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서 론
기능성 변비(functional constipation, FC)는 구조적·생화학적 이상이 없음에도 불구하고 배변 횟수의 감소(주 3회 미만), 딱딱한 변, 배변 시 과도한 힘주기, 불완전한 배변감, 항문 직장 폐쇄 느낌, 또는 수지 조작이 필요한 경우 등의 증상이 반복적으로 나타나는 기능성 장질환이다. Rome IV 기준에서는 이러한 증상이 진단 최소 6개월 이전에 시작되어 최근 3개월 동안 지속될 경우 FC로 정의하며, 복통이나 복부 팽만감이 주 증상일 경우 과민성 장증후군과 구분되어야 한다.1 임상적으로 기능성 변비는 대장 내 변 이동 속도와 배출 기능에 따라 정상 통과형 변비, 배출 장애형 변비, 서행성 변비의 세 가지 아형으로 분류되며, 두 가지 이상이 함께 나타나는 혼합형도 흔히 관찰된다. 이러한 아형의 구분은 치료 방침을 결정하는 데 중요한 근거가 된다. 약물 치료는 기능성 변비 관리에 있어서 그 효과와 안전성이 비교적 잘 확립되어 있으나, 기능성 변비와 음식 및 생활 습관 요인의 연관성은 아직 명확히 규명되지 않았으며, 특히 한국인 대상의 전향적 연구와 식이·생활습관 다요인 분석 연구를 포함한 장기적·체계적 연구가 부족하다. 이러한 이유로 대한소화기기능성질환·운동학회 식이비만대사연구회에서는 임상의들과 환자들에게 도움이 되기 위해 기능성 위장관 질환 식생활 습관에 대한 시각자료를 만들었다. 본고에서는 기능성 변비를 중심으로 식생활습관 설명 자료를 소개하고, 그 내용을 기술하고자 한다.
본 론
1. 가이드라인에서 제시한 식생활 습관
음식과 생활 양식은 기능성 변비 증상에 영향을 줄 수 있으나, 현재까지의 근거는 제한적이며 무작위 대조 연구가 부족하고 연구 결과도 일관되지 않다.
2022년 개정된 우리나라 기능성 변비 진료지침에서 식이 섬유는 대장 통과 시간을 증가시키고 배변 횟수를 증가시켜 변비 증상을 개선할 수 있으며, 가격이 저렴하고 심각한 부작용이 없어 기능성 변비의 초기 치료 단계에서 섭취를 권고하고 있다(권고 등급: 강함, 근거 수준: 중등도).2 식이 섬유는 물에 녹는 성질에 따라 수용성과 불용성으로 나눌 수 있으며, 불용성 섬유는 일부 환자에서 복부 팽만이나 가스, 복통과 같은 부작용을 유발할 수 있어 임상 적용 시 신중한 고려가 필요하다. 수분 섭취와 관련해서는 불충분한 수분 섭취가 변비와 연관된다는 보고가 있어 초기 치료에서 권고되지만, 수분 섭취만으로 증상이 호전된다는 근거는 부족하다.3 다만 충분한 수분 섭취는 식이 섬유 보충의 효과를 증진할 수 있어 실제 진료 현장에서는 함께 고려할 수 있다.
운동의 경우, 변비 증상 개선에 도움이 될 수 있다는 연구 결과가 일부 있으나, 일관된 효과를 입증할 만한 근거는 부족하다(권고 등급: 조건부, 근거 수준: 낮음).2 그러나 규칙적인 운동은 전 연령대에서 건강상 이점을 제공하므로, 변비 환자에서 생활 습관 교정의 일환으로 권장할 수 있다.
2023년 일본 진료지침에서도 생활 습관 교정과 식이요법을 1차 치료로 제시하였다.4 특히 부분 가수분해 구아검(guar gum), 차전자피(psyllium), 프룬, 키위 등은 배변 빈도와 자발 배변율 개선에 효과적이라는 연구 결과를 제시하였다. 다만 수분 섭취 증가만으로 변비가 호전된다는 일관된 근거는 부족하며, 신체 활동의 증가는 전반적인 건강 증진과 함께 변비 증상 개선에도 도움이 될 수 있다고 기술하였다.
