관절에 발생한 다방향 불안정증(multidirectional instability, MDI)이란 두 방향 이상의 관절 이완 상태로 정의되며, 선천적이거나 과도한 운동으로 인하여 관절낭 자체가 이완되거나, 외상으로 인하여 관절낭과 다수의 인대가 만성적으로 파열되면서 연결성에 문제가 발생하여 발생하는 경우가 대부분이다.¹⁾ 견관절의 MDI에 대하여 현재까지 수많은 선행 연구가 이루어져 왔던 것에 비하여,^2,3) 족관절에 발생한 MDI에 대해서는 발표된 연구의 숫자 자체가 아직까지는 많지 않다.^4-6)

de Cesar Netto 등⁴⁾이 족관절의 MDI에 대하여 정리한 최근 논문에서는, 족관절에 발생할 수 있는 불안정증을 외측(lateral chronic ankle instability, LCAI), 내측(medial chronic ankle instability, MCAI), 골간결합인대(chronic syndesmotic instability, CSI) 불안정증의 세 가지 상황으로 구분하였으며, 족관절의 MDI는 이 세 종류의 불안정증이 동시에 발생한 경우로 정의하였다. 여기에 거골하 관절 불안정증(subtalar instability)이 더해질 수 있으며, 이 경우가 가장 심각한 형태의 불안정증이 된다고 설명하였다. 족관절에 발생한 MDI에 대한 보고 자체가 흔하지 않은 만큼, 치료 방법에 대해서 기술한 논문도 아직까지는 많지 않으며, 수술 술기에 대한 짧은 보고이거나 포함한 환자의 숫자가 많지 않은 경우에 해당한다.^5,6)

이에 저자들은, 30대 초반의 매우 큰 신체활동 강도를 요구하는 남자 환자에서 발생한 족관절의 내, 외측 동시 불안정증에 대하여, 여러 인대에 대한 수술적 치료를 동시에 시행하였으며, 수술 후 1년 간 추시하고, 이에 대한 임상적, 방사선학적 결과를 관련된 연구 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다. 본 증례 보고는 인제대학교 일산백병원 윤리위원회의 심의를 통과하여 환자 동의에 대한 면제를 승인받았다(IRB no. 2024-10-006).

과거력상 특이 사항이 없이 건강했던 32세 남자 환자로, 좌측 발목 통증을 주소로 내원하였다. 신체질량지수 23.0 kg/m² (키 177 cm, 몸무게 72 kg)의 호리호리한 체격을 가진 우체부로서 매일 긴 거리를 걷거나 계단을 오르내리는 일이 빈번하였을 뿐만 아니라 매주 정기적으로 축구 동호회 활동을 취미 활동으로 즐기는 등, 아주 높은 신체활동 강도를 요구하는 상태였다. 내원 1년 전 근무 도중 계단을 빠른 속도로 내려오는 과정에서 좌측 발목을 접질렸으며, 이전에 가벼운 발목 염좌 정도는 비교적 자주 있었으나 통증으로 인해 아예 발목을 딛지 못할 정도가 된 경우는 처음이었다고 하였다. 하지만 이 당시 병원에 방문하지 않고 발목 고정을 포함한 별다른 치료 없이 스스로 경과 관찰만 지속하였으며, 이후부터는 동측 발목에 유사한 양상의 재손상이 반복적으로 발생하였다고 하였다(대부분 내번손상), 그러던 와중 내원 4개월 전 다시금 계단에서 크게 접질리는 일이 발생하였으나. 또다시 병원에 방문하지 않고 스스로 보호대만 착용하며 지켜보았으며, 통증이 조금 나아질 즈음인 내원 2개월 전 축구를 시작해 보던 도중 특별한 외상을 받지 않았는데도 통증이 급격히 악화되었다고 하였다. 그 시점 이후부터는 진통제와 보조기, 물리치료를 포함한 보존적 치료를 적극적으로 시행 받았으나 전혀 통증이 호전되지 않는다고 하였다. 객관적인 평가를 위하여 시행한 foot ankle ability measure (FAAM) 검사상 activities of daily living (FAAM-ADL)은 58.3% (49/84), sports (FAAM-sports)는 50.0% (16/32)로 확인되었다.

