임상 진료 중 치료가 잘 되지 않는 족근동 부위 통증을 가진 환자들이 드물지 않다. 이들 중 족근동 부위에 저명한 통증이 있고, 국소마취제 주사에 의해 통증이 호전되는 질환을 통칭하여 족근동 증후군(sinus tarsi syndrome)이라고 부른다.^1,2) 하지만 증후군이라는 진단명처럼 아직까지 족근동 증후군에 대해서는 질환의 병인, 양상, 영상 소견, 치료 방법 및 예후까지 많은 부분이 명확하게 밝혀져 있지 않다.³⁾

일반적으로 족근동 부위의 병적 소견은 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)과 거골하 관절경(subtalar arthroscopy)을 이용하여 진단된다.^1,3,4) MRI는 비침습적인 검사이며, 족근동뿐만 아니라 족관절의 상태를 동시에 확인할 수 있다는 장점이 있다.^5-7) 그러나 족근동의 복잡한 해부학적 구조와 골간거종인대(interosseous talocalcaneal ligament)와 경부인대(cervical ligament)의 비스듬한 주행 경로로 인해 MRI를 이용하여 족근동 증후군의 병적 소견을 정확하게 확인하기에는 제한이 있다.^8-10) 거골하 관절경은 족근동 부위를 직접적으로 관찰할 수 있고, 족근동 증후군의 원인에 대한 진단과 치료가 동시에 가능한 장점이 있어 최근 사용이 증가하고 있다.^1,4,8)

지금까지 보고된 연구들을 보면, 대부분의 연구들이 MRI나 거골하 관절경을 이용하여 활액막염(synovitis), 골간거종인대 및 경부인대의 파열, 연부 조직의 감입 등의 족근동 내의 병변에 초점을 맞추어 족근동 증후군의 원인을 분석하였다.^1,3,11) 최근 ATFI (accessory talar facet impingement)가 족근동 부위의 통증을 유발하는 원인으로 분석하는 연구들이 보고되고 있다.^12-15) ATFI는 거골의 해부학적 변이인 AALTF (accessory anterolateral talar facet)와 종골이 충돌하여 발생하는 질환으로, Niki 등¹³⁾의 연구에서 AALTF가 직접적으로 충돌을 유발하기보다는 편평족, 족관절 관절염 및 족관절 불안정성과 유발 요인이 있는 경우 ATFI가 발생한다고 하였다. 따라서 족근동 증후군의 원인을 분석할 때 족근동뿐만 아니라 족부 및 족관절 주위의 병변에 대한 분석이 같이 이뤄지는 게 필수적이다. 이를 위해서는 단순 방사선 사진, MRI, 거골하 관절경 등의 소견을 종합적으로 고려하는 연구가 반드시 필요하다.

본 연구에서는 보존적 치료에 반응이 없는 족근동 증후군 환자에서 단순 방사선 사진, MRI, 거골하 관절경에서 병적 상태를 확인하고, 이에 대한 수술적 치료에 대한 결과를 분석하였다.

모든 환자에서 족근동 부위 통증 발생 전에 명확한 외상력이 있었고, 17명은 족관절 염좌, 4명은 추락의 과거력이 있었다. 증상 지속 기간은 평균 28.7개월(4∼120)이었다. 수술 전과 후의 임상적 결과의 변화는 Table 4와 같다. VAS와 AOFAS ankle-hindfoot 점수는 수술 후 통계적으로 유의한 호전을 보였다.

MRI에서 평가한 변수들 중 골간거종인대와 경부인대의 파열, 족근동의 지방 변성은 fair 또는 moderate의 신뢰도를 보였으며, 활액막염, 골부종, AALTF의 존재는 excellent의 신뢰도를 보였다(Table 3). MRI에서 활액막염은 모든 예에서 관찰되었고, AALTF는 19예(90.5%)에서 관찰되었다. 골부종은 7예(33.3%)에서 관찰되었고, 이중 5예는 종골에서, 1예는 거골에서 그리고 1예는 거골과 종골 모두에서 관찰되었다. AALTF가 있으면서 골부종이 관찰되었던 7예(33.3%)는 ATFI로 진단하였다.