2020년 유럽 진료지침 역시 생활 습관 조절을 치료의 중요한 축으로 다루고 있다.5 평소 섭취하는 식단에 식이 섬유 보충은 변비 환자에게 도움이 될 수 있으나, 그 효과는 개인차가 크며(권고 등급: 약함, 근거 수준: 낮음), 단순한 수분 섭취 증가가 증상 개선으로 이어진다는 증거는 부족하다고 하였다(권고 등급: 강함, 근거 수준: 낮음). 또한, 운동 단독 요법이 변비 증상 개선에 뚜렷한 효과를 보이지 않는다고 결론지었다(권고 등급: 강함, 근거 수준: 중등도). 다만, 규칙적인 신체 활동은 연령과 관계없이 다양한 건강상의 이점을 제공하므로 변비 환자에서도 생활 습관 교정 차원에서 권장될 수 있다고 기술하였다.
2. 기능성 변비를 유발할 수 있는 식이와 식생활 습관
1) 식이 섬유 함량이 낮은 음식으로 구성된 식단
변비를 악화시킬 수 있는 음식은 대부분 식이 섬유가 부족하다. 육류 위주의 식사, 어묵·햄·소시지 같은 가공육류, 그리고 인스턴트 식품은 식이 섬유 함량이 낮아 변비를 유발할 수 있다. 식이 섬유는 물에 녹는 성질에 따라 수용성과 불용성으로, 발효 여부에 따라 발효성과 비발효성으로 구분된다. 일반적으로 중등도의 수용성이면서 발효성인 식이 섬유와 불용성이면서 느리게 발효되거나 비발효성인 식이 섬유가 배변 효과에 유리한 것으로 알려져 있다. 반면 일부 불용성 식이 섬유는 복부팽만, 가스, 복통 등 변비 관련 증상을 유발할 수 있어 복용 시 신중한 고려가 요구된다.6 그러나 이러한 영향에 대한 근거는 아직 제한적이며, 모든 사람에게 동일하게 나타나는 것은 아니므로, 특정 식품군을 무조건 피하기보다는 식이 섬유가 풍부한 해조류, 채소 등과 함께 균형 있게 섭취하는 것이 바람직하다.
2) 탄닌이 함유된 식품
탄닌(떫은 맛)이 많이 함유된 덜 익은 과일(감, 바나나, 석류, 포도 등)은 장 점막 수축을 통해 장 분비를 저하시켜 변비를 일으킬 수 있다. 바나나는 껍질이 대부분 노란색을 띠더라도 일부 초록색 부분이 있거나 손가락으로 눌렀을 때 단단하다면 충분히 익은 상태가 아니다. 껍질이 노란색을 띠면서 갈색 반점이 나타나고 손가락으로 눌렀을 때 말랑해야 탄닌이 최소화된 상태라 할 수 있다. 또한, 나무에서 충분히 익지 않은 바나나는 수확 후 숙성되더라도 소화가 잘 되지 않는 전분을 다량 함유하게 된다.7-9 따라서 변비 환자의 경우 바나나 섭취를 제한하는 것이 도움이 된다.
