췌장암(pancreatic cancer, PC)은 악성종양 중에서도 예후가 불량한 종양으로 잘 알려져 있다. 종양의 범위가 절제가 가능한 상태라면 근치적 목적의 완전 절제를 시행하는 것이 주된 치료 방법이다. 그런데 대부분의 환자들은 진단 시 국소 진행성(locally advanced, LA) 상태로 주요 혈관이 침범되어 있거나 원격 전이(distant metastasis)된 상태로 진단되기 때문에 수술적으로 완전절제가 어려운 경우가 많다. 따라서 이렇게 진행된 상태의 PC에 대해서 최적의 항암화학요법의 전략을 구성하는 것은 중요한 연구 주제이다. 현재까지 복합항암화학요법으로 (m)FOLFIRINOX 또는 gemcitabine with nab-paclitaxel 요법이 1차 항암치료요법으로 권고되고 있으며 항암화학요법의 발전으로 인하여 경제절제가능(borderline resectable, BR) PC의 경우 선행항암화학요법을 통한 종양축소 후 외과적 절제를 시행하는 방법이 중요한 치료전략으로 자리잡았다. 뿐만 아니라, 전이 PC 환자에 대해서도 수술 전 항암화학요법을 시행 후 전환수술(conversion surgery)을 시행하는 치료전략이 효과적이라는 보고가 발표되고 있어, 이러한 전환수술을 이용한 치료전략에 대한 연구가 주목을 받고 있다[1,2]. 최근 2025년 Stoop 등[3]에 의하여 발표된 연구로 수술 전에 복합항암화학요법을 시행하였던 PC 환자에 대한 종양학적 임상결과를 확인할 수 있는 논문이 있어 간략히 소개하고자 한다.

본 연구는 다국적 다기관 후향적 코호트 연구로 전환수술을 시행 받은 PC 환자를 대상으로 수술 전 항암화학요법에 따른 임상결과를 비교한 연구이다. 총 16개의 기관이 the International Consortium on Pancreatic Cancer Surgery and Oncology의 일환으로 참여하였으며 유럽에서 7개, 미국에서 4개, 그리고 일본에서 5개 기관이 연구를 진행하였다. 2010년부터 2018년까지의 수술 전 항암화학요법으로 (m)FOLFIRINOX 요법과 gemcitabine with nab-paclitaxel 요법을 치료받은 935명의 환자가 연구에 등록되었다. 이 중에 610명(65%)의 환자가 (m)FOLFIRINOX 용법으로 치료를 받았고, gemcitabine with nab-paclitaxel 용법으로 치료받은 환자는 325명(35%)으로 구성되었다. 또한, 이 두 군에서 각각 절제가능(resectable, R) PC 환자는 121명(20%) vs. 98명(30%), BRPC 환자는 339명(56%) vs. 167명(51%), 그리고 LAPC 환자는 147명(24%) vs. 60명(18%)으로 구성되었다. 수술 전 항암화학요법을 이용하여 치료받은 항암주기의 중앙값을 비교하였을 때 (m)FOLFIRINOX 환자군에서는 6번(interquartile range [IQR], 4–8)이 확인되었고, gemcitabine-nab-paclitaxel 환자군에서는 4번(IQR, 3–5)으로 확인되었다. 또한, 항암치료 시작 시점부터 전환수술 시점까지의 간격을 비교하였을 때도 (m)FOLFIRINOX 환자군에서는 169일(IQR, 126–226), gemcitabine-nab-paclitaxel 환자군에서는 149일(IQR, 121–207)로 확인되어 통계적으로 유의하게 (m)FOLFIRINOX 환자군에서 더 오랜 기간 항암치료를 받은 후 수술적 치료를 시행하였다. 수술과 관련된 주요 합병증은 (m)FOLFIRINOX 환자군에서 13%, gemcitabine-nab-paclitaxel 환자군에서 17%로 두 군에서 통계적 차이는 없었고 수술 후 보조항암화학요법이 투여되었던 비율도 두 군에서 모두 65–67% 정도로 비슷하였다. 하지만, 보조항암화학요법의 종류를 세부적으로 살펴보면 두 군에서 유의하게 차이가 있었다. (m)FOLFIRINOX 환자군에서는 수술 전 항암화학요법과 동일하게 (m)FOLFIRINOX를 사용한 경우가 144명(35%) 정도로 확인되었고 gemcitabine-nab-paclitaxel 환자군에서 수술 전 항암화학요법과 동일하게 gemcitabine-nab-paclitaxel 투여 받은 환자는 52명(25%) 정도로 확인되었다. 본 연구에서 확인할 수 있는 흥미로운 결과는 병리적 반응(림프절 전이, 림프혈관 침범, 신경주위 침범)이 (m)FOLFIRINOX 군에서 유의하게 더 나은 결과를 보여 주었고 병리학적 완전관해(pathologic complete response)도 (m)FOLFIRINOX 군에서 37명(6%)으로 gemcitabine-nab-paclitaxel 군의 5명(2%)보다 통계적으로 유의하게 더 좋았다. 하지만 R0 절제율은 두 그룹에서 404명(66%)과 223명(69%)으로 통계적 차이는 확인되지 않고 유사하였다.

