병행 환자에서도 동일하게 적용된다.8,12 DAAs 치료를 통해 바이러스 제거가 이루어지면 항암제 유발 간독성이 감소하고, 항암치료의 지속성과 내약성이 향상되며, 간 기능 악화 위험도 낮출 수 있다.67 그러나 진행 암으로 인해 기대여명이 극히 제한적인 환자에서는 HCV 치료가 임상적으로 큰 이득을 주지 못할 수 있어, 이 경우 치료 우선순위를 재조정할 필요가 있다. 치료 시에는 항암제, 표적 치료제, 면역항암제와 DAAs 간 약물 상호작용이 있을 수 있어 약제 선택에 유의해야 한다.
5. 국내 치료 현실과 남은 과제
우리나라에서의 만성 C형간염 치료는 범유전자형 DAAs의 도입으로 치료 성공률이 비약적으로 향상되었으며, 대부분의 환자에서 95% 이상의 높은 SVR을 달성하고 있다. 현재 건강보험이 적용되는 주요 약제인 sofosbuvir/velpatasvir, glecaprevir/pibrentasvir 등의 접근성이 우수하고, 치료 비용에 대한 환자 부담도 다른 나라에 비해 상대적으로 낮다.
그러나 실질적인 환자 발굴 및 치료 연계율은 여전히 낮은 수준이다. 2020년 보건복지부와 질병관리청 주도로 시행된 조기검진 시범사업 결과, 56세 대상 국가검진에서 C형간염 항체 양성률은 약 0.75%, HCV RNA 양성률은 약 0.18%였으나, 이들 중 상당수는 의료기관 방문이나 치료까지 연결되지 못했다. 특히, 무증상 감염자가 많고 간수치가 정상이거나 간질환 증상이 없는 경우, 환자 스스로의 인식이 부족해 치료가 지연되거나 누락되는 경우가 흔하다. 또한, 재치료가 필요한 치료 실패군, 간기능 저하 환자, 면역억제 상태 환자 등 특수군 환자들의 치료 접근은 상대적으로 더 낮은 상황이다. 이 외에도 주사용 마약 사용자, 교정시설 수감자, 외국인 노동자, 북한이탈주민 등 고위험군에 대한 적극적인 선별검사 및 치료 연계가 미흡하다. 이상의 문제점들을 고려해 보았을 때 다음과 같은 개선점들이 요구된다.
첫째, 전 국민 대상 선별검사 확대 및 정책적 지원 강화가 필요하다. 현재 56세 연령군에서만 시행되는 항체검사는 유병률을 고려할 때, 40세 이상 전체로 확대되어야 할 근거가 충분하다.
둘째, 의료기관 간 연계 체계 구축 및 치료 실패 환자 추적 시스템이 미비하다. 치료 실패자에 대한 관리체계 및 이들에 대한 맞춤형 치료 전략이 필요하다.
셋째, 특수 환자군에 대한 실제 진료 데이터 구축과 다학제 진료 체계 확립이 필요하다. 주사용 마약 사용자, 교정시설 수감자, 외국인 노동자, 북한이탈주민 등 고위험군에 대한 국가적인 진단 및 치료 시스템이 필요하다.
결 론
국내 만성 C형간염의 치료는 범유전자형 DAAs의 도입과 건강보험 적용 확대를 통해 획기적인 전환점을 맞이하였으며, 대부분의 환자에서 높은 치료 성공률을 보이고 있다. 그러나 치료 실패 환자, 비대상성 간경변증, 만성 콩팥병, 면역저하 상태, 간이식 전후 환자 등 특수 환자군에 대한 맞춤형 치료 전략은 여전히 임상적 도전 과제로 남아 있다. 특히, 치료 약제 선택의 제한, 내성 프로파일 분석의 현실적 어려움, 약물 상호작용에 대한 고려 등은 실질적인 치료 접근을 저해하는 요소로 작용하고 있다. 아울러, 국내에서는 아직도 많은 감염자들이 진단되지 않은 채 의료 시스템 밖에 머물고 있으며, 무증상 감염자의 인식 부족, 고위험군에 대한 선별검사 부재, 의료기관 간 연계 미흡 등 구조적인 문제 또한 해결되어야 할 중요한 과제이다. 따라서 C형간염 완전 퇴치를 위해서는 단순한 약제 공급을 넘어서서 선별, 연계, 추적, 재치료까지 아우르는 통합적 치료 체계 확립이 필수적이다.
향후에는 특수 환자군에 대한 국내 데이터를 기반으로 한 근거 중심 치료 가이드라인의 지속적 개정과 함께, 실질적 임상 적용성을 고려한 다학제 협력 모델이 필요하다. 이러한 다층적 접근을 통해 대한민국은 WHO가 제시한 2030년 C형간염 퇴치 목표에 보다 실질적으로 근접할 수 있을 것이다.
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