3. 기능성 변비에 도움이 되는 식이와 식생활습관
기능성 변비 환자에서 추천할 만한 음식에 대한 연구는 많이 시행되지 않았다. 식이 섬유는 일부 채소, 종실류, 견과류등과 과일은 프룬과 키위와 관련된 연구가 있으나 제한적이다. 식이 섬유가 변비 증상을 호전시키기는 하지만 어떠한 음식을 추천할 것인지는 명확하지 않다. 이번 식생활 습관 설명자료에서는 기능성 변비에 도움이 되는 식이와 식생활 습관을정리하였다(Fig. 2).11
1) 식이 섬유
해조류, 채소, 곡류는 식이 섬유 함량이 높은 대표적인 식품군이다. 국내에서 활용 가능한 식품별 총 식이 섬유 함량을 분석한 연구는 부족하지만, 한국보건산업진흥원 식품 영양성분 데이터베이스 구축사업 보고서에 따르면, 식품 100 g당 식이 섬유의 함량이 10 g 이상인 식품은 건미역(43.3 g), 김(33.6 g), 건다시마(27.6 g), 강낭콩(19.1 g), 팥(17.6 g), 대두(16.7 g), 들깨가루(13.4 g), 건대추(12.8 g), 깨(11.8 g), 보리 (11.2 g) 등이다. 식품군별로는 해조류 중 미역, 채소류 중 쑥, 종실류 중 들깨, 콩류 중 강낭콩, 곡류 중 보리에서 식이 섬유 함량이 가장 높았다.18 이번 설명서에는 식품군별 다양한 음식의 1회 섭취량을 기준으로 포함된 식이 섬유의 양을 분석하였고, 자세한 내용은 설명서의 ‘식이 섬유가 많이 함유된 음식의 예와 식이섬유 함유량’ 부분에 제시되어 있다(Fig. 3).11
차전자피는 중등도의 수용성이면서 발효성이 있는 식이 섬유로 배변에 도움이 될 수 있으나, 가스를 형성하여 복부 불편감이 나타날 수 있다. 곡류에 포함된 식이 섬유는 주로 불용성이며 느리게 발효되어 배변에 도움이 되나 중등도 이상의 가스를 형성한다. 곡류 중에서 현미는 백미에 비해 두 배 이상의 식이 섬유를 함유하고 있다. 호밀빵은 식빵과 비교했을 때 변비 환자에서 배변 횟수를 증가시키고 대변 형태를 호전시켰으며 대장 통과 시간을 감소시켜 배변에 도움이 되긴 하나, 일부 환자에서는 가스 형성으로 인한 복부 불편감이 보고되었다.19,20 채소, 호두, 씨앗류에는 주로 불용성이고 비발효성의 식이 섬유가 포함되어 있어 배변에 도움이 되며, 가스 형성이 적은 장점이 있다.6
2) 과일
과일에는 변비 개선에 도움이 되는 식이 섬유, 소르비톨(sorbitol), 폴리페놀(polyphenol)이 다량 함유되어 있다. 특히 과일 껍질에는 불용성이며 비발효성인 식이 섬유가 많아 가스 형성이 비교적 적으면서 배변에 도움이 된다.6 변비 환자를 대상으로 한 과일 섭취에 대한 연구는 주로 프룬(prune)과 키위에서 이루어졌다. 프룬에는 소르비톨이 다량 함유되어 있다. 변비 환자에서 프룬은 실리움(psyllium)에 비해 자발적인 배변 횟수와 대변 형태를 호전시켰고,21 프룬 주스를 8주간 섭취한 후 변비 증상이 개선되었다.22 또한, 키위를 아침, 저녁으로 하루 2개씩 섭취했을 때, 변비 환자에서 배변 횟수가 증가하고 대장 통과 시간이 단축되어 배변에 도움이 된다고 보고되었다.23 하지만, 과도한 과일 섭취는 오히려 가스 형성으로 인해 복부 팽만을 초래할 수 있으므로 신중한 고려가 필요하다. 또한 일부 감과 덜 익은 바나나와 같이 탄닌 함량이 높은 과일은 앞서 언급하였듯이 장 운동을 억제하여 변비를 악화시킬 수 있으므로 주의해야 한다.
