PDF
Citation
Print
욕창이 발생하는 부위 중 두 번째로 흔한 곳이 후족부이며, 이는 궤양이나 괴저로 인해 심각한 사지 감염으로 이어질 수 있다.1) 족부 궤양에 골수염이 동반되면 치료 기간이 더 길어지는데, 심부 후족부 궤양의 후기 단계에 골수염이 흔히 동반되며 이로 인해 치료기간이 장기간 소요될 수 있다.1,2) 골수염이 동반된 후족부 궤양의 일반적인 치료에는 항생제, 변연절제술, 종골 부분절제술 및 전절제술, 피판술(flap coverage) 이 있으며, 슬하부 절단술을 시행하기도 한다.3) 치료 방법의 결정은 환자의 혈관 및 연부조직 상태와 환자의 의지 및 의사의 선택에 따라 좌우된다.3) 최근 난치성 족부 궤양의 치료에 음압 창상 처치(negative pressure wound therapy, NPWT)를 적용하여 효과를 확인한 연구들이 보고되고 있다.4) 그러나 아직까지 난치성 족부 궤양에 NPWT와 임시 봉합술(temporary tension suture, TTS)을 병행한 치료에 대해 보고된 예가 없다. 이에 저자들은 골수염이 동반된 난치성 후족부 궤양에서 NPWT와 TTS의 병행 치료를 실시하여 치료 기간을 단축시킬 수 있었으며 좋은 예후를 보여 보고하고자 한다. 본 증례 보고는 연구를 시행한 고신대학교 복음병원의 기관윤리심의위원회의 승인을 받았다(IRB no. 2024-01-004).
증례 보고
73세 여자가 1년 반 전부터 시작된 우측 후족부 궤양이 악화되어 내원하였다. 환자는 우측 후족부에 굳은살이 생겨서 자가 제거한 뒤 궤양이 발생하여 주기적으로 타원에서 드레싱 및 항생제 복용을 하였으나 호전이 없고 점진적으로 악화되었다고 한다. 그리고 본원에 내원하기 2주 전에 오한과 발열이 발생하여 타원에서 입원 치료를 하였으나 창상에 호전이 없고 골수염이 의심되어 본원으로 전원되었다. 고혈압 및 이상지질혈증의 과거력이 있었으며, 당뇨, 스테로이드 주사, 흡연, 류마토이드 관절염 등의 과거력은 없었고, body mass index는 27.6 kg/m2이었다. 4년 전 우측 하지의 근력 및 감각 저하 소견 보여 척추관 협착증으로 진단 후 요추 제 3, 4, 5번의 후궁절제술을 받았으나 우측 하지의 근력 및 감각 저하는 호전되지 않았다고 하며, 내원 1년 전부터 보행이 불가하였다고 한다. 허리 자기공명영상 검사에서 중등도 이상의 척추관 협착증(spinal stenosis) 및 추간공 협착증(foraminal stenosis)이 요추 제 4∼5번, 요추 제 5번∼천추 제 1번에서 확인되었다(Fig. 1A, B). 근전도(electromyography) 및 신경전도 검사(nerve conduction study)에서 요추 제 5번 및 천추 제 1번의 만성 요천추신경근병증(lumbosacral radiculopathy)이 확인되었다.
진찰상 우측 후족부에 3×3 cm의 궤양이 발견되었으며, 궤양을 통한 골노출은 없었다. 단순 방사선 검사에서 우측 종골의 골용해성 병변이 확인되었으며(Fig. 2), 족부 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 검사에서 종골의 아급성 골절 및 골수 부종 소견(Fig. 3), 3상 골 스캔 (3 phase bone scan) 검사의 지연 영상(delayed phase)에서 종골에 국한된 강한 섭취를 보여(hot uptake) (Fig. 4), 종골의 만성 골수염으로 진단하였다.