거골하 관절경에서 활액막염은 정도의 차이는 있지만 모든 환자에서 발견되었다(Fig. 3). AALTF는 20예(95.2%)의 환자에서 발견되었고, 이는 수술 전 MRI에서보다 1예가 더 많이 관찰되었다. AALTF 부위에서의 연골의 손상이 5예(23.8%)에서 관찰되었다(Fig. 4). 골간거종인대 부분 파열은 9예(42.9%)에서 확인되었고(Fig. 5), 경부인대 파열은 관찰되지 않았다. 7예(33.3%)에서 AALTF와 종골 사이에서 연부 조직의 충돌이 확인되었다. 활액막염, 연골 손상, 인대 파열 그리고 연부 조직의 충돌을 병적 소견으로 평가하였을 때, 활액막염과 AALTF가 가장 흔한 병적 소견으로 확인되었다. 모든 환자들은 2개 이상의 병적 소견이 확인되었고, 15예(71.4%)에서 3개 이상의 병적 소견이 확인되었다.

모든 예에서 관절경적 활액막 절제술을 시행하였고, ATFI로 진단된 7예 중 관절경에서 AALTF와 종골과의 직접적인 충돌이 명확하게 확인되었던 5예에서 관절경적 AALTF 절제술을 시행하였다. 그리고 후족부 외반이 저명하였던 12예(57.1%)에서 MDCO를 시행하였다. 족관절 불안정성이 확인되었던 5예(23.8%)에서 MBO를 추가로 시행하였다. MDCO를 시행한 환자의 수술 전과 후의 영상학적 결과의 변화는 Table 4와 같다. 종골 경사각은 수술 후 유의한 변화가 없었으나, Meary각과 후족부 정렬각은 수술 후 유의한 변화를 보였다.

최근 여러 연구들에서 족근동 증후군의 원인 중 하나로 ATFI를 주목하고 있다.^13,15,23) ATFI는 Niki 등¹³⁾의 연구에서 AALTF로 인한 관절 내 충돌로 정의하였고, 지속적인 족근동 통증을 유발하며 MRI에서 AALTF 부근의 거골 혹은 종골에 골부종이 있는 병적 상태를 보인다고 하였다. Park 등¹⁵⁾이 시행한 환자 대조군 연구에서 AALTF를 가진 환자들에서 골부종의 존재가 족근동 통증과 밀접한 관련성이 있다고 보고하였다. AALTF는 26%∼34%의 높은 유병률(prevalence)을 보이고 크기가 다양한 해부학적 변이(anatomical variation)로 알려져 있다.^22,25,26) 또한 골부종의 발생이 ATFI 이외의 다양한 원인에 의해 발생할 수 있다는 것을 고려한다면 ATFI를 AALTF와 골부종의 존재만으로 진단하는 것은 그 기준이 너무 확대되어 있는 것으로 생각된다. 본 연구에서는 모든 환자에서 거골하 관절경을 시행하였고, 실제로 AALTF의 크기와 충돌의 발생을 육안으로 확인하였고, 그 정보를 AALTF 절제술의 기준으로 적용하였다. 따라서 ATFI의 정의에 대해서는 추가적인 연구가 필요하며, 관절경적 소견이 중요한 정보를 줄 수 있는 방법이 될 것으로 생각된다.

AALTF는 정상적 변형으로 종골 경부와 매우 근접하게 위치하여 족근동의 환경적 변화들에 영향을 많이 받는다.^13,23,25) 편평족이나 족관절 불안정성 그리고 족관절 관절염과 같은 거골 주위의 병적 환경에 의해 ATFI가 유발된다고 알려져 있다.¹³⁾ 본 연구에서는 전체 21예 중 술 전 MRI에서 19예(90.5%), 그리고 거골하 관절경에서 20예(95.2%)에 AALTF가 존재하였다. MRI에서 1예가 진단이 되지 않은 것은 AALTF의 작은 크기로 인해 MRI에서 명확하게 진단이 되지 않았던 것으로 판단된다. 이러한 AALTF의 유병률은 이전 사체 연구들에서 보고되었던 유병률에 비교하면 매우 높은 것을 알 수 있다.^25-27) 상대적으로 높은 유병률은 본 연구가 족근동 증후군 환자들만을 대상으로 했기 때문이라고 생각할 수 있지만, 족근동 통증을 가진 환자들을 대상으로 한 다른 연구에서 AALTF의 유병률이 51.7%인 것과 비교하여도 높은 유병률을 보였다.¹⁵⁾ 족근동 증후군의 보존적 치료 성공률이 약 50%∼60%임을 고려하면,^2,28) 본 연구는 보존적 치료에 실패하여 수술적 치료를 시행하였던 족근동 증후군 환자들을 대상으로 하였기 때문에 이와 같이 높은 유병률을 보였을 것으로 생각된다. 또한 AALTF의 존재가 족근동 증후군의 보존적 치료의 실패 요인으로 작용하였을 가능성이 있다고 판단된다.