3) 발효식품
변비 개선에 대한 요거트(yogurt)의 효과를 객관적으로 제시할 만한 연구는 불충분하며,24 일본의 한 연구에서는 lactic acid bacteria 중에서 SN35N 균주가 함유된 요거트를 섭취했을 때 변비 증상이 호전되었다.25 중국 연구에서는 저온살균 요거트를 섭취하였을 때 배변 횟수가 증가하고 변비 증상이 호전되었다.26 또 다른 연구에서는 건강한 성인과 노인에게 lactobacillus rhamnosus와 fructooligosaccharide가 함유된 요거트를 주었을 때, 노인에서 배변 횟수가 증가하였다.27 이러한 결과들을 종합하면 요거트가 변비 호전에 일부 도움을 줄 수 있다는 보고가 있으나, 근거는 제한적이다. 요거트의 변비 개선 효과는 함유된 프로바이오틱스 자체의 효능보다는 원료인 우유에 포함된 유당과 첨가된 올리고당 등에 의한 것으로 생각되며, 가스 팽만이 있는 환자에서는 오히려 복통과 불편감이 악화될 수 있으므로 주의해야 한다.28
4) 신체활동
성인에서 신체활동과 변비와의 연관성에 대해서는 일관되지 않은 연구 결과가 보고되고 있다. 세 건의 단면 연구에서는 신체 활동이 없거나 중등도 이상의 신체 활동이 없는 경우 변비 유병률이 더 높게 나타났으나,14,15,31 다른 설문 연구에서는 신체 활동이 많은 경우 오히려 변비의 중증도가 심한 것으로 보고되었다.32 신체 활동이 많은 여성에서는 대장 통과 시간이 짧았으며,33 젊은 여성에서 코어 운동을 했을 때 좌측 대장 통과 시간과 전체 대장 통과 시간이 단축되었다는 보고도 있다.34 실제로 운동이 변비에 미치는 영향을 살펴본 6개의 연구 중 4개에서만 운동의 긍정적 효과가 관찰되었다.35-37 이처럼 운동이 변비에 대해 효과가 있다는 증거는 부족하지만, 운동은 기능성 변비 환자 일부에서 증상을 개선에 도움이 될 수 있으며, 모든 연령에서 건강 전반에 유익하므로 국내 진료지침에서도 권고하고 있다. 아직 변비 환자에서 도움이 되는 신체활동의 강도에 대한 연구는 없지만, 회당 30분 이상의 유산소 운동을 주 2회 이상 하는 것이 도움이 될 수 있다.38
5) 수분 섭취
기능성 변비의 초기 치료에서는 적절한 수분 섭취를 권장하는데, 이는 부족한 수분 섭취가 변비와 관련 있다는 여러 보고가 있기 때문이다.12,31,32 하지만 수분 섭취만으로 변비 증상이 호전된다는 과학적 근거는 부족하다. 다만 수분 섭취가 부족한 환자나 식이 섬유를 섭취하는 경우에는 충분한 수분 섭취가 변비 증상 개선에 도움이 될 수 있다.39 특히 부피형성 완하제를 사용할 때는 수분 섭취가 충분하지 않으면 오히려 분변매복(fecal impaction)이 발생할 수 있다. 그러므로 부피형성 완하제를 처방할 때는 환자에게 이에 대해 설명해 주는 것이 필요하다.40
6) 배변 자세와 습관
일부 변비 환자에서는 배변 자세를 교정하는 것이 증상 완화에 도움이 된다. 재래식 변기에 쪼그려 앉아 배변하는 자세는 직장과 항문이 이루는 각을 가장 둔각으로 만들어 원활한 배변활동을 하는 데 도움이 된다. 이러한 자세를 만들기 위해서 양변기를 사용할 때는 발판 위에 발을 올리고 상체를 앞으로 굽힌 상태에서 변을 보는 자세가 좋다. 발판이 없다면 허리를 약간 앞으로 숙이는 것만으로도 도움이 된다. 로댕의 조각 작품인 '생각하는 사람'의 자세처럼 허리를 숙이고 대변을 보면 항문과 직장이 이루는 각도가 커지고, 치골직장근 길이가 길어져 배변에 도움을 준다는 보고가 있다.41
또한, 아침에 일정한 시간을 정해서 화장실에 가고, 변의가 있을 때는 참지 말고 바로 배변하는 것이 좋다. 배변 시간은 총 5분을 넘기지 않도록 한다. 2015년 대한대장항문학회에서 시행한 온라인 조사에 따르면 변비가 있는 응답자는 배변을 위해 화장실에 머무는 시간이 평균 8.4분으로, 변비가 없는 응답자보다 평균 3.2분 더 길었다. 지나치게 오랫동안 힘을 주거나 반복적으로 배변을 시도하는 것은 피해야 한다.