통증의 양상을 보다 정확히 확인하기 위하여 시행한 문진상, 좌측 발목 내측 및 외측 모두에 뻐근한 통증이 존재하였으며, 외측이 내측보다 조금 더 심한 양상이었다. 발목 외측의 통증은 내원 1년 전 처음 접질린 당시부터 현재까지 강도의 변화는 있었지만 꾸준히 존재해왔다고 하며, 발목 내측의 통증은 내원 4개월 전 계단에서 크게 접질린 이후부터 새롭게 발생하였다고 설명하였다. 신체 진찰상 전신 관절의 유연성⁷⁾은 확인되지 않았으며, 발목 부위의 압통은 외과의 전거비인대 부착 부위 및 원위 경골의 전하경비인대 부착부위에서 가장 심하였고, 발목 내과 첨부에서도 압통을 호소하였다. 체중부하 족관절 전후면 방사선 사진상 3.9°의 외반거골 경사가 확인되었으며(Fig. 1A), 격자면 사진상 비골하 부골 및 원위경비인대 결합 부위의 이개(diastasis)가 의심되었다(Fig. 1B). 후족부 정렬상에서 족관절 전후면 사진에 비하여 외반거골 경사가 더욱 두드러지게 확인되었으며, 후족부 역시 외반위로 정렬되어 있었다(Fig. 1C). 하지 전체의 축을 확인하기 위해 시행한 hip-to-calcaneus 사진상에서도 하지 전체의 축에 비하여 후족부가 약간 외반위로 위치하고 있음을 관찰할 수 있었다(Fig. 1D).

통증 및 압통의 부위를 고려하였을 때 다발성 인대 손상이 의심되었기에, 관절 불안정증 여부를 보다 구체적으로 확인하기 위하여 여러 종류의 부하 방사선 검사를 시행하였다. Telos 장비(METAX)를 이용한 전방 당김 검사에서 거골의 10 mm 전방 당김이 관찰되었고(Fig. 2A, 반대측보다 3 mm 큼), 내반부하 검사에서는 1.9°의 내반거골 경사가 확인되었다(Fig. 2B). 외반부하 검사에서는(Fig. 2C) 10.4°의 외반거골 경사가 측정되어 체중부하 전후면 방사선 사진에 비하여 약 7°의 외반거골 경사 증가를 확인할 수 있었다. 내원 1달 전 타병원에서 촬영한 족관절 자기공명영상 검사에서, 삼각인대가 내과 부착 부위에서 신호 강도가 옅어지면서 연결성이 불분명해졌기에 이 부위에서의 파열이 의심되었으며(Fig. 3A), 전하경비인대 및 종비인대의 손상 여부는 명확하지 않았으나, 전거비인대는 비골 부착 부위 근처에서 파열되어 연결성이 소실되어 있었다(Fig. 3B). 마지막으로 만성 골간인대결합 손상 여부를 확인하기 위하여 촬영한 족관절 컴퓨터 단층촬영상, 골간인대결합(syndesmosis) 위치의 비골구(incisura fibularis) 내에 비골이 전방으로 치우쳐진 채로 위치하고 있는 모습을 확인할 수 있었다(Fig. 3C).