본 연구의 7예(33.3%)가 MRI에서 골부종을 동반한 ATFI로 진단되었으며, 관절경에서도 AALTF와 종골이 직접적으로 충돌하는 것을 확인하였다. 지금까지 보고된 ATFI에 대한 선행 연구들에서는 골부종이 있는 환자들만 연구에 포함이 되었기 때문에 족근동 증후군과 AALTF의 존재 및 ATFI와의 관계에 대해 평가를 하기 어려웠다.^13,23) 본 연구에서는 AALTF가 있었던 20예 중에서 7예만이 ATFI로 진단되었고, AALTF의 존재 자체가 ATFI를 일으키는 것이 아님을 확인하였다. 또한 ATFI로 진단된 7예 중에서 5예에서는 후족부 외반이, 그리고 2예에서는 발목 불안정성을 가지고 있었다는 것은 거골 주위의 병적 환경이 ATFI의 발생에 영향을 끼친다는 것을 보여준다. 실제로 Niki 등¹³⁾의 연구에서도 지속되는 족근동 통증으로 수술을 시행한 31명의 환자 모두 거골 주위에 족관절 관절염, 편평족 및 족관절 불안정성 등의 질환들을 가지고 있었다.

본 연구에서 AALTF를 가진 20예 중 7예에서 ATFI가 진단되었고, 나머지 중 10예에서는 후족부 외반 및 족관절 불안정성과 같은 거골 주위의 병적 환경이 동반되어 있었다. 관절경 소견에서 활액막염은 13예 모두에서 관찰되었으며, 7예에서 연부조직 충돌이, 나머지 6예에서 골간거종인대 부분 파열이 추가적으로 관찰되었다. Park 등¹⁵⁾은 족근동 통증이 있는 환자군에서 무증상 환자군보다 유의미하게 높은 AALTF의 유병률을 확인하였고, 이는 AALTF로 인해 족근동이 해부학적으로 좁아진 경우 거골하 관절에 인접한 연부조직 병적 소견이 족근동 통증을 유발할 수 있음을 시사한다. 본 연구에서 ATFI 없이 AALTF만 존재하는 경우가 13예(65%)로 ATFI보다 더 많은 비율을 차지하였고, 13예 모두 관절경에서 족근동의 인대조직을 포함한 연부조직과 AALTF와의 충돌을 확인할 수 있었다. 결과적으로 AALTF는 종골 경부와의 충돌만이 아닌, 좁은 족근동의 공간에서 주변 연부조직과의 충돌을 발생시킬 수 있는 해부학적인 요인일 가능성이 있다고 판단된다.

이전 연구들에서 족근동 증후군의 가장 잘 알려진 병인은 족근동 부위의 외상성 인대 손상이다.^3,11) 골간거종인대와 경부인대의 손상이 발생하고, 이는 거골하 관절의 불안정성을 야기해 과도한 회외 및 회내 움직임을 일으킨다.^29,30) 이로 인해 거골하 관절에 많은 부하가 발생하고 족근동에 만성 염증과 섬유성 조직의 침윤이 발생하여 증상을 유발하는 것으로 알려져 있다.^8,11) 본 연구에서 골간거종인대 부분 파열은 9예(42.9%)에서 관찰되었고, Lee 등¹⁾의 연구에서 골간거종인대 부분파열이 29예(88%)로 가장 흔한 병적 소견으로 확인되었던 것과 비교하였을 때, 상대적으로 적은 비율을 보였다. 그러나 Lee 등¹⁾의 연구에서는 AALTF에 대한 평가가 이루어지지 않았기 때문에 내재성 인대의 손상이 가장 흔한 병적 소견이라고 판단하기는 어려울 것으로 생각된다. 본 연구에서 골간거종인대 부분파열이 있었던 9예 모두 활액막염이 있었으며, AALTF에 의한 충돌을 관절경으로 관찰할 수 있었다. 골간거종인대 파열이 족근동 연부조직의 병적 소견을 유발하였으며, 이후 AALTF의 존재가 족근동 증후군의 증상 악화 및 지속에 영향을 주었을 가능성에 대해 생각해 볼 수 있을 것으로 판단된다.