임상적으로 가장 중요한 전체 생존시간(overall survival, OS)을 비교하였을 때도 선행항암화학요법에 따른 두 군 간의 통계적 차이는 확인되지 않았다. (m)FOLFIRINOX 환자군에서 중앙 OS는 43개월(95% confidence interval [CI], 38–49), 그리고 5년 생존율은 36% (95% CI, 29–43)로 확인되었으며, gemcitabine-nab-paclitaxel 환자군에서는 중앙 OS는 36개월(95% CI, 31–48), 그리고 5년 생존율은 34% (95% CI, 26–45)로 확인되어 비슷한 생존분석결과를 보여주었다. 뿐만 아니라, 진단 시에 확인된 환자의 기저상태에 대해서 보정을 한 후에도 수술 전 항암화학요법의 종류에 따른 OS를 비교하였을 때 hazard ratio (HR) 0.83 (95% CI, 0.64–1.08)으로 두 요법 간에 통계적 차이는 유의하지 않았다. PC 진단 시의 수술적 병기를 기준으로 하위그룹 분석을 시행하였을 때도 BRPC의 경우 (m)FOLFIRINOX 요법이 좀 더 나은 결과를 보였으나, RPC 및 LAPC의 하위그룹의 경우에는 (m)FOLFIRINOX와 gemcitabine-nab-paclitaxel 요법 간에 통계적 차이는 없었다. 즉, RPC 하위그룹의 경우에 HR 0.80 (95% CI, 0.50–1.27), BRPC 하위그룹의 경우 HR 0.71 (95% CI, 0.50–0.99), LAPC 하위그룹의 경우 HR 1.20 (95% CI, 0.70–2.04)으로 확인되었다. 따라서, 저자들은 수술 전 복합항암화학요법을 시행 후 수술적 절제를 시행 받은 환자를 대상으로 (m)FOLFIRINOX와 gemcitabine-nab-paclitaxel 요법을 비교하였을 때 OS에 대한 통계적 차이는 없는 것으로 결론을 도출하였다. 또한, 흥미로운 결과는 진단 시 carbohydrate antigen (CA) 19-9 수치가 정상이었던 하위그룹의 경우에 좀 더 (m)FOLFIRINOX 요법에 통계적으로 유의하게 양호한 생존율을 보였다는 것을 확인한 점이다. 특히, CA 19-9 수치가 2 U/ml 미만이었던 하위그룹은 HR 0.41 (95% CI, 0.17–0.98)로 확인되었다.

2019년 Macedo 등[4]에 의해서도 이번 연구와 유사한 결과가 발표되었다. The Central Pancreas Consortium의 일환으로 미국 내의 7개 교육병원의 자료를 이용한 분석결과였으며 수술 전 항암화학요법을 시행한 후 근치적절제수술을 시행 받은 PC 환자의 자료를 후향적으로 분석하였다. 총 274명의 환자 중에서 RPC 환자는 22.3%, BRPC 환자는 46.4%, 그리고 LAPC 환자는 25.5%였다. FOLFIRINOX를 이용하여 치료받은 군에서의 중앙 OS는 33.4개월(95% CI, 25–41.8)로 확인되었고, gemcitabine-nab-paclitaxel 치료군에서 중앙 OS는 30.7개월(95% CI, 25.2–38.6)로 통계적 유의성은 확보하지 못하였다(p = 0.804). 그런데, 선행항암화학요법 시행 후에 CA 19-9 수치가 50%보다 크게 감소되었던 환자들은 50% 미만으로 감소되었던 환자들보다 유의하게 더 나은 생존율을 보였다(42.3개월 vs. 24.3개월; p < 0.001). 또한, Perri 등[5]에 의하여 2020년에 발표되었던 연구에서도 진행성 PC 환자에서 1차 복합항암화학요법에 대한 비교연구를 진행하였는데, FOLFIRINOX를 치료받은 군에서 전환수술로 진행할 수 있는 환자가 더 많았다. 하지만, 두 복합항암화학요법 치료군 사이에 전체 생존율의 차이는 없었다.