문진 및 신체 진찰, 그리고 여러 영상 검사를 통하여, 좌측 발목의 전거비인대 및 삼각인대의 만성 파열로 인한 전방 및 외반 불안정증이 존재하는 것으로 판단하였으며, 여기에 더하여 골간인대결합의 손상이 동반되었을 가능성도 함께 고려하였다. 오랜 기간 통증으로 운동 및 근무를 제대로 수행할 수 없었던 상태였기 때문에 더 이상의 보존적 치료없이 즉각적인 수술적 조치를 계획하였고, 환자도 이에 동의하였다. 발목을 둘러싸고 있는 다발성 인대의 손상이 확인되었기에, 수술 방법으로 봉합 테이프(suture tape)를 이용한 전거비인대의 재건술 및 봉합 나사못(suture anchor)을 이용한 전거비인대 잔여 조직 재부착술, 봉합 나사못을 이용한 삼각인대 재부착술, 봉합 테이프를 이용한 전하경비인대 재건술 및 Tightrope (Arthrex Inc.)를 이용한 골간인대결합 고정술을 계획하였다.

수술은 앙와위에서 전신마취 하에 족관절 외과 및 내과 부위에 가한 각각 1개씩의 피부 절개를 통하여 이루어졌는데, 족관절 외과 내측 전하방경비인대 주행 부위의 중심을 기준으로 근위 및 원위 방향으로 각각 3 cm의 종절개를 가하였다. 천비골 신경 손상에 주의하면서 먼저 전하경비인대 부위를 노출시키고, 비골을 겸자로 잡고 외측으로 당겨보면서 전하경비인대의 연결성은 유지되고 있으나 골간인대결합의 간격이 상당히 많이 벌어지는 것을 확인하였다(Supplementary Video 1). 이를 해결하기 위하여 경골의 Chaput 결절에 드릴로 구멍을 뚫고 봉합 테이프(Internal brace, Arthrex Inc.) 및 4.75 mm 간섭 나사(BioComposite SwiveLock, Arthrex Inc.)를 삽입하였으며(Fig. 4A), 족관절을 중립위에 위치시킨 상태에서 정복 집게(reduction clamp)를 이용하여 비골과 경골 간의 간격이 좁아진 것을 육안으로 확인하면서 전하경비인대의 주행 방향과 유사하도록 45° 외측 아래 방향으로 테이프를 주행하여 외과의 전방에 동일한 간섭 나사로 고정시켰다(Fig. 4B). 외과의 전방에 간섭 나사를 고정할 시에, 이후 원위부의 전거비인대 파열부 봉합 테이프 삽입에 사용될 간섭 나사와의 충돌을 방지하기 위하여 가급적 나사의 끝이 비골에 수직하도록 삽입하였다. 이후 발목 내과의 첨부에 4 cm의 종절개를 시행하고, 연부조직을 유리한 뒤에 삼각인대의 견열 손상을 확인하였다(Fig. 4C). 내과의 전, 후방에 1개씩 봉합 나사못(Trushot)을 삽입하고 이를 이용하여 삼각인대를 내과에 재부착시켰다(Fig. 4D). 이후 족관절을 중립위에 위치시킨 채로 관절면 2 cm 상방의 비골 후방에서 전내측을 향하여 Tightrope (Arthrex Inc.)를 경비골 모두를 통과시키면서 삽입하였으나 수술 도중 영상투시장치로 확인한 결과 Tightrope 삽입 이후에도 골간인대결합의 이개가 잔존하였기에, 긴장도가 충분하지 않다고 판단하고 이를 보강하기 위하여 Tightrope 삽입 위치 바로 아래 부위에 동일한 방향으로 3.5 mm 해면 나사 한 개를 추가로 고정하였다(Fig. 4E). 마지막으로 발목 외과 첨부 전방에서 전거비인대의 파열을 확인하고, 전하경비인대에 삽입하였던 것과 유사한 방법으로 봉합 테이프를 전거비인대 주행 경로와 유사하도록 비골 및 거골에 4.75 mm 간섭 나사를 이용하여 고정하였다(Fig. 4F). 앞서 삽입한 전하경비인대 간섭 나사와 충돌이 일어나지 않도록, 비골 간섭 나사의 끝이 너무 가파르게 근위부로 향하지 않도록 주의를 기울였다. 마지막으로, 2개의 봉합 나사못을 외과에 삽입하여 전거비인대 잔여 부위를 비골에 재부착시켰다. 전하경비인대 및 전거비인대 부위에 봉합 테이프를 삽입함에 있어서 느슨하게 고정하기보다는 가급적 긴장도가 팽팽하게 유지되는 정도로 삽입하였다.