최초 내원일에 입원하여 항생제 치료를 시작하였으며, 변연절제술 및 NPWT를 두 차례 시행하였다. 이때, NPWT는 압박 손상(욕창, pressure injury)을 예방하기 위해 교량형 NPWT법을 적용하였으며, 족관절 후면에 폼 드레싱 등 두꺼운 패딩을 부착하여 후족부의 압력을 완화하였다. 그리고 삼출액 등으로 인해 창상 주위가 침연될 수 있으므로, 이를 방지하기 위해 경계면 소재(interface material)인 폼을 삽입 시 너비가 창상보다 작게 재단하였고, 창상의 경계에 하이드로콜로이드 드레싱을 부착하여 삼출액의 누수를 방지했다. 이후 최초 내원 후 3주까지 네 차례 변연절제술 및 NPWT를 더 시행하였는데, 이 때 Nylon 2-0을 이용하여 상처를 조여주는 TTS를 병행하였다. 이후 퇴원하여 경구 항생제 투여 및 단순 드레싱을 적용하였으며, 최초 내원일로부터 7주째에 변연절제술 및 지연 봉합술 시행 후 치료는 마무리되었다(Fig. 5). 마지막 수술 후 10개월 추시에서 재발 소견은 보이지 않았다. 항생제 선택 시 최초에 Pseudomonas aeruginosa 감염이 의심되어 1세대 cephalosporin인 cefazedon을 정주하기 시작하였고, 첫 내원 시 시행한 균 동정 및 항생제 감수성 검사 결과상 P. aeruginosa와 Enterococcus faecalis가 동정되어 내원 1주째부터 cefepime과 ampicillin/sulbactam으로 교체하여 총 6주간 투여하였다. 내원 7주째에 변연절제술 및 지연 봉합술 시행 직전에 시행한 균 동정상 Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)가 동정되어 2주간 teicoplanin을 정주하였으며, 이후 amoxicillin/clavulanic acid를 2주간 복용하였다.
고 찰
후족부 궤양은 다른 족부 궤양에 비하여 치료에 장기간이 소요되며, 치료에 어려움이 많고 괴저로 진행되어 심각한 사지 감염을 일으킬 수 있다.1) 후족부 궤양이 발생한 환자는 대체로 치유를 어렵게 만드는 동반질환을 가지고 있으며, 후족부 궤양의 치유가 어려운 것은 종골 위의 제한된 연조직, 골수염의 빈번한 발생, 상처에 대한 압력 유지의 어려움, 국소 관류의 차이 등 많은 요인을 가지고 있다.5) 특히 후족부 궤양의 말기 후유증으로 골수염이 흔하며, 이는 흔히 다리 절단으로 이어질 수 있다. 후족부 궤양의 치료 방법을 선택할 때 내구성 있는 연조직으로 상처를 치유하고, 반복 궤양의 위험을 최소화하고, 걷기 및 이동을 위한 사지 기능을 유지하고, 가능한 경우 다리 절단을 방지하는 것이 중요하다.6) 본 증례는 척추관 협착증으로 인한 하지의 근력 및 감각 저하가 동반되어 이로 인해 와상 상태에서 후족부에 압력이 지속적으로 가해져서 압박 손상이 지속되었을 것으로 사료된다. 이에 저자들은 NPWT를 적용 시 후족부에 직접적인 압박이 가해지지 않도록 교량형 NPWT를 적용하였는데, 이는 창상에 삽입한 폼에 리본 형태의 폼을 연결하여 흡입 헤드의 위치를 주위로 이동시키는 술식을 말한다.7) 이로써 창상에 드레싱 등에 의한 직접적인 압박을 예방할 수 있었다.
난치성 후족부 궤양의 치료 방법으로 종골 부분절제술 및 전절제술, 피판술 등의 방법을 시행하고 있으나, 종골절제술의 경우 족부 변형을 일으켜 추후 환자의 보행에 어려움을 줄 수 있으며, 피판술의 경우 피판부의 괴사로 인한 창상 재형성 및 비용의 문제가 발생할 수 있다.3) 골절제술 및 피판술 모두 NPWT에 비하여 침습적이며, 환자에 따라 수술에 대한 거부감이 있을 수 있고, 예후가 술자의 학습 곡선(learning curve)에 결과가 좌우될 수 있다.