본 연구에서는 모든 환자들에서 관절경에 2개 이상의 병적 소견이 확인되었고, 15예(71.4%)에서 3개 이상의 병적 소견이 확인되었다. Lee 등¹⁾의 연구에서도 2개 이상의 병적 소견이 85%의 환자들에서 확인되었던 것을 고려하였을 때, 족근동 증후군은 통증의 원인이 될 수 있는 여러가지 병태가 종합적으로 발현되는 질환으로 볼 수 있다. 다양한 기저 병리로 인해 발생하는 족근동 증후군을 해결하기 위해 관절경적 변연절제술과 활막절제술이 보편적으로 사용되고 있으며,^1,3,4) 최근에는 ATFI로 진단된 환자에서 AALTF 절제술 및 거골 주변 병적 환경에 대한 수술을 추가적으로 시행하여 좋은 임상적 결과를 보이고 있다.^13,23) 하지만 앞선 두 연구에서 모든 환자들에 AALTF 절제술을 시행하였지만, AALTF의 절제술에 대한 기준에 대해서는 기술되어 있지 않다. 또한 두 저자들 모두 고찰에서 AALTF 절제술이 실제로 모든 환자에서 필요한지에 대한 의문을 제기하고 있다. 본 연구에서도 AALTF 절제술 시행에 대한 명확한 기준을 제시하지 못하였다. 하지만 저자들도 ATFI로 진단된 환자에서 AALTF 절제술보다는 거골 주위의 병적 소견을 교정하는 것이 더 중요하다고 생각하고 있다. 따라서 저자들은 먼저 ATFI를 유발할 수 있는 거골 주위의 병적 소견에 대해서는 모두 교정을 시행하였다. 그리고 ATFL 환자 중 관절경에서 AALTF와 종골 사이에 명확한 충돌이 확인된 경우에만 관절경적 AALTF 절제술을 동시에 시행하였다. 하지만 남아 있는 AALTF로 인해 추후 증상의 재발 위험성이 남아 있으며, 따라서 족근동 증후군 환자에서 AALTF에 대한 절제술의 명확한 적응증을 확립하는 것이 필요하며, 이를 위해서는 더 많은 환자들을 대상으로 한 장기간 추시 연구가 반드시 필요할 것으로 생각된다.

본 연구는 ATFI뿐만 아니라, 실질적 충돌이 없는 AALTF 환자들의 관절경적 소견과 치료 결과를 평가할 수 있었다는 장점이 있다. 그러나 연구에 포함된 환자의 수가 상대적으로 적으며, 자료를 후향적으로 분석하였다는 제한점이 있다. 또한 AALTF의 절제술에 대한 대조군이 없어 비교 분석이 불가능하였다. 마지막으로 거골 주변 병적 환경이 후족부 외반 및 족관절 불안정성으로 통일된 하나의 질환이 아니었기에, 치료 결과에 각각 다른 영향을 주었을 가능성을 배제할 수 없다. 따라서 족근동 통증을 호소하는 많은 수의 환자를 대상으로 한 잘 디자인된 무작위 대조 연구가 필요할 것으로 생각된다.

본 연구에서는 족근동 증후군에서 족근동 내부뿐만 아니라 거골하 관절 주변의 다양한 병적 환경이 동반되어 있었다. 따라서 족근동 증후군에 대한 원인을 평가할 때 거골하 관절 주변의 병적 환경에 대한 평가가 동시에 이뤄져야 할 것으로 생각된다.