수술 이후 6주간 단하지 석고고정을 유지한 채 체중부하를 금지시켰으며 석고 제거 이후부터 부분 체중부하를 즉시 허용하여 점진적으로 완전 체중부하까지 이행하였다. 단하지 석고고정을 제거한 시점부터 비골건 강화 운동 및 고유감각 운동을 시행하였고, 이 과정에서 원위경비인대 결합 부위 고정 나사는 파손되었다. 수술 3개월 시점부터 스포츠 활동을 허용하고 수상하기 이전 강도의 직장 근무를 점차적으로 허용하였다. 수술 6개월 추시 시점부터 수술 이전에 호소하였던 족관절의 불편감 및 통증이 대부분 소실되었으며, 최종적으로 추시한 수술 후 1년 시점에 확인한 결과, 우체부로서 필요한 직업 강도의 대부분을 회복하였다고 하며, 재수상 당한 적 없이 축구 경기를 통한 여가 생활도 다시 하고 있다고 설명하였다. 최종 추시 시점에 촬영한 체중부하 족관절 전후면 방사선 검사상 수술 전과 유사한 정도로 3°의 외반거골 경사는 여전히 남아있었으나(Fig. 5A), 후족부 정렬상에서는 술 전보다 후족부 외반이 다소 개선된 모습을 확인할 수 있었다(Fig. 5B). 전방 당김 검사에서는 술 전에 비하여 거골의 전방 당김이 2 mm 개선되었고(Fig. 5C), 외반부하 검사에서는 거골외반 경사가 거의 관찰되지 않는 정도로 외반 불안정증이 개선되었음을 확인하였다(Fig. 5D). 이후 파손된 골간인대결합 고정 나사의 외측 부위만을 국소마취 하에 제거하였으며, 최종 FAAM-ADL은 85.7% (72/84), FAAM-sports는 59.4% (19/32)로 측정되었다.

본 증례에서 저자들은, 직업적으로 매우 큰 신체활동 강도를 요구하는 30대 초반의 남자 환자에서 발생한 족관절의 내, 외측 동시 불안정증에 대하여, 봉합 테이프를 통한 전거비인대 재건술 및 봉합 나사못을 이용한 잔여 전거비인대 조직의 재부착술, 봉합 나사못을 이용한 삼각인대 재부착술, 봉합 테이프를 통한 전하경비인대 재건술, 그리고 골간인대결합 손상에 대하여 Tightrope 및 나사 삽입술을 시행하고 1년 동안 추시하였으며, 임상적, 방사선학적 결과에 대해 면밀하게 관찰함으로써 흔하지 않은 족관절의 내, 외측 동시 불안정증에 대한 귀중한 치료 경험을 얻을 수 있었다. 큰 신체활동 강도를 요구하는 우체부라는 직업을 가진 환자였기에, 통증의 재발없이 현업에 복귀할 수 있을 정도로 확실한 임상적인 개선을 유도할 수 있었다는 점은 매우 고무적이었으며, 수술 후 1년이라는 비교적 짧은 기간 동안의 추시였지만 동일한 부위의 재수상이 발생하지 않았다는 점도 주목할 만하였다. FAAM의 경우 FAAM-ADL은 큰 개선을 이루었으나 FAAM-sports는 큰 변화를 보이지 않았으며, 방사선학적으로는, 수술 전과 비교하여 족관절의 외반 불안정증이 확연하게 개선되긴 하였으나 전방 불안정증 및 골간인대결합의 이개는 별다른 개선을 이루지 못한 것으로 확인되었다. 이와 같이 방사선학적인 결과가 완벽하지 않았음에도 불구하고 임상적 결과는 비교적 만족스러웠다는 점을 감안하였을 때, 본 환자의 진단 및 치료 과정 전반에 대하여 다시 고찰해보는 것이 필요하겠다는 판단이 들었으며, 향후 유사한 환자를 다시 만났을 때에 좀 더 나은 결과를 얻기 위하여 중요한 과정이 될 것이라 생각하였다. 뿐만 아니라 이 과정은 향후 유사한 족관절 내, 외측 동시 불안정증 환자를 치료하게 될 다른 집도의들에게도 도움이 될만한 메시지를 담을 수 있을 것이라 기대되어 본 증례 보고 작성에 착수하게 되었다.