NPWT는 1997년 임상에 적용된 이후 연부조직 결손이 동반된 난치성 창상에 널리 이용되고 있다. 난치성 창상에서 NPWT는 간질의 부종(interstitial edema)을 감소시키고 유해한 세균성 효소를 제거하여 미세 혈관 생성을 촉진하여 육아조직 형성을 촉진하기 위한 좋은 환경을 만든다.7) 또한 드레싱을 폐쇄적으로 유지하기에 외부에 2차적으로 세균이 유입되는 것을 막아 치료 기간을 단축시킬 수 있다. 난치성 창상 중 조절되지 않는 감염이 동반된 경우에는 NPWT를 적응하지 않는 것이 일반적 원칙이었으나, 감염성 창상의 치료로 항균제를 사용하면서 부가적으로 NPWT를 함께 사용하는 방법에 대한 유효성과 안정성을 보고한 연구들4,7)이 있다. 또한 본 증례처럼 난치성 창상에 만성 골수염이 동반되었을 때 NPWT가 치료에 도움이 될 수 있을 것으로 사료되는데, 이는 NPWT가 사이토카인과 성장인자 발현을 증가시키기 때문이다. NPWT는 이 사이토카인을 통한 항염증 작용, 세포 신호 전달, 혈관 형성 촉진, 세포 외 기질의 재형성과 육아조직 침착에 의해 창상 치유를 촉진한다. 그러나 NPWT가 직접적으로 골수염 또는 감염 조절에 작용하는 지에 대해서는 아직 논란의 여지가 있다.8)
본 증례에서는 NPWT를 주 2회 시행 하였으며, 125/80 mmHg 압력의 cyclic-mode로 진행하였다. 6주 후 봉합사를 제거하여도, 육아조직이 형성되어 상처는 벌어지지 않았다. 본 증례는 NPWT 단독 2회, NPWT와 TTS 병행 치료 4회를 시행하여 지속적으로 연부조직 결손의 크기를 줄여나갔다. 추가적인 피부 이식(skin graft) 및 피부 피판술(skin flap) 없이 지연 봉합으로 치료를 마무리하였다. 본 증례의 경우 당뇨는 없으나, 하지 동맥 초음파상 족부 궤양의 회복을 방해하는 말초혈관 질환과 자기공명영상 및 3상 골 스캔에서 골수염이 진단되어 족부 궤양의 회복 지연에 영향을 주는 위험요인을 가지고 있었다. 보통 후족부 궤양이나 괴저의 상처를 치유하는데 4∼6개월이 걸린다고 보고되며6), 당뇨병성 족부 병변의 치유에 평균 237일이 소요되었다는 연구2)와 비교할 때 본 증례의 경우 창상의 전체 회복 기간이 최초 내원일 기준으로 71일로 빠른 치유를 보였다.
TTS의 경우 개방 복부(open abdomen)의 봉합에서 연속적 유지 봉합(continuous retention suture)을 시행하여 높은 지연 봉합(delayed closure) 성공률을 보였다는 연구와 개복술 후 손상된 복벽을 봉합하는 기술 중에 임시 복부 봉합에 대해 서술한 종설이 있어9,10), 이를 착안하여 피부 결손이 있는 만성 족부 궤양에 NPWT와 함께 적절한 장력의 TTS를 적용해 보았다. 또한 Nylon 2-0을 이용하여 피부 괴사가 일어나지 않을 정도의 적절한 장력의 TTS를 적용하여 창상의 벌어짐을 막고, 창상의 크기를 줄여주었으며, NPWT를 병행하여 줄어든 창상에 육아조직이 형성되게 하였다. TTS 시 와이어 봉합사를 사용하여 창상의 크기 감소를 도모할 수도 있으나, NPWT와 동시 적용 시 와이어 봉합사가 NPWT를 덮는 드레이프를 손상시켜 드레이프가 찢어지는 결과를 초래할 수 있다. 그리고 와이어 봉합사의 장력과 와이어 봉합사 자체의 높은 강성률로 인해 삼출액 등에 의해 약화된 피부층을 더 손상시켜 술자들이 원하는 장력을 얻지 못하고 창상 주변의 연부조직의 연화만 초래할 수 있어 술자들은 Nylon 2-0를 이용하였다. 그리고 창상의 피복을 위해 피부 이식술 또는 피판술을 적용 시 완치 후에도 마찰력에 의해 창상이 재발할 가능성이 높은데, 창상의 직접적인 치유를 도모함으로써 이를 방지할 수 있었다.
본 증례에서 난치성 후족부 궤양의 일반적인 치료 방법인 종골 부분절제술 및 전절제술, 피판술 등 침습적인 방법을 사용하지 않고, 비침습적인 치료법인 NPWT와 TTS만을 병행하여 창상의 치유를 유도할 수 있었던 이유는 다음과 같다고 사료된다. 첫째, 교량형 NPWT를 통해 창상의 직접적인 압박을 예방하며 육아조직 형성을 촉진하였고, 둘째, 이에 더해 족관절 후면에 폼 드레싱 등 두꺼운 패딩을 부착하여 후족부의 압력을 완화하였다. 마지막으로 이에 더하여 TTS 병행 치료를 통해 지속적으로 연부조직 결손의 크기를 감소시켜 비교적 단기간 내에 창상의 치유를 유도할 수 있었다.
본 증례를 통해 후족부의 난치성 궤양에서 단순 NPWT만을 적용하는 것이 아니라 적절한 장력의 TTS를 병행하여 적용할 경우 빠른 상처 치유를 통해 입원 기간 및 치료 기간을 단축시킬 수 있음을 확인하였다. 단, 병행 치료 시에 TTS의 과도한 장력 또는, NPWT 적용 시 과도한 압력이 가해지지 않게 유의해야 한다. 따라서 추후 임상현장에서 난치성 후족부 궤양 환자에 국한되지 않고 난치성 창상의 치료로 NPWT와 TTS의 병용 치료를 제안하며, 이에 대한 추가 연구가 필요할 것으로 생각된다.
XML Download