이와 같이 FOLFIRINOX 또는 gemcitabine with nab-paclitaxel 요법 간의 차이가 없다는 연구결과는 2025년 상반기에 국내 연구진에 의해서 발표되었던 연구결과에서도 확인할 수 있다[6]. 우리나라의 국민건강보험공단자료를 이용하여 진행성 PC에 대해서 수술 전 복합항암화학요법 시행 후 전환수술을 시행 받은 환자를 대상으로 연구를 진행하였다. 수술 전 복합항암화학요법으로 FOLFIRINOX 또는 gemcitabine with nab-paclitaxel 요법을 시행한 두 군에 대하여 후향적 비교분석을 시행하였고 두 군 간의 생존율에 대한 통계적 차이는 없는 것으로 확인되었다. 그런데, 이 연구에서 흥미로운 점은 전환수술을 시행 받은 환자에 대해서 어떤 종류의 보조항암화학요법을 이용하는 것이 나을지에 대한 의미 있는 단서를 제시하였다는 것이다. 즉, 수술 전 항암화학요법과 동일한 요법을 이용하여 보조항암화학요법을 시행하였던 환자군에서 유의미한 생존율의 향상을 보였다는 것을 보고하였다. 따라서, 저자들은 전환수술을 받은 진행성 PC 환자의 경우 수술 전 시행하였던 항암화학요법과 동일한 요법을 이용하여 보조항암화학요법을 시행할 것을 제시하였다.

그런데, 이번에 발표된 Stoop 등[3]의 연구는 수술을 완료한 환자에 대해서만 후향적으로 분석하였다는 제한점이 있다. 즉, PC에 대한 선행항암화학요법을 시행 후 수술적 치료를 받지 못한 환자들은 분석에서 제외된 것이다. Lee 등[7]의 메타분석연구를 살펴보면 선행항암화학요법을 하였던 PC 환자의 약 36.3% 정도에서 수술을 시행하지 못하였다고 보고하였다. 또한, 최근 2025년에 발표된 Holland 등[8]의 연구에 따르면 선행항암화학요법을 진행하였던 120명의 PC 환자에서 65명이 수술적 절제를 시행 받지 못하여서 약 54%의 이탈률(attrition rate)을 보고하였고, 이러한 높은 이탈률의 가장 큰 원인으로는 항암치료에 의한 부작용, 시술 관련 부작용 및 악성종양과 관련한 위장관 출혈, 혈전색전증과 같은 종양과 관련된 부작용에 의한 체력의 저하가 많은 부분을 차지하였다고 보고하였다. 따라서, 이번 Stoop 등[3]이 발표한 연구결과를 해석하는 데 있어서 항암화학요법에 반응이 좋아 수술적 절제가 가능하였던 환자들만 선택적으로 포함되었을 가능성인 선택편향(selection bias)을 고려하여야 하겠다.

최근 들어 진행성 PC에 대한 전환수술의 임상적 효과에 대한 보고가 많아지고 있다. 그런데, 어떠한 항암화학요법을 1차 치료요법으로 시행할지, 최적의 항암치료 기간은 어느 정도로 유지할지 같은, 아직은 풀어야 할 과제들이 많이 남아 있다. 그런데, 본 연구는 최근 많이 사용되고 있는 FOLFIRINOX 또는 gemcitabine-nab-paclitaxel 요법에 대한 임상결과를 비교 분석하여 제시하였다는 점에서 의미가 있을 것으로 생각된다. 또한, 수술 전 항암화학요법을 시행 후 이탈률이 발생할 수 있다는 점을 고려하여 두 복합항암화학요법의 치료성과에 대한 정확한 비교를 위해서는 잘 고안된 전향적인 연구설계를 통한 추가 검증이 필요할 것으로 생각된다.