본 증례 환자를 치료했던 1년 여의 시간 동안, 많은 어려움이 있었지만 가장 쉽지 않았던 부분은 정확한 진단을 찾아가는 과정과 여러 손상 부위 중에서 과연 어느 부위에 수술적 치료를 시행할 지 결정하는 부분이었다. 결론적으로 저자들은 손상이 확인된 ‘모든’ 부위에 대하여 수술적 치료를 동시에 시행하기는 하였으나, 지금부터는 본 증례 환자의 족관절 내, 외측 동시 불안정증에 포함되었던 손상 부위를 각각 개별적으로 나누어 고찰해 보고자 한다. 첫째, 전거비인대 손상의 경우 1년 전 계단에서 발목을 크게 접질린 시점에서 올바른 치료가 시행되지 않았던 결과, 반복적으로 동일 부위에 재손상이 가해졌던 이력이 있었으며 외래에서 최초로 환자를 진찰하였을 시점에서도 발목의 내측보다는 외측의 동통 및 압통이 더 심하였다. 또한 자기공명영상 검사에서도 전거비인대의 파열이 확실하게 확인되었기 때문에 전거비인대 파열에 대한 수술이 꼭 필요하였는지 여부에 대해서는 술자들 간의 큰 이견이 없을 것으로 생각된다. 다만 봉합 테이프를 이용하여 전거비인대를 재건하고 잔여 전거비인대 조직을 비골에 재부착해 주었던 수술 방법에 대해서는, 최근 큰 신체활동 강도를 요구하는 환자에서 봉합 테이프를 이용한 전거비인대 재건술을 시행하였을 시에 그렇지 않은 환자들에 비해 재수상률 및 수술의 실패 가능성이 높다는 보고가 있었기에,⁸⁾ 재고의 여지가 있을 것으로 사료된다. 둘째, 삼각인대 견열 손상의 경우 수술 후 1년의 추시를 마친 현재 시점에서 보았을 때, 본 환자의 임상 증상 개선에 가장 기여한 바가 클 것이라 저자들은 판단하고 있다. 특히 술 전 방사선 사진상 확인되었던 족관절 외반 불안정증은 수술 이후 가장 극적인 개선을 이루었던 부분으로, 비록 천부 및 심부 삼각인대를 구성하는 각각의 부분들을 모두 구분하여 해부학적 위치에 봉합해 주지는 못하였지만 두 개의 큰 덩어리 정도로만 구분하여 내과의 앞, 뒤에 재부착 시켜주는 비교적 간단한 술식만으로도 충분히 만족할 만한 효과를 얻을 수 있었다는 점은 매우 주목할만하다 사료되며, 삼각인대 실질에서 발생한 파열이 아닌, 삼각인대 자체가 내과의 부착 부위에서 완전히 벗겨지는 형태로 손상되는 ‘견열 손상’의 경우, 보존적 치료만으로는 인대의 충분한 회복을 이루지 못할 수 있고, 족관절의 외반 불안정증으로 이어질 수 있다는 점을 다시 한 번 확인할 수 있었다.⁹⁾ 마지막으로 골간인대결합 손상의 경우, 현재 시점에서 수술을 복기하였을 때, 과연 수술이 필요하였는가에 대하여 가장 큰 의문이 생기는 부분으로, 수술 전 촬영한 체중부하 족관절 방사선 사진에서 확인되었던 골간인대결합의 이개와 컴퓨터 단층촬영의 축상 영상에서 비골의 위치가 비골구 내에 정확히 위치하지 않았던 점을 바탕으로 수술이 결정되었다. 실제로 수술 도중 전하경비인대 부분을 개방하고 비골을 외측으로 잡아당겼을 때 전하경비인대의 연결성은 유지되었으나 긴장도가 감소하여 골간인대결합 부위가 상당히 벌어지는 모습을 확인하였기에 골간인대결합의 손상이 만성으로 이행하면서 영상 검사에서는 확인되지 않지만 기능적 불안정성 정도로 남아있는 것이라 판단하였다. 하지만 영상 투시 장치의 도움 하에 실제로 눈으로 보아가며 비골을 정확하게 위치시킨 상태에서 전하경비인대의 경로와 유사하게 봉합 테이프를 삽입하고, 골간인대결합 손상 부위에 Tightrope 및 고정 나사까지 삽입하였으나 결국 골간인대결합 이개에 대한 개선을 이루어 내지는 못하였다. 이러한 점을 미루어 볼 때, 본 증례 환자에서 발생한 일련의 문제들이 최근 관심을 불러일으키고 있는 족관절의 MDI의 진단 기준에 부합할 수 있었는지에 대해서는 의문이 발생한다. 서론에서 언급하였던 것과 마찬가지로, 족관절의 MDI는 LCAI, MCAI, CSI 세 방향의 불안정증이 동시에 발생하였을 때로 정의할 수 있는데,⁴⁾ 본 증례 환자에서의 경우처럼 LCAI와 MCAI의 존재 및 수술적 치료의 필요성 여부는 확실하나, CSI는 미미한 방사선학적 변화만 보이고 기능적 불안정성 정도로 고착화되어 있는 경우 이 부분에 대해서도 과연 CSI로 정의하고 수술적 치료를 시행할 지에 대해서는¹⁰⁾ 하나의 증례만을 보고하는 본 연구에서는 결론을 내릴 수 없을 것으로 사료된다.