4. 기능성 변비 식생활 습관 설명자료
기능성질환 알기 쉬운 식생활설명서 중 기능성 변비 편은 1) 정의, 2) 진단 기준, 3) 발생기전, 4) 유발하는 식생활 습관, 5) 도움이 되는 식생활 습관, 6) 유발하는 음식, 7) 도움이 되는 음식, 8) 변비에 좋은 식단 예시, 9) 식생활 수칙 10가지로구성되어 있다. 각 부분들에 대한 설명은 간결하게 하였고,그에 반해 식생활설명서 설명자료를 접하는 임상의들이나 환자들이 보기만해도 직관적으로 알 수 있도록 여러 사진과 그림들을 단순화시켜 제시하려고 노력하였다(Figs. 1, 2).11 또한, 환자가 실생활에서 식사를 하거나 준비할 때 직접적인 도움을 받을 수 있도록 변비에 좋은 식단 예시를 제안하였는데,하루 25 g의 식이 섬유 섭취가 가능한 한식 위주의 식단으로구성하였다.11
각 질환의 마지막 장에는 식생활 수칙 10가지라고 하여 여러 가이드라인이나 논문들에서 기능성질환의 호전을 위해 제안하는 내용들을 정리하였는데, 기능성 변비와 관련하여서는 1. 일정 시간(아침에 일어났을 때 혹은 아침 직후)에 배변 시도해 보기, 2. 변의가 생기면 참지 않기, 3. 고관절을 굴곡시켜웅크리는 자세로 배변하기, 4. 5분 이상 배변이 되지 않으면화장실에서 나오기, 5. 신체활동이 적은 경우 활동량 늘리기, 6. 균형 잡힌 식사하고 거르지 않기, 7. 식이섬유를 충분하게(1일 최소 25 g)섭취하기, 8. 충분한 수분 섭취하기, 9. 가공식품이나 인스턴트 음식 줄이기, 10. 탄닌 높은 식품 섭취 줄이기가 있다(Table 1).11 기능성질환 알기 쉬운 식생활설명서는대한소화기기능성질환·운동학회 홈페이지(https://www.ksgm.org/)에서 확인할 수 있다.11
결 론
기능성 변비 환자에서 음식과 생활습관은 증상을 유발하거나 악화시킬 수 있는 중요한 요인이 될 수 있다. 그러나 음식이나 생활습관과 변비와의 연관성에 대한 연구는 주관적인 증상을 기반으로 하는 경우가 많아 분석이 어렵고, 일관된 인과관계를 보여주지 못하고 있다. 수분 섭취 불충분, 낮은 신체활동량, 식이 섬유 섭취 부족, 탄닌이 많이 함유된 음식, 육류및 가공식품 위주의 식단 등은 변비를 악화시킬 수 있는 요인으로 제시되고 있다. 반면, 종실류·견과류·채소 등 식이 섬유가 풍부한 음식, 키위·프룬과 같은 과일, 일부 발효식품은 배변 빈도 증가와 변비 증상 개선에 도움이 된다고 알려져 있다.이와 더불어 좋은 배변 자세 및 습관 형성, 적절한 수분 섭취,규칙적인 신체활동 역시 증상 완화에 기여할 수 있다.
따라서 임상의는 이러한 식이 및 생활습관 관련 지식을 숙지하여 환자들에게 적극적으로 교육할 필요가 있으며, 환자는 의료진의 조언과 본인의 경험을 바탕으로 자신에게 도움이 되는 음식과 생활습관을 유지하고, 불편감을 유발하는 음식이나 생활습관은 피하는 것이 증상 조절에 유익할 것이다. 이러한 과정에서 영양사와의 긴밀한 협력과 환자 교육이 중요한 역할을 할 수 있다. 다만 음식 제한은 영양 불균형을 초래하고 삶의 질을 저하시킬 수 있으므로, 환자 개개인의 상황에 맞춘 신중한 조언이 필요하다.
기능성 변비의 치료는 완하제 등의 약물치료도 중요하지만 환자들의 식이와 생활습관 교정은 치료 효과를 높이고 불필요한 약물 복용을 줄일 수 있다. 그러나 한국인 대상의 전향적 연구, 발효식품 효과 검증, 식이·생활습관 다요인 분석, 개별 식품 및 성분 효과 검증, 장기 추적, 환자 교육 및 순응도 등과 관련된 구체적인 근거가 부족하므로 향후 연구가 필요하다. 기능성 변비에 대한 식생활설명서가 실제 임상 진료와 환자 교육에 참고할 수 있는 자료가 될 수 있을 것으로 생각한다.
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