요약하면, 본 증례를 통하여 저자들은 직업적으로 매우 큰 신체활동 강도를 요구하는 30대 초반의 남자 환자에서 발생한 족관절의 내, 외측 동시 불안정증에 대하여, 봉합 테이프를 통한 전거비인대 재건술 및 봉합 나사못을 이용한 전거비인대 잔여 조직의 재부착술, 봉합 나사못을 이용한 삼각인대 재부착술, 봉합 테이프를 통한 전하경비인대 재건술, 그리고 골간인대결합 손상에 대한 고정 나사 및 Tightrope 삽입술을 시행하고 만족할 만한 임상적 개선을 유도할 수 있었다. 다만, 방사선학적 지표 중에서는 개선을 이룰 수 있었던 부분과 개선을 이루지 못하였던 부분이 공존하였기 때문에 본 증례 보고에서 사용된 여러 종류의 술기 모두가 반드시 필요하였는지에 대해서 결론을 내리는 것은 매우 섣부를 것으로 사료된다. 향후 족관절 내, 외측 동시 불안정증으로 수술적 치료를 받은 환자의 수가 늘어나게 되면 조금 더 견고한 결론을 내릴 수 있을 것으로 기대하며, 나아가서 족관절에 발생한 MDI에 대한 연구 및 증례 보고의 숫자가 해외 및 국내에서 아직까지 충분히 이루어지지 않았기에 관련 연구 문헌의 고찰과 함께 이를 보고하는 바이다.

Supplementary materials can be found via https://doi.org/10.14193/jkfas.2025.